Nắn chỉnh hết di lệch chồng và di lệch xoay trước khi sử dụng KNCNTT để nắn chỉnh di lệch sang bên là rất quan trọng. Việc nắn chỉnh hết di lệch chồng và di lệch xoay đã được trình bày ở phần 2.2.4.6 (trang 46).
Nguyên tắc nắn chỉnh: Sau khi chụp kiểm tra di lệch của ổ gãy theo 2 mặt phẳng trước - sau và trong - ngoài, lắp khung nắn chỉnh vuông góc với đùi ở chính vị trí ổ gãy. Thực hiện nắn chỉnh di lệch sang bên (di lệch trước - sau, di lệch trong - ngoài) bằng KNCNTT theo nguyên tắc đòn bẩy: 2 thanh nắn chỉnh ngang tỳ vào 2 đầu gãy từ bên ngoài. Dùng lực để nắn chỉnh hết di lệch sang bên
ở cả hai bình diện (di lệch trước - sau, di lệch trong - ngoài) theo nguyên tắc tổng hợp vecto lực (nghĩa là: tổng hợp lực của hướng nắn là đường phân giác của 2 mặt phẳng di lệch). Khi đó chỉ cần nắn chỉnh theo hướng mặt phẳng phân giác của 2 mặt phẳng di lệch trước - sau và trong - ngoài (thay vì phải nắn chỉnh theo 2 hướng di lệch trước - sau và trong - ngoài) thì xương đùi sẽ được nắn chỉnh hết di lệch ở cả 2 mặt phẳng.
+ Gãy 1/3 trên: Lắp KNCNTT sao cho thanh nắn số 1 nằm ở phía sau - dưới và phía trong của đùi, thanh nắn số 2 nằm phía trước – trên và ngoài đùi, mặt phẳng lực nắn chỉnh tạo với mặt phẳng trước - sau một góc 450 (hình 2.13). Dùng
tay điều chỉnh KNCNTT, đẩy đoạn trung tâm ra sau - vào trong và nâng đoạn ngoại vi ra trước - ra ngoài đồng thời cùng một thời điểm, nhằm đưa hai đầu gãy về vị trí giải phẫu tương ứng. Đối với những TH gãy 1/3T có nhiều mảnh rời hoặc đoạn gãy trung tâm còn ngắn thì diện tiếp xúc của thanh nắn số 2 với phần xương nắn chỉnh ít, do đó khó khăn cho việc nắn chỉnh. Trong TH này có thể kết hợp với việc nắn chỉnh thêm đoạn gãy trung tâm bằng đinh rỗng để luồn guide qua ổ gãy. Trong nghiên cứu này, có 6 TH gãy độ II và độ III gãy ở vị trí 1/3T, nhưng chúng tôi chưa phải sử dụng đến đinh rỗng để nắn đoạn gãy trung tâm phối hợp. Số xương đùi gãy 1/3T có thời gian nắn chỉnh di lệch sang bên < 5 phút có 5 TH (7,9%) và từ 5 - 10 phút có 4 TH (6,3%).
+ Gãy 1/3 giữa: Lắp KNCNTT sao cho thanh nắn số 1 nằm ở phía trên - trước và ngoài của đùi, thanh nắn số 2 nằm ở phía sau - dưới và phía trong của đùi, mặt phẳng nắn chỉnh tạo với mặt phẳng trước - sau một góc 450 (hình 2.15). Sau khi lắp xong KNCNTT, dùng tay điều chỉnh KNCNTT, đẩy đầu trung tâm ra sau, vào trong và nâng đầu ngoại vi về phía trước, ra ngoài đồng thời cùng một thời điểm. Đối với các trường hợp gãy độ II, độ III có nhiều mảnh rời thì cần lưu
ý vị trí đặt 2 thanh nắn sao cho vào phần xương ở 2 đoạn gãy để khi nắn chỉnh thì lực của khung nắn tác động vào phần thân xương giúp nắn chỉnh dễ dàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 TH gãy độ II và độ III ở 1/3G, số xương đùi gãy 1/3G có thời gian nắn chỉnh di lệch sang bên < 5 phút là 29 TH (46,0%);
từ 5 - 10 phút là 12 TH (19,0%) và > 10 phút là 1 TH (1,6%).
+ Gãy 1/3 dưới: Lắp KNCNTT sao cho thanh nắn số 1 nằm ở phía trên - trước và phía trong của đùi, thanh nắn số 2 nằm ở phía sau - dưới và phía ngoài của đùi, mặt phẳng nắn chỉnh tạo với mặt phẳng trước - sau một góc 450 (hình 2.17).
Sau đó dùng tay điều chỉnh KNCNTT, đẩy đoạn trung tâm ra sau, ra ngoài và nâng đoạn ngoại vi ra trước, vào trong đồng thời cùng một thời điểm. Đối với những TH gãy 1/3D có nhiều mảnh rời hoặc đoạn gãy ngoại vi còn ngắn thì diện tiếp xúc của thanh nắn số 2 với phần xương nắn chỉnh ít, do đó khó khăn cho việc nắn chỉnh. Trong TH này có thể kết hợp với việc nắn chỉnh thêm bằng đinh Schanz, neo vào đoạn gãy ngoại vi để giảm thời gian phát tia. Trong nghiên cứu này có 7 TH gãy độ II, độ III ở 1/3D nhưng chúng tôi không phải dùng hỗ trợ thêm của đinh Schanz. Số xương đùi gãy 1/3D có thời gian nắn chỉnh di lệch sang bên < 5 phút là 3 TH (4,8%) và từ 5 - 10 phút là 9 TH (14,3%).
+ Gãy hai tầng: Nắn chỉnh gãy 2 tầng là loại nắn chỉnh rất khó. Khung nắn chỉnh ngoài tự tạo chỉ có giá trị nắn chỉnh từng ổ gãy để cho dụng cụ dẫn đường luồn trong ống tủy từ ống tủy đoạn gãy trung tâm sang ống tủy đoạn gãy ngoại vi mà không có vai trò cố định đoạn gãy trung gian. Nghiên cứu chú trọng sửa chữa di lệch xoay của đoạn gãy ngoại vi so với đoạn gãy trung tâm. Trong trường
hợp đoạn trung gian còn di lệch xoay quá mức, làm ảnh hưởng đến hình dáng giải phẫu của xương đùi thì sẽ chủ động mổ mở để nắn chỉnh. Tuy nhiên trong nghiên cứu không gặp trường hợp nào như vậy.
Ở các trường hợp gãy có đoạn trung gian, sau khi luồn guide dẫn đường qua đoạn trung gian, không khoan ống tủy đoạn trung gian và đoạn ống tủy ngoại vi, việc lựa chọn đinh dựa vào đường kính vị trí hẹp nhất của ống tủy trên cả 3 đoạn gãy. Trong nghiên cứu này, có 5 TH gãy 2 tầng, trong đó số xương đùi gãy có thời gian nắn chỉnh di lệch sang bên < 5 phút có 1 TH (1,6%) và từ 5 - 10 phút có 4 TH (6,3%).
Trong một số TH, các mảnh gãy nhỏ có thể kẹt vào ống tủy trong lúc nắn chỉnh nên khi khoan tủy hoặc đóng đinh có thể gây kẹt đinh. Theo kinh nghiệm chúng tôi thì các TH này thường gặp ở các loại gãy có mảnh gãy nhỏ loại I và loại II (theo phân loại của Winquist - Hansen). Khi gặp TH này thì thao tác của PTV là rất quan trọng. Cần phải xác định sự di lệch chính xác trên máy MTS và hạn chế nắn chỉnh ổ gãy nhiều lần, đồng thời khi đưa guide vào ống tủy đoạn gãy ngoại vi, PTV chính phải thao tác nhẹ nhàng, hạn chế nguy cơ mảnh gãy kẹt vào ống tủy.
Quá trình phẫu thuật di lệch xoay có thể kiểm soát bằng một số dấu hiệu trên hình ảnh của MTS ở nhiều tư thế. Ngoài ra có dấu hiệu vỏ xương như trong TH xuất hiện di lệch xoay thì độ dày bên vỏ xương ở đoạn gãy trung tâm và đoạn gãy ngoại vi tại ổ gãy có sự khác nhau. Có thể xác định di lệch xoay bằng cách so sánh đường kính ống tủy của đoạn gãy trung tâm và đoạn gãy ngoại vi tại chỗ gãy có sự khác nhau. Ở những trường hợp gãy có mảnh rời lớn hơn 50% thân xương và gãy 2 tầng, việc nắn chỉnh thường khó khăn hơn các trường hợp khác. Không khoan ống tủy đoạn trung gian và đặc biệt phải thật cẩn thận khi khoan ống tủy đoạn xa ở những trường hợp này [16].