CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ TRIỂN KHAI ỨNG DỤNG KỸ THUẬT IMRT TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI
4.4 Quy trình lập kế hoạch xạ trị IMRT cho bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt
Cố định tƣ thế BN và chụp CT-sim: Đặt bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa, chân duỗi thẳng hoặc kê gối dạng nêm (nếu có), hai tay đặt lên ngực. Cố định tư thế hông và hai chân bằng tấm nhựa dẻo chuyên dụng. Khi chụp cần có thuốc cản quang để xác định hạch chậu và bàng quang. Trước khi chụp CT-Sim, nên cho bệnh nhân đi tiểu, đại tiện rồi uống 0,5 lít nước và sau 15 phút để có thể tái tạo chính xác thể tích bàng quang và trực tràng khi điều trị hàng ngày.
Hình 4.27: Cố định tư thế trong xạ trị ung thư tuyến tiền liệt
100
Xác định các vùng thể tích bia và OAR trong xạ trị triệt căn UT TTL bằng kỹ thuật IMRT
CTV1 = toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh CTV2 = hạch chậu
PTV1 = CTV1 + 5mm (tránh trực tràng) PTV2 = CTV2 + 10mm (tránh trực tràng)
Hình 4.28: Xác định CTV1 và PTV1 của kế hoạch xạ ngoài đối với UT TTL Các tổ chức lành liên quan bao gồm: trực tràng, bàng quang, ruột non, cổ xương đùi, hành dương vật. Khi vẽ các tổ chức này thì phải trừ đi phần sát với khối u và có nguy cơ bị xâm lấn (nằm trong PTV) để thuận lợi cho việc tính toán tối ưu theo các chỉ định giới hạn liều như sau:
Bàng quang:< 50% thể tích nhận 50Gy hoặc < 25% thể tích nhận 60Gy Trực tràng: < 50% thể tích nhận 50Gy
Cổ xương đùi: <5% thể tích nhận 50Gy Ruột non: Dmax< 52Gy
Hành dương vật: Dmean< 52,5Gy
101
Chỉ định tổng liều và phân liều:
Nhóm nguy cơ cao: PTV1 = 74 - 76Gy/ 37 phân liều Nhóm nguy cơ trung bình: PTV1 = 72 Gy/ 36 phân liều Nhóm nguy cơ thấp: PTV1 = 70 Gy/35 phân liều
PTV2 = 50Gy (min = 48Gy, mean = 50Gy) chia cho số phân liều theo PTV1 Thiết lập thông số chùm tia, tính toán phân bố liều lƣợng:
Tùy theo yêu cầu của việc điều trị và hình dạng các PTV mà kỹ sư sẽ lập một kế hoạch đa phân liều hoặc lập hai kế hoạch liều đơn. Sử dụng 5 hoặc 7 hướng chiếu với kỹ thuật dMLC, năng lượng chùm tia là 10MV.
Với kế hoạch 5 hướng chiếu (thường dành cho bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, diện tích xạ hạch chậu – PTV2 nhỏ, hoặc kế hoạch bổ sung liều vào PTV1) có thể dùng nhóm góc chiếu sau: (00, 450, 1000, 2600, 3150) hoặc (350, 100◦, 1800, 2700, 3250)
Với kế hoạch 7 hướng chiếu (thường dành cho BN thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao, diện tích xạ hạch chậu – PTV2 lớn) có thể dùng nhóm góc chiếu sau:
(0°, 45°, 110°, 165°, 195°, 250°, 325°).
Số trường
chiếu IMRT
Tổng số MUs
Thể tích PTV đạt trên 95%
liều chỉ định (%)
Trực tràng Bàng quang Ruột non V >
50Gy (%)
Mean (Gy)
Mean (Gy)
V >
60Gy (%)
Mean (Gy)
V >
40Gy (%) 5 F 507 - 668 94,2 - 98 ~44,5 44 - 53 ~30 ~24,5 ~40 ~61 7 F 556 - 719 96,5 – 98,2 ~43,4 40 - 49 ~25,7 ~23 ~35,4 ~46,6
Bảng 4.2: Thống kê các kế hoạch IMRT - TTL đã điều trị tại BVK - HN
102
Hình 4.29: Kế hoạch 7 trường chiếu bao phủ cả PTV1 và PTV2
Hình 4.30: Phân bố liều vào thể tích u và hạch chậu
Hình 4.31: Kế hoạch 5 trường chiếu bổ sung liều vào PTV1
103
So sánh kỹ thuật IMRT với kỹ thuật 3D-CRT về kế hoạch và kết quả điều trị:
Hình 4.32: Phân bố liều vào hạch chậu theo kỹ thuật 3D-CRT (trái) có liều cao vào ruột non và cơ mông. Trong kế hoạch IMRT (phải) có liều cao vào hạch chậu, giảm liều vào ruột non.
Thống kê cho thấy kế ho ạch IMRT 7 trường chiếu có thể giảm liều tới ruột non khi xạ cả TTL và hạch chậu một cách đáng kể so với kế hoạch 3D-CRT 3 hoặc 4 trường chiếu. Đồng thời cũng giảm liều tới bàng quang và thành trên của trực tràng.
Độc tính đường tiêu hóa (GI) và đường niệu-sinh dục (GU) đều giảm đáng kể (từ 50% với 3D-CRT xuống 11% khi dùng kỹ thuật xạ trị IMRT) giúp cho việc tăng liều trong điều trị hóa chất bổ trợ, từ đó sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị.
Hình 4.33 Kế hoạch IMRT (trái) giảm liều vào trực tràng (màu nâu) và bàng quang (màu vàng) và bao phủ hết PTV hạch chậu và TTL (màu xanh dương) so với kế hoạch 3D-CRT (phải)
104