1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm KLM cột sống thắt lưng
1.5.2. Viêm khớp liên mấu cột sống thắt lưng trên phim cộng hưởng từ
Đau lưng là triệu chứng rất phổ biến, thường gặp ở tuổi lao động nên ảnh hưởng lớn nên chất lượng cuộc sống và hiệu suất lao động của xã hội. Viêm khớp liên mấu là nguyên nhân đứng thứ hai gây đau cột sống thắt lưng.
Trước kia, Xquang thường được sử dụng đầu tiên để kiểm tra cột sống thắt lưng cho bệnh nhân, tuy nhiên nó hạn chế trong việc khảo sát khớp liên mấu.
CT-Scaner và MRI là phương pháp hình ảnh hàng đầu để chẩn đoán các bệnh về khớp. CT-Scaner cung cấp chi tiết về xương và có độ chính xác cao trong việc phát hiện vôi hóa. Tuy nhiên,việc tầm soát nguyên nhân để có một chẩn đoán sớm, chính xác và một chỉ định điều trị thích hợp là cần thiết. MRI là chọn lựa tối ưu bởi khả năng khảo sát được nhiều mặt phẳng và phát hiện tổn thương mô mềm tốt lại không xâm lấn, không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân, đánh giá được cường độ tín hiệu giống như phù nề trong xương và mô mềm [41]. Các nghiên cứu trước đây về đặc điểm lâm sàng và MRI của thoát vị đĩa đệm ở bệnh nhân đau thần kinh tọa…đi thiên về một nguyên nhân gây ra đau lưng, chưa cho thấy cái nhìn tổng quát về hình ảnh học trên bệnh nhân đau lưng. Điều này lại cần thiết cho việc ra chỉ định MRI để phát hiện sớm nguyên nhân gây bệnh[18].
Trên phim MRI cho thấy hình ảnh phù xương dưới sụn, tăng tín hiệu bờ khớp, đôi khi thấy xuất hiện dịch trong ổ khớp, gai xương, nang khớp...
Hầu hết các máy MRI có cường độ trường từ 0,3 đến 1,5 Tesla. Các thông số hình ảnh thay đổi tùy theo cường độ trường và chỉ định lâm sàng [36]. MRI cho phép chụp theo cả 3 chiều không gian vì thế ngoài các lớp cắt ngang axial thì những lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc sagittal và đứng ngang coronal là rất quan trọng để có được cái nhìn tổng thể trong việc đánh giá và phân loại các tổn thương chấn thương. Bên cạnh đó, sự phối hợp giữa các chuỗi xung khác nhau TIW và T2W mang lại nhiều thông tin khác nhau giúp ích cho chẩn đoán.
Độ bão hòa mỡ của chuỗi xung T2 ở mặt phẳng đứng dọc thường được sử dụng để đánh giá tổn thương xương hoặc phù nề tổ chức xung quanh và các thành phần phía sau cột sống. Hình ảnh giảm tín hiệu tại chuỗi xung T1W ở ít nhất một mặt phẳng góp phần đánh giá tốt hơn các thực thể như viêm đĩa đệm, viêm tủy xương hoặc cột sống sau phẫu thuật. Chuỗi xung phục hồi- đảo ngược
(Xung STIR) cho phép xóa tín hiệu mỡ của tủy xương. Xung này rất nhạy để phát hiện tổn thương phù và tổn thương u trong tủy xương bình thường. Đây là chuỗi xung khảo sát cột sống gần giống như xạ hình xương. Chuỗi zung STIR có hiệu ứng T1W, ngay cả khi các hình STIR gần giống với các hình thiên T2W [12, 26]
Thời gian T1 còn gọi là thời gian hồi giãn dọc, có giá trị khoảng 100 ms - 3000 ms. Trong một từ trường nhất định T1 có các giá trị khác nhau. Mỡ có thời gian T1 ngắn nhất 200 - 250 ms, nước tự do càng nhiều thời gian T1 càng dài (>2000 ms). Mô nào có T1 ngắn sẽ có tín hiệu mạnh (trắng) và mô nào có T1 dài sẽ có tín hiệu yếu (đen). Cụ thể mỡ sẽ có màu trắng nhất, các mô mềm sẽ có màu xám hơn và các loại dịch có màu đen.
Thời gian T2 còn gọi là thời gian hồi giãn ngang, có giá trị khoảng 40 - 200 ms, sự khác biệt các mô cũng tương tự cũng tương tự T1 nhưng ngược lại.
Mô có T2 dài sẽ cho tín hiệu mạnh (trắng) và mô có T2 ngắn sẽ cho tín hiệu yếu (đen).
* Tổn thương viêm khớp liên mấu trên phim cộng hưởng từ
Vì các khớp liên mấu là những khớp hoạt dịch của người, chúng gồm sụn khớp trong suốt, màng hoạt dịch và bao khớp. Cơ ché viêm khớp liên mấu cũng giống các khớp hoạt dịch khác. Ban đầu có phản ứng tăng sinh hình thành gai xương, vôi hóa lớp dưới sụn sau đó viêm màng hoạt dịch, phì đại xương hoặc có cả nang [56].
Tần suất xuất hiện tổn thương ngày càng nhiều. Số ca bệnh tăng do dân số già đi hoặc do biến chứng của tiêm thẩm phân tại chỗ. Các xung T2 sagittal với xóa mỡ và T2 axial cho phép phát hiện các đợi viêm thể hiện bằng tăng tín hiệu xương ( do phù ) và tụ dịch trong khớp tăng tín hiệu dịch [12, 26]
Các xung T2 đánh giá tốt hẹp ống sống và triệu chứng choáng chỗ trên bao màng cứng ở các tầng có phì đại ở các khối khớp sau. MRI cột sống thăt lưng có thể phát hiện rõ tổn thương này [12].
Tổn thương khớp liên mấu CSTL có thể xuất hiện đơn độc hay kết hợp, ở một bên hoặc cả hai bên.
Hẹp khe khớp liên mấu cũng gặp trong viêm KLM, bình thường khe khớp có độ rộng 2-4mm, hẹp khe khớp khi khe khớp <2mm. Phì đại KLM, loãng xương, gai xương cũng hay gặp trong viêm khớp liên mấu [27]
U nang KLM là những tổn thương dạng nang có lớp màng hoạt dịch. Cơ chế bệnh sinh được cho là do quá trình viêm thoái hóa gây nên. Hay gặp trong viêm khớp, mất ổn định cột sống (trượt đốt sống hoặc chấn thương) [39]. Tuy nhiên, hiện nay, việc phẫu thuật cột sống thắt lưng cũng là một nguyên nhân gây u nang KLM [47]. U nang KLM hay gặp ở L4-L5, nó có thể gây ra các triệu chứng cho BN khi nó gây hẹp ống tủy hoặc chèn ép dây thần kinh ở.
Trên MRI, các u nang xuất hiện dưới dạng các tổn thương ngoài màng cứng, liền kè với KLM.. Các nang KLM trên MRI có cường độ tín hiệu thấp ở T1W, cao ở T2W, tín hiệu giống như nước và có thể tăng độ tương phản ở xunh quanh nang. Tăng tín hiệu trong nang do vôi hóa, xơ.
Ngoài ra, ở nhóm nguyên nhân bệnh do nhiễm trùng hay viêm hệ thống, MRI được coi là phương tiện đánh giá tổn thương hữu hiệu nhất. ta còn thấy các hình ảnh khác như tổn thương phần mềm xung quanh, tăng tín hiệu của xương trên T2, sau tiêm có ngấm thuốc mạnh MRIcho thấy các đặc điểm của tràn dịch khớp liên mấu và phù nề phần mềm cạnh sống . Các khu vực nhiễm trùng sẽ có dạng tín hiệu thấp trong ảnh T1W và tín hiệu cao trên ảnh T2W . MRI cũng có thể cho biết tổn thương viêm đĩa đệm hay liên quan đến màng cứng [57].
* Phân độ viêm khớp liên mấu trên phim cộng hưởng từ
Theo Weishaupt,viêm khớp liên mấu trên MRI được phân loại thành các mức độ sau [51] [27, 56]
Bảng 1.1: Phân độ khớp liên mấu theo Weishaupt.
Phân độ Tiêu chuẩn
Độ 1 Hẹp khe khớp nhẹ hoặc khe khớp không đều
Độ 2 Hẹp khe khớp vừa / hoặc hình thành gai xương và hoặc phì đại khớp.
Độ 3 Hẹp khe khớp nặng, mất gần như hoàn toàn khe khớp, đặc xương và/ hoặc hình thành gai xương nặng và/ hoặc phì đại nặng khớp hoặc có nang.
Hình 1.8: Hình ảnh viêm khớp liên mấu CSTL hai bên trên phim chụp MRI [42]
Hình 1.9: Cộng hưởng từ CSTL có khối tổn thương từ cung sau chèn ép vào ống sống, sau tiêm ngấm thuốc mạnh [57]
Hình 1.10: MRI khớp liên mấu CSTL ( mũi tên ), khớp liên mấu bên trái tăng tín hiệu trên T2W, sau tiêm thuốc cản quang thì ngấm thuốc manh
trên T1W [57]
Hình 1.11: Phì đại khớp liên mấu [26]