Sự cải thiện về một số chỉ số phản ánh chất lƣợng DVYT nhƣ đƣợc điều trị bệnh chính đúng với chẩn đoán ban đầu khi vào viện; không phải chuyển tuyến;
không có biểu hiện nhiễm trùng, dị ứng hoặc biến chứng hoặc tử vong khi áp dụng QTCM chưa được minh chứng trong nghiên cứu do 100% người bệnh tham gia nghiên cứu đều đƣợc điều trị bệnh chính đúng với chẩn đoán ban đầu khi vào viện;
không phải chuyển tuyến; không có biểu hiện nhiễm trùng, dị ứng hoặc biến chứng hoặc tử vong. Kết quả này nằm trong dự đoán của nhóm nghiên cứu, vì thực tế khi áp dụng thử nghiệm QTCM tại các bệnh viện, tính ngẫu nhiên trong lựa chọn người
Luận án Y tế cộng đồng
bệnh tham gia nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng do bệnh viện chỉ chọn áp dụng QTCM trên những người bệnh có tình trạng bệnh ở mức độ vừa và nhẹ, có đáp ứng tốt với quá trình điều trị và không có các bệnh khác kèm theo để bệnh viện dễ dàng theo dõi và thu thập thông tin.
Trong 06 QTCM đƣợc áp dụng thử nghiệm, chỉ có QTCM bệnh TCCTE đƣợc áp dụng thử nghiệm ở cả 3 bệnh viện, 05 QTCM còn lại không đƣợc áp dụng ở cả 3 bệnh viện (QTCM về sỏi túi mật và u xơ TTL chỉ đƣợc áp dụng tại 2 bệnh viện A và C; QTCM về ĐTĐ tuýp II và COPD chỉ đƣợc áp dụng tại bệnh viện B; QTCM về THA nguyên phát độ II và III chỉ đƣợc áp dụng tại bệnh viện A). Do đó, những phân tích sâu theo từng bệnh viện trong nghiên cứu còn hạn chế. Hơn nữa so sánh giữa các bệnh viện cũng không phải là hướng phân tích mà chúng tôi muốn đề cập vì vấn đề này không nằm trong mục tiêu nghiên cứu và thực tế mỗi bệnh viện đều có đặc thù riêng về cách thức quản lý, tổ chức hoạt động,… nên việc so sánh giữa các bệnh viện chỉ mang tính tương đối.
Nghiên cứu đã thu thập đƣợc số liệu về số lƣợng các DVYT (số lƣợng thuốc, số lượng xét nghiệm, số lượng vật tư tiêu hao) đã sử dụng trong đợt điều trị của người bệnh nhƣng do số liệu thu thập đƣợc không thống nhất và rất khó thống nhất về cùng một đơn vị tính nên nghiên cứu không đƣa vào phân tích để phản ánh hiệu quả giảm số lƣợng các DVYT khi áp dụng QTCM tại bệnh viện. Tuy nhiên, chúng tôi thấy rằng kết quả nghiên cứu chứng minh hiệu quả giảm chi phí DVYT khi áp dụng QTCM cũng phản ánh hiệu quả giảm số lƣợng các DVYT đã sử dụng khi áp dụng QTCM.
Nghiên cứu không thu thập đƣợc đầy đủ các số liệu về một số chi phí nhƣ chi phí khấu hao trang thiết bị, khấu hao nhà cửa, chi phí cho NVYT, chi phí quản lý hành chính… nên chƣa đƣa ra đƣợc các ƣớc tính chi phí cho các bệnh đƣợc áp dụng QTCM theo phương pháp từ trên xuống hoặc phương pháp kết hợp. Bên cạnh đó, đối với DVYT tại Việt Nam hiện nay thì “chi phí” và “viện phí” gần tương đương nhau do đƣợc trợ giá và chƣa tính đúng, tính đủ; và tại thời điểm nghiên cứu, chƣa có quy định cụ thể và thống nhất về cách hạch toán chi phí cho các bệnh viện. Do đó nghiên cứu chƣa có bằng chứng để đề xuất các lựa chọn về áp dụng mức chi trả viện phí trọn gói theo QTCM cho từng nhóm bệnh.
Luận án Y tế cộng đồng
Trong nghiên cứu các chỉ số về chất lƣợng điều trị chỉ đƣợc đánh giá gián tiếp qua sự đầy đủ của thông tin đƣợc ghi chép trên hồ sơ QTCM (nhóm áp dụng QTCM) và hồ sơ bệnh án (nhóm so sánh) nên có thể chƣa phản ánh chính xác chất lƣợng DVYT mà người bệnh đã nhận được. Do đó để đánh giá chất lượng điều trị khi áp dụng QTCM cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn, sử dụng phương pháp quan sát, đánh giá trực tiếp về thực hành của NVYT và theo dõi dọc sự tiến triển của người bệnh trong quá trình nằm viện.
Do không nằm trong mục tiêu nghiên cứu nên chỉ số về mức độ hài lòng của người bệnh chưa được đề cập trong nghiên cứu, tuy nhiên chỉ số này nên được nghiên cứu sâu hơn vì đây là một chỉ số quan trọng phản ánh chất lƣợng DVYT, là mục đích cuối cùng mà các bệnh viện hướng đến đó là sự hài lòng của người bệnh.
Nghiên cứu giả thực nghiệm áp dụng QTCM có thể dẫn đến sai số là ƣớc tính thừa (over-estimate) hiệu quả của QTCM do nhóm so sánh (đối chứng) không cùng thời điểm, can thiệp không trên cùng một người bệnh. Để hạn chế sai số này, nghiên cứu đã kiểm soát chặt chẽ quá trình chọn đối tƣợng vào nhóm so sánh, chọn đối tƣợng ở nhóm áp dụng QTCM trước từ đó mới đối chiếu, lựa chọn đối tượng vào nhóm so sánh sao cho có nhiều điểm tương đồng nhất đối với nhóm áp dụng QTCM. Mặc dù vậy, nghiên cứu không thể khắc phục đƣợc hoàn toàn hạn chế này.
Nghiên cứu áp dụng phương pháp tính chi phí từ dưới lên, do vậy, các hạn chế của phương pháp này trở thành hạn chế của nghiên cứu như: chi phí điều trị chưa bao gồm các chi phí cố định như: lương cho cán bộ y bác sỹ, chi phí khấu hao tài sản, chi phí thường xuyên. Bên cạnh đó, phương pháp này cũng bị ảnh hưởng bởi đơn giá tính các dịch vụ không đồng nhất giữa các bệnh viện, giữa hai thời điểm nghiên cứu. Để khắc phục một phần nào hạn chế này, các chi phí điều trị của người bệnh được hiệu chỉnh theo chỉ số lạm phát để đƣa về cùng một thời điểm là năm 2014 (năm điều trị của nhóm áp dụng QTCM).
Mặc dù đã cố gắng chọn toàn bộ nhóm người bệnh áp dụng QTCM thuộc dự án “Chương trình phát triển nguồn nhân lực y tế” nhưng ở mỗi bệnh được chọn áp dụng QTCM chỉ có dưới 50 người bệnh, do đó cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm không nhiều. Bên cạnh đó, các bệnh viện đƣợc chọn đều trên địa bàn thành phố Hà Nội nên
Luận án Y tế cộng đồng
tính đại diện bị hạn chế. Do đó, cần cân nhắc khi áp dụng kết quả nghiên cứu trên các địa bàn khác, cho các bệnh khác.
Với chủ đề nghiên cứu còn mới ở Việt Nam nên nghiên cứu chƣa tìm đƣợc nhiều tài liệu tham khảo trong nước để phần bàn luận, so sánh được phong phú và toàn diện hơn.
Mặc dù còn một số hạn chế nêu trên nhưng với phương pháp nghiên cứu khoa học và phù hợp, nhóm tác giả cho rằng kết quả nghiên cứu có độ tin cậy và tính giá trị nhất định trong việc cung cấp những minh chứng về hiệu quả áp dụng QTCM trong cải thiện một số chỉ số chất lượng và hạn chế gia tăng chi phí điều trị của người bệnh;
cung cấp những thông tin về yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng các QTCM tại bệnh viện để từ đó giúp các nhà quản lý, các nhà hoạch định chính sách y tế ra những quyết định, chính sách y tế phù hợp.
Luận án Y tế cộng đồng