1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẮN CHỈNH KHÔNG MỞ Ổ GÃY TRONG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂNPHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN
1.3.2. Phương pháp nắn chỉnh đường gãy xâm lấn tối thiểu qua da
1.3.2.1. Sử dụng đinh Schanz neo vào hai đầu gãy xương đùi
Các nghiên cứu của Sadighi A., Rohilla R., Zheng Z.L. và cs … đã có các báo cáo sử dụng một hoặc nhiều hơn một đinh Schanz neo vào TXĐ ở hai đầu
ổ gãy, dùng tay nắn chỉnh hai đầu gãy về vị trí gần khớp nhau để có thể luồn guide qua ống tủy đoạn ngoại vi sau khi kéo nắn hết di lệch chồng trên BCH là kỹ thuật được nhiều tác giả sử dụng. Để thực hiện kỹ thuật này phải khoan neo đinh Schanz vào qua một vỏ xương thân xương ở đoạn gãy trung tâm, đoạn gãy ngoại vi hoặc đoạn gãy trung gian. Cố định các đinh vào tay nắm và nắn chỉnh dưới kiểm soát của MTS, luồn guide dẫn đường từ ống tủy đoạn trung tâm qua
ổ gãy vào ống tủy đoạn ngoại vi [79], [80], [81].
Năm 2009, Sadighi A. và cs đã báo cáo 30 TH gãy kín TXĐ điều trị KHX bằng ĐNT kín có chốt. Tác giả sử dụng BCH kéo nắn và dùng hai đinh Schanz neo vào một vỏ xương của hai đầu xương gãy (cách ổ gãy khoảng 2 cm) để nắn
chỉnh không mở ổ gãy. Kết quả là nắn chỉnh không mở ổ gãy 28/30 BN (93,3%),
2 BN phải mở để nắn chỉnh (6.7%). Thời gian từ khi bắt đầu nắn chỉnh đến khi luồn xong guide dẫn đường với mỗi loại gãy của Winquist - Hansen là 5.9 ± 0.2 phút với loại I và II; 15.7 ± 0.4 phút với loại III và IV (p = 0.023). Đây là phương pháp nắn chỉnh dễ đối với các TH gãy không phức tạp vì nắn chỉnh trực tiếp hai đầu xương gãy. Với các TH phức tạp, nhiều mảnh gãy thì sử dụng phương pháp này nắn chỉnh sẽ khó khăn. Nhược điểm của phương pháp này phải khoan và neo đinh Schanz vào thành xương nên làm tổn thương thêm phần mềm, có thể bị khoan vào mạch máu thần kinh hoặc có thể làm vỡ xương, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Ở thì chụp kiểm tra, phải dùng tay của PTV để nắn chỉnh và giữ đinh Schanz, như vậy là phải tiếp xúc trực tiếp với tia xạ và làm cản trở hoạt động của MTS [79].
Hình 1.19. Qui trình nắn chỉnh không mở ổ gãy xương đùi dùng 2 đinh Schanz
*Nguồn: theo Sadighi A. và cộng sự (2009) [79]
Năm 2011, Rohilla R. và cs nghiên cứu trên 60 BN bị gãy TXĐ, điều trị bằng kết xương ĐNT có chốt, sử dụng BCH kéo nắn và được chia thành hai nhóm. Ở nhóm I, việc nắn chỉnh ổ gãy xương được thực hiện dưới MTS với khoan ống tủy ở đầu trung tâm, hoặc sử dụng đồng thời dụng cụ nắn chỉnh ở đầu trung tâm và đinh Schanz ở đầu ngoại vi để nắn chỉnh. BN trong nhóm II chỉ được nắn chỉnh ổ gãy dưới MTS bằng tay. Thời gian nắn chỉnh trung bình của nhóm I là 26,57 phút (17 - 33 phút), của nhóm II là 30,87 phút (23 - 44 phút). Thời gian phẫu thuật của nhóm I là 68,03 phút, nhóm II là 69,93 phút.
Thời gian chiếu MTS là 0,19 phút trong nhóm I, và 0,24 phút trong nhóm II.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng, bằng việc sử dụng dụng cụ nắn chỉnh là que nắn ở đoạn gãy trung tâm và đinh Schanz ở đoạn gãy ngoại vi, đã rút ngắn đáng kể thời gian nắn chỉnh và thời gian phát tia. Tuy nhiên thời gian đóng đinh và bắt các vít chốt thì khác nhau không đáng kể [80].
Hình 1.20. Dùng dụng cụ nắn chỉnh đoạn gãy trung tâm và dùng đinh Schanz nắn chỉnh ở đoạn gãy ngoại vi
*Nguồn: theo Rohilla R. và cộng sự (2011) [80]
Năm 2014, Zheng Z.L. và cs báo cáo phương pháp mới, sau khi kéo nắn hết di lệch trên BCH thì sử dụng neo 4 đinh Schanz neo vào một thành xương và vào đoạn trung gian hoặc mảnh gãy lớn , để nắn chỉnh gãy kín xương đùi phức tạp ở 15 TH. PTV chính và phụ đồng thời nắn chỉnh cùng lúc dưới MTS để đưa các mảnh gãy về tương đối, rồi luồn guide dẫn đường vào ống tủy đầu ngoại vi. Kết quả là 100% nắn kín, không có biến chứng trong thời gian phẫu thuật. Có 13/15BN (86,7%) đã nắn chỉnh thẳng trục và 2/15BN (13,3%) có sự di lệch (vẹo vào trong 3° - 50). Theo tác giả, phương pháp nắn chỉnh là thuận lợi, đặc biệt đối với các TH phức tạp, gãy nhiều mảnh. Nhược điểm của phương pháp này là phải bắt các đinh vào thành xương do vậy có thể làm tổn thương thêm phần mềm, hoặc gây tổn thương mạch máu thần kinh, hoặc gây vỡ xương trong quá trình nắn chỉnh và có nguy cơ nhiễm khuẩn. Ngoài ra, phương pháp còn đòi hỏi lực nắn lớn, giữ nắn chỉnh khó khăn. Tay của PTV nắn chỉnh đinh Schanz vẫn phải tiếp xúc trực tiếp với tia xạ và ít nhiều có cản trở hoạt động của MTS [81].
Hình 1.21. Dùng 4 đinh Schanz nắn chỉnh
*Nguồn: theo Zheng Z.L. và cộng sự (2014) [81]
Pandey N.R. và cs (2017) sử dụng BCH kéo nắn và dùng hai đinh Steinmann neo vào một vỏ xương để nắn chỉnh ổ gãy. Tác giả đã phẫu thuật 16 TH gãy kín TXĐ, KHX bằng ĐNT có chốt, không mở ổ gãy. Kết quả thu được 100% nắn chỉnh không mở ổ gãy. Thời gian nắn chỉnh trung bình là 21 phút, lượng máu mất trung bình là 130ml. 100% xương liền tốt mà không có tổn thương thần kinh và nhiễm khuẩn vết thương sau phẫu thuật, không có ngắn chi, không có di lệch xoay. Tuy nhiên phương pháp nắn chỉnh này vẫn có nhược điểm là phải rạch da để neo đinh vào thành xương do vậy làm tổn thương thêm phần mềm và có thể khoan vào mạch máu thần kinh, có thể làm vỡ thêm xương cũng như làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Tay của PTV nắn chỉnh đinh Steinmann vẫn phải tiếp xúc trực tiếp với tia xạ và cản trở hoạt động của MTS [5].