Có những sự thay đổi đáng kể trong việc sử dụng các ph-ơng pháp để
đánh giá hàm l-ợng protein bài tiết ra cũng nh- các kỹ thuật đ-ợc sử dụng. Tuy nhiên,định l-ợng protein n-ớc tiểu bài tiết 24h đ-ợc coi là ph-ơng pháp tham chiếu hay tiêu chuẩn vàng. Vấn đề này, đối với rất nhiều ng-ời đ-ợc cho là không thực tế, đặc biệt là với những bệnh nhân ngoại trú, nhất là trẻ em, bởi vì
để thu thập đ-ợc một mẫu n-ớc tiểu 24h ở những ng-ời này là rất khó khăn và bất tiện. Trong một nghiên cứu ở những bệnh nhân cao tuổi, Mitchell và cộng sự [23] đã phải bỏ lại > 20% số mẫu bởi vì những mẫu này đ-ợc xem là không đầy
đủ. Trong một nghiên cứu khác, Chitalia và cộng sự [10] cũng đã phải bỏ lại 10% số mẫu thu đ-ợc với lý do t-ơng tự.
Một số nhà nghiên cứu đã xem xét sự thay đổi về bài tiết protein trong ngày và tìm thấy khoảng dao động giữa các giá trị protein thay đổi từ 100 - 500%. Sự thay đổi này đ-ợc cho là do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm cả sự thay
đổi trọng l-ợng, tốc độ bài tiết, tập thể dục, t- thế nằm, và chế độ ăn uống. Sự thay đổi này diễn ra trầm trọng do các bệnh lý về áp lực máu và cấu trúc thận.Vì
những khó khăn và các vấn đề của sự thay đổi hàng ngày của protein bài tiết, ng-ời ta phải có đ-ợc 2 - 3 bộ s-u tập n-ớc tiểu. Điều này trở thành một vấn đề,
đặc biệt là ở trẻ em vì rất khó hợp tác hoặc khi trẻ quấy khóc. Do đó, tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên đ-ợc dùng để gián tiếp định l-ợng theo dõi đánh giá protein niệu. Giả định rằng, cả hai protein và creatinine đào thải là khá liên tục trong ngày và đ-ợc ổn định, miễn là tốc độ lọc cầu thận là hằng định. Để hỗ trợ cho đề xuất này, các nhà nghiên cứu đã chứng minh đ-ợc có một sự thay đổi nhỏ trong tỷ lệ P/Cr so sánh với nồng độ protein trong mẫu n-ớc tiểu thu thập
đ-ợc trong suốt cả ngày. Do đó, Newman và cộng sự [24] đã thấy rằng sự thay
đổi của tỷ số là 38,6%, trong khi đó thì của sự bài tiết protein là 96,5%.
Koopman và cộng sự [16] cũng đã thực hiện một nghiên cứu cho kết quả t-ơng tù.
Một số nhà nghiên cứu đã xem xét mối t-ơng quan giữa tỷ lệ P /Cr và bài tiết Pr 24h. Ginsberg và cộng sự [10], đã cho thấy một sự t-ơng quan với hệ số r = 0,972, các nhà nghiên cứu này cũng đã xem xét sự thay đổi của mối t-ơng quan này trong suốt khoảng thời gian 24h bằng cách nghiên cứu tỷ lệ và số l-ợng của protein bài tiết trong mẫu n-ớc tiểu thu thập đ-ợc từ 46 bệnh nhân ở một khoảng thời gian xác định trong ngày. Họ thấy rằng mối t-ơng quan giữa tỷ lệ P/Cr và Pr 24h thay đổi nhiều nhất 30% ở quá trình hoạt động sinh lý bình th-ờng diễn ra trong ngày, mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên bất kỳ thu đ-ợc khi đó có sự thay đổi là ít nhất. Sự thay đổi là khác biệt nhất đ-ợc thấy trong những lần khi bệnh nhân ở t- thế nằm. Họ kết luận tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên đ-ợc sử dụng là đáng tin cậy để thay thế cho protein niệu bài tiết trong
24h. Một số nhà điều tra cũng quan sát, xem xét và rút ra kết luận t-ơng tự [34], trong khi những ng-ời khác quy định -u tiên cho các mẫu n-ớc tiểu lấy vào buổi sáng sớm sau khi đã bỏ đi một l-ợng n-ớc tiểu đầu tiên [16,12]. Một số ít tác giả
đã thực hiện tham chiếu đối với việc sử dụng tỷ lệ P/Cr với mục đích loại trừ sự có mặt của protein niệu. Dyson và cộng sự [12], đã chú ý tới vấn đề này, và trên thực tế thì nó có thể làm giảm sự phụ thuộc vào các b-ớc của thử nghiệm (ví dụ
đối với định l-ợng Pr 24h) đó là cả hai việc không đáng tin cậy và tốn kém.
Nghiên cứu này đã tìm thấy mối t-ơng quan rất chặt chẽ giữa tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên với Pr niệu 24h (r = 0,82; p <0,0001). Kết quả
này là phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Sesson và cộng sự tìm thấy một mối t-ơng quan lớn giữa tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu t-ơi với protein niệu trong mẫu n-ớc tiểu 24h (r = 0,81; p = 0,001) [33]. Albitbol và cộng sự trong một nghiên cứu của 76 trẻ em thận h-, cũng đã cho thấy một mối t-ơng quan giữa tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên với Pr niệu 24h là 0,76 [6].
Mustafa G khi nghiên c-ú trên 57 trẻ thận h- với cỡ mẫu là 70 đã chỉ ra một mối t-ơng quan đáng kể r = 0,9444 [25].
Các nghiên cứu đều cho thấy rằng có mối t-ơng quan tốt giữa tỷ số P/Cr với Pr 24h và đi tới kết luận rằng tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu t-ơi là đáng tin cậy để xác định protein niệu ở trẻ em mắc HCTH, có thể thay thế l-ợng bài tiết protein trong n-íc tiÓu 24h.
Chúng tôi đã tìm thêm một số nghiên cứu khác về bệnh thận mà không phải HCTH, hoặc trên đối t-ợng nghiên cứu không phải là trẻ em. Kết quả cũng cho thấy có mối t-ơng quan t-ơng tự. Quadri và cộng sự nghiên cứu trên 75 bệnh nhân tiền sản giật đã cho thấy một mối t-ơng quan rất tốt (r = 0,92; p < 0,0001) [9]. Robert và cộng sự cũng đã thực hiện một nghiên cứu t-ơng tự cho thấy một mối t-ơng quan rất chặt chẽ r = 0,94; p < 0,001 [37]. Nghiên cứu của Dyson và cộng sự trên ng-ời cao tuổi bệnh thận mãn tính cho thấy t-ơng quan chặt chẽ (r
= 0,77; p < 0,001) [12]. Torng và cộng sự cũng đã thực hiện một nghiên cứu khác thấy rằng có mối t-ơng quan rất đáng kể r = 0,79; p < 0,0001 [45].
Các tác giả đều cho thấy có một mối t-ơng quan đáng kể giữa tỷ lệ P/Cr và Pr 24h dù là với bệnh thận hay không phải bệnh thận,với những độ tuổi khác nhau. Nh-ng để đánh giá sự t-ơng quan còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và quy mô nghiên cứu. Ayma cùng cộng sự [7] cho thấy tỷ lệ P/Cr đáng tin cậy để đánh giá protein niệu khi nồng độ protein niệu thấp, còn khi nồng độ protein niệu cao thì cần thận trọng.
Từ kết quả nghiên cứu này và nhiều nghiên cứu t-ơng tự khác, có thể rút ra kết luận rằng tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên có thể sử dụng một cách
đáng tin cậy để đánh giá mức độ của protein niệu ở trẻ em trong HCTH và có thể thay thế định l-ợng protein bài tiết trong n-ớc tiểu 24h. Nh-ng để kết quả có tính thuyết phục và chính xác hơn nữa, chúng tôi nghĩ cần tiến hành nghiên cứu trên một quy mô rộng hơn với cỡ mẫu lớn hơn, và cần thiết lập cả giá trị giới hạn giữa bình th-ờng và bệnh lý của tỷ lệ P/Cr – nghĩa là cần tiến hành nghiên cứu trên cả ng-ời khoẻ mạnh.
Tác giả, năm Đối t-ợng nghiên cứu Cỡ mẫu r P Abitbol C et al, 1984 [6] HCTH trẻ em 64 0,95 <0,001
Iyer RS et al, 1991 [14] HCTH trẻ em 100 0,81 <0,001 Quadtri et al, 1994 [29] Tiền sản giật 75 0,92 <0,0001
Young et al, 1996 [40] Tiền sản giật 45 0,8 <0,001 Chitilia et al, 2001 [10] Bệnh thận mãn 170 0,97 <0,0001 Ginsberg et al, 1983 [13] Ng-ời già thận mãn 46 0,97 <0,0001 Lee A et al,2009[17] Lupus ban đỏ 64 0,84 <0,001
Bảng 4.8: Tóm tắt các kết quả nghiên cứu phân tích t-ơng quan giữa tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên với Pr 24h.
4.4. Giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên dự đoán mức độ protein niệu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên là 0,99; 1,9; 4,18 mg/mglần l-ợt dự đoán giới hạn protein bài tiết trong n-ớc tiểu là 0,3; 1; 3,5 g/24h, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Độ nhạy và
độ đặc hiệu trong nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu khác đã đ-a ra tr-íc ®©y.
Ayman [7] và cộng sự xác định giá trị giới hạn của tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên tại 0,72; 1,2; 3,23 mg/mg tin cậy dự đoán protein bài tiết trong n-ớc tiểu 0,5; 1; 3,5 g/24h, độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Mustafa G [25] cũng đã đ-a ra giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr niệu dự đoán protein niệu: khi tỷ lệ P/Cr lớn hơn 2 mg/mg thì t-ơng quan tốt với protein niệu
nhiều, tỷ lệ nằm trong khoảng 0,2 – 2 mg/mg gặp trong các bệnh viêm cầu thận, còn khi tỷ số d-ới 0,2 mg/mg gợi ý cho các giá trị sinh lý.
Iyer RS [14] tiến hành nghiên cứu và cũng đ-a ra kết quả t-ơng tự. Tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên > 3,5 mg/mg t-ơng quan tốt với protein niệu nhiều, tỷ lệ P/Cr niệu < 0,2 mg/mg là gợi ý cho các giá trị sinh lý.
Các nghiên cứu đều đ-a ra giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên tin cậy dự đoán protein niệu bài tiết trong 24h. Các giá trị biệt thức này có sự khác nhau, điều này chịu sử ảnh h-ởng của các kỹ thuật định l-ợng protein khác nhau và đối t-ợng khác nhau. Nh-ng đều thấy rằng tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên tin cậy để dự đoán protein niệu bài tiết trong 24h. Do vậy, theo nguyên tắc thực hành phòng xét nghiệm, mỗi labo xét nghiệm nên tự thiết lập các giá trị giới hạn riêng đặc hiệu cho kỹ thuật sử dụng và quần thÓ ng-êi.
Tác giả, năm Giá trị biệt thức
Ayman M et al, 2009 [7] P/ Cr 0,72; 1,2; 3,18 mg/mg dự đoán protein niệu 0,5; 1; 3,5 g/24h t-ơng ứng.
Mustafa G et al, 2007 [25] P/Cr >2 mg/mg dự đoán protein niệu cao.
P/Cr < 0,2 mg/mg gợi ý giá trị sinh lý.
Iyer RS et al, 1991 [14] P/Cr >3,5 mg/mg dự đoán protein niệu cao.
P/Cr < 0,2 mg/mg gợi ý giá trị sinh lý.
Abitbol C et al, 1984 [6] Pr (g/m2/24h) = 0,63 x P/Cr.
Bảng 4.9: Tóm tắt các kết quả nghiên cứu xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr niệu dự đoán mức độ protein niệu.
KÕT LUËN
Qua nghiên cứu 50 trẻ đã đ-ợc chẩn đoán là HCTH tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Nhi Trung -ơng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
5.1. Mối t-ơng quan giữa protein niệu 24h với tỷ lệ protein/creatinin trong n-ớc tiểu ngẫu nhiên ở bệnh nhân mắc hội chứng thận h-.
Có mối t-ơng quan khá chặt chẽ giữa Pr niệu 24h với tỷ lệ P/Cr trong n-ớc tiểu ngẫu nhiên (r = 0,82, p = 0,0001 ).
5.2. Giá trị biệt thức của tỷ lệ protein/creatinin niệu dự đoán mức độ protein niệu 24h.
Tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên ở 0,99; 1,9 ; 4,18 mg/mg lần l-ợt dự đoán giới hạn protein bài tiết trong n-ớc tiểu là 0,3; 1; 3,5 g/24h, t-ơng ứng.
Tài liệu tham khảo Tiếng Việt
1. Bộ môn Hoá Sinh - Tr-ờng đại học y Hà Nội (2007), “ Hoá Sinh”, nhà xuất bản y học, tr 303.
2. Bộ môn Hóa Sinh - Tr-ờng đại học y Hà Nội (2007), “ Thực Tập Hoá
Sinh”, nhà xuất bản y học, tr 126-137.
3. Bộ môn Nhi - Tr-ờng đại học y Hà Nội(2007),”Bệnh học nhi khoa”, nhà xuất bản y học, tr 155-167.
4. Bộ môn Nội - Tr-ờng đại học y Hà Nội (2007), “Bệnh học nội khoa”, nhà xuất bản y học, tr 360-368.
5. Bộ môn Nội - tr-ờng đại học y Hà Nội(2007),“Triệu trứng học nội khoa”, nhà xuất bản y học , tr 372.
TiÕng Anh
5. Abitbol G, Strauss J, Zilleurelo G, Freundlich M(1984). “Assessment of proteinuria by urine protein-creatinine ratios”. Abstr Am Soc Nephrol; 32(A).
6. Ayman M. Wahbeh, Mohammad H. Ewais, Mahamed E. Esharif(2009).
“Comparison of 24 hour urinary protein and ptotein to creatinine ratio the assessment of proteinuria”.Saudi J Kidney Dis Trabsplant; 20(3) : 443-447.
7. Bland M, Altman D(1986). “Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement”. Lancet; 1 : 307-11.
8. Bradford MM(1976). “A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding”.
Anal Biochem; 72 : 248-254.
9. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al(2001). “Cost benefi anylasis and prediction of 24 hour proteinuria from the spot urine protein – creatinine ratio”.
Chir Nephrol; 55: 436-47.
10. Cundy TF, Nixon D, Berkahn L, Baker J(1992). “Measuring the albumin excretion rate: Agreement methods and biological variability”. Diabetes Med; 9:
138-43.
11. Dyson EH, Will E J, Davidson AM, et al(1992). “Use of the uinary protein creatinine index to assess protein in renal transplant patient”. Nephrol Dial transplant; 7: 450-2.
12. Ginberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S(1983). “Use of single voided urine sample to estimate quantitative proteinnuria”. N. Engl J Med; 309:
1543-6.
13. Iyer RS, Shailaja SN, Bhaskatranand N, Baliga M, Venkatesh A(1991).
“Quantitation ò proteinuria using protein –creatinine ratio in random urine sample”. Indian. Pediatr; 28(5) : 463-7.
14. Keane. WF, Eknoyan G(1999). “Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, eliminatioion (PARADE): A position paper of the National Kidney Foundation”. AmJ Dis ; 33 : 1004-10.
15. Koopman MG, Krediet RT, Kooomen GCM, Strackee J, Arisz L(1989).
“Cicadian rhythm of proteinuria: consequences of the use of protein: creatinine ratios”. Nephrol Dial Transplant ; 4 : 9-14.
16. Lee A. Hebert a, Daniej. Birninghama, Ganesh Shidhama, Brad Rovina,H.N. Nagarajab, Chack-Yung Yuc(2009). “Random spot urine protein/creainine ratio is unreliable for estimating 24-hour proteinuria in individual systemic lupus erythematosus nephritis patiens”. Nephron Clin Pract
;113 : c177-c182.
17. Lefevre G, Bloch S, Le Bricon T,Billier S, Arien S, Capeau J(2001). “ Influence of protein composition on total urinary protein determined by pyrocatechol-violet (UPRO vitros) and pyrogaroll red dye-binding methods”. J Clin Lad Anal;15: 40-42.
18. Lizana J, Brito M, Davis MR(1977). “Assessment of five quantitative methods for determination of total proteins in urine”. Clin Biochem;10 : 89-93
19. Lynch PL, Savory J, Haverstick DM(1998). “Urine total protein measurement with the Vitros dry resgent technology: modification of diluents to resolve positive bias of diluted samples”. Clin Chem; 44 : 674-674.
20. Mazzuchi N, Pecarovich R, Ross N, Rodriguez I, Sanguinetti CM(1974).
“Tamm-Horsfall urinary glycoprotein quantitation by radial immunodiffusion:
normal patterns”. J Lad Clin Med; 84 : 771-6
21. Meola JM, Vargas MA, Brown HH(1977). “Simple procedure for measuring total protein in urine”. Clin Chem; 23 : 975-977.
22. Mitchell SCM, Sheldon TA, Shaw AB(1923). “Quantification of proteinuria. A re – evaluation of the protein/creatinine ratio for elderly subjects”. Age Ageing; 22 : 443-7
23. Moore RR, Hirate-Dulas CA, Kasiske BL(1997). “Use of urine specific gravity to improve screening for albuminuria”. Kidney Int; 52 : 240-3.
24. Mustafa G, Khan PA, Iqbal I, Hussain Z, Iqbal M(2007). “Simplified quantification of urinary protein excretion in children with nephritic syndrome”.
J CollPhysicians Surp Pak;17(10) : 615-8.
25. National KidneyFoundation(2006). “Kidney disease outcomes quatily intitative guideline 5”. Am J Kidney Dis; 47: 1-7.
26. Orsonneau JL, Douet P, Massoubre C, Lustenberger P, Bernard S(1989).
“An improved pyrogaroll red-molybdate method for determining total urinary protein”. Clin Chem; 35: 2233-2236.
27. Pesce MA, Strande CS(1973). “A new micromethod for determination of protein in cerebrospinal fluid and urine”. Clin Chem; 19 : 1265-1267.
28. Quadri KHM, Bernardini J, Greenberg A, Laifer S, Syed A, Holley JL(1994).
“Assessment of renal function during pregnancy using random urine protein to creatinine ratio and Cockcroft-Gault formula”. Am J KineyDis; 24 : 416-20.
29. Ralston SH, Caine N, Richards I et al(1998). “Screening for proteinuria in a rheumatoglogy clinic: Comparison of dipstick testing, 24 hour urine quantitativeproteinanprotein/creatinine ratio in random, urine samples”. Ann Rheum Dis; 47: 759-63
30. Ruggenenti P, Gaspari F, perna A, Remuzzi G(1998). “Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate and end stage renal failure in chronic enal disease in patients without diabetes”. Br Med J; 316 : 504-8
31. Salo EJ, Honkavara EI(1974). “A linear single reagent method for determination of protein in cerebrospinal fluid”. Scan. J. Clin. Lad Invest; 34 : 283-288.
32. Sessoms S, Mehta K, Kowarsky J(1983). “Quantitation of proteinuria in systemic lupus erythemato sus by use of a ramdom urine spot collection”.
Arthritis Rheum; 26 : 918-920.
33. Schwab S, Christensen L, Dougherty K, Klauhr S(1987). “Qunatitation of proteinuria by the use of protein to creatinine ratio in single urine samples”.
Arch intern Med; 147: 943-4.
34. Shauna C. Anderson, Susan Cookayne(1993). “Nonprotein nitrogenous compouns and renal function”. Clinical Chemistry Concepts and Application;19 : 366-377.
35. Steinhasuslin F, Wauter J, “Quantitation of proteinuria in kidney transplant patients: Accuaracy of urinary protein/ creainine ratio”. Clin Nephrol (1995); 43: 10-15.