CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG KỸ THUẬT IMRT TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI
4.3 Quy trình lập kế ho ạch xạ trị IMRT cho bệnh nhân ung thƣ thanh quản -
Phác đồ điều trị: Ung Thư thanh quản – hạ họng là ung thư xuất phát từ thanh quản hoặc hạ họng, ở giai đoạn sớm khối u khu trú ở một vị trí, đến giai đoạn muộn nó sẽ xâm lấn từ hạ họng xuống thanh quản và ngược lại. Tùy theo giai đoạn của bệnh và thể trạng bệnh nhân mà phối hợp giữa các phương pháp phẫu thuật, tia xạ, hóa chất. Về mặt xạ trị bao gồm: xạ trị hậu phẫu đơn thuần, hóa – xạ trị đồng thời sau phẫu thuật và xạ trị triệt căn từ đầu cho những bệnh nhân không mổ được. Nếu xạ trị giảm đau thì không cần lập kế hoạch IMRT
Cố định tƣ thế BN và chụp CT-sim: Đặt bệnh nhân giống như tư thế của UTVH nhưng cần thẳng cột sống, đánh dẫu các hạch sờ được và sẹo mổ (nếu là xạ trị hậu phẫu)
Xác định các thể tích bia và OAR: phải thực hiện trên ảnh CT-sim được chụp trước khi BN điều trị hóa chất.
GTV = khối u và hạch liên quan
CTV1 = GTV + 10mm (tránh tủy sống, tuyến mang tai không cùng bên)
CTV2 = CTV1 + mô mềm và hạch lân cận (tránh tủy sống, tuyến mang tai không cùng bên)
CTV3 = hạch vùng chọn lọc có khả năng bị di căn thấp
PTV1 = CTV1 + 5mm (tránh tủy sống, tuyến mang tai không cùng bên) PTV2 = CTV2 + 3mm (tránh tủy sống, tuyến mang tai không cùng bên) PTV3 = CTV3 + 3mm
Các tổ chức OAR bao gồm: tuyến mang tại, tai trong, tai giữa, thực quản, niêm mạc miệng, lưỡi, cơ hàm, tuyến giáp, tủy sống...Giới hạn liều cho các tổ chức này là:
Tủy sống: Dmax< 45Gy
Tuyến mang tai: Dmean< 26Gy
Tai trong: Dmean< 45Gy, Tai giữa: Dmean< 30Gy Đoạn thực quản nằm trong trường chiếu: Dmean< 60Gy
96
Tuyến giáp: Dmean< 45Gy Cơ hàm: Dmean< 40Gy Chỉ định tổng liều và phân liều:
- Xạ trị triệt căn: PTV1 = 70Gy, PTV2 = 60Gy, PTV3 = 50 – 54Gy chia đều cho 30 phân liều
- Xạ trị hậu phẫu: PTV1 = 66Gy, PTV2 = 60Gy, PTV3 = 50-54Gy chia đều cho 30 phân liều
Hình 4.21: Xác định các thể tích u và hạch cổ của một trường hợp UT hạ họng Thiết lập thông số chùm tia, tính toán phân bố liều lƣợng
Các bước này cũng gần giống với UTVH, nhưng do vị trí của các thể tích bia thấp về sau hơn nên chỉ cần 5 trường c hiếu (UT thanh quản) đến 7 trường chiếu (UT hạ họng ) là đủ để bao phủ hết các thể tích bia. Do mắt không nằm gần các trường chiếu của ung thư hạ họng – thanh quản nên ta có thể sử dụng kỹ thuật dMLC, giúp cho việc thiết lập thông số chùm tia của kỹ sư đơn giản hơn.
Hình 4.22: 7 góc chiếu đối với UT hạ họng: 800, 1200, 1500, 1800, 2100, 2400, 2800
97
Hình 4.23: Các hình ảnh phân bố liều của kế hoạch IMRT cho UT hạ họng
Hình 4.24: DVH - IMRT UT hạ họng
Kết quả: PTV70 – 98,8% PTV60 – 96,8% PTV50 – 95,6%
Dmax tủy sống: 43,6Gy Dmean tuyến mang tai: 21,2Gy
98 Loại UT Số phân
đoạn/ số trường
chiếu
Tổng số MUs
Thể tích PTV đạt trên 95%
liều chỉ định (%)
Tủy sống Tuyến mang tai Max
(Gy)
Mean (Gy)
Mean (Gy)
V >
26Gy (%) Vòm 93-113/ 9F 743 - 831 92,9 – 97,6 45,6 24 - 28 17,9 – 25,2 27 - 45 Hạ họng 7F – dMLC 611 - 728 94,9 – 97,5 44,7 22 - 27 17 – 24,5 21 - 42 Thanh quản 5F - dMLC 653 - 719 97 – 99,2 44,5 16 - 25 15 - 22 19 - 35
Bảng 4.1: Thống kê các kế hoạch IMRT đầu cổ đã được điều trị tại BV K- HN So sánh kỹ thuật LKH xạ trị UT thanh quản theo 3D-CRT và IMRT:
a b
Hình 4.25: Phân bố liều trong kế hoạch 3D-CRT (a) và IMRT (b)
Hình 4.26: So sánh DVH
99
Các đường nét đứt trong đồ thị DVH hình 4.26 là của kế ho ạch 3D-CRT, các đường nét liền là của kế hoạch IMRT. Phân tích đồ thị DVH này ta có:
- Liều cực đại vào PTV60, PTV70 và t ủy sống của kế hoạch 3D-CRT lần lượt là 75,41Gy ; 75,67Gy và 46,9Gy là vượt quá giới hạn cho phép, trong khi với kế hoạch IMRT chỉ là 73,5Gy ; 73,7Gy và 39,6Gy
- Liều trung bình vào PTV60, PTV70 và tủy sống của kế hoạch 3D-CRT lần lượt là 62,5Gy; 71,7Gy và 24,5Gy trong khi với kế hoạch IMRT chỉ là 60,8Gy ; 70,1Gy và 17,2Gy gần sát với chỉ định liều lượng hơn.