* Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ.
Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da cho đến mũi khâu da cuối cùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình là 115,56± 20,42. Lượng máu mất trung bình là 110,28± 32,6. Đây là thời gian lấy đĩa, cắt bỏ gai xương, cắt dây chằng dọc sau, đo chiều cao khoang liên đốt, lựa chọn và đặt cage phù hợp.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng quá trình lấy bỏ đĩa đệm không gây mất máu nhiều, mất máu chủ yếu trong quá trình mài xương và tại các vị trí đặt mũi khoan xương để bắt vít vào thân đốt sống. Lượng mất
máu trong một ca mổ còn phụ thuộc vào thao tác của phẫu thuật viên và thời gian của ca mổ cũng như huyết áp trong mổ.
* Thời gian nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 17,89± 5,54 ngày, thời gian hậu phẫu là 10,42± 3,18 ngày. Thời gian này dài so với các nghiên cứu khác vì chúng tôi theo dõi bệnh nhân và chăm sóc BN cho đến khi loại trừ được các biến chứng cũng như tập vận động cho BN trong quá trình chăm sóc hậu phẫu hoặc chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa phục hồi chức năng điều trị tiếp diều này làm thời gian điều trị kéo dài hơn. Ngoài ra thời gian nằm viện lâu của BN còn có một số nguyên nhân khác như: bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau cấp hoặc sau khi bị chấn thương được nhập viện điều trị BN cần phải chờ được chụp CHT để đưa ra quyết định phẫu thuật.
Mặt khác một số bệnh nhân điều trị thuốc chống đông, điều chỉnh đường huyết trước khi phẫu thuật… làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Việc này cũng làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân cũng như chi phí của cuộc điều trị.
* Số tầng đã được phẫu thuật
Trong nghiên cứu 36 bệnh nhân của chúng tôi có tổng 60 tầng được phẫu thuật. Trong đó bệnh nhân phẫu thuật nhiều nhất là 2 tầng với 18 BN chiếm 50%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân phẫu thuật 1 tầng với 15 BN chiếm 41,7%. Số ít bệnh nhân có phẫu thuật 3 tầng chiếm tỷ lệ 8,3%. Kết quả này cũng tương đồng với một số tác giả như Nguyễn Đình Hưng [9] có 60 tầng được phẫu thuật trên tổng số 40 bệnh nhân, có 22 bệnh nhân mổ 1 tầng chiếm 55% có 16 bệnh nhân mổ 2 tầng chiếm 40% và hai bệnh nhân mổ 3 tầng. Tác giả Goupille (1998) [68] nghiên cứu trên 355 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có 180 trường hợp mổ 1 tầng, chiếm 50,7%, 60 trường hợp mổ hai tầng chiếm 16,9%, 7 trường hợp mổ ba tầng và 2 mổ bốn tầng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân phẫu thuật 3 tầng ít gặp và không có bệnh nhân phẫu thuật 4 tầng.
* Bàn luận về các tai biên trong mổ và biến chứng sau mổ.
- Tai biến trong mổ
Giải phẫu cột sống cổ rất phức tạp, đặc biệt là khi tiếp cận lối trước với nhiều mạch máu, thần kinh, đường hô hấp và tiêu hóa. Một số tác giả đã ghi nhận một vài tai biến như: Rách màng cứng, tổn thương tủy, đứt rễ thần kinh, tổn thương thực quản hay khí quản, tổn thương động mạch đốt sống hay nhóm mạch cảnh [18],[ 25]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào xảy ra một trong những tai biến kể trên, có lẽ nhờ các phương tiện hiện đại như kính vi phẫu hoặc do cỡ mẫu chưa đủ lớn.
- Biến chứng sau mổ
Tụ máu sau mổ
Theo nghiên cứu của Lied B. và cs [70] trên 390 bệnh nhân phẫu thuật ACDF tỷ lệ chảy máu sau mổ là 1,2% được phát hiện trong khoảng từ 2 đến 5 giờ sau mổ với biểu hiện khối máu tụ tại vùng mổ. Đây là một biến chứng rất nguy hiểm nếu không được phát hiện kịp thời. Vì khối máu tụ có thể gây chèn ép tủy cổ hoặc chèn ép khí quản gây suy hô hấp cấp, người bệnh có thể tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào máu tụ hoặc chảy máu sau mổ.
Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng mà tất cả phẫu thuật viên đều không muốn gặp phải. Đặc biệt là trong phẫu thuật cột sống, vì nhiễm trùng dai dẳng, điều trị dài ngày và có nguy cơ phải tháo dụng cụ gây mất vững cột sống. Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng có thể tránh được nếu tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn trong mổ, khi chăm sóc vết mổ và sử dụng kháng sinh dự phòng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào nhiễm
trùng vết mổ. Với đường mổ nhỏ, thời gian phẫu thuật ngắn sẽ giúp hạn chế khả năng nhiễm khuẩn.
Nuốt khó sau mổ
Biến chứng nuốt khó gặp ở 4 bệnh nhân (11,1%) thuộc nhóm nghiên cứu. Những bệnh nhân có biến chứng này đều được chụp X-quang kiểm tra sau phẫu thuật và không thấy có hiện tượng di lệch hay chèn ép của nẹp vít.
Có thể nguyên nhân do vén, kéo vào thực quản trong quá trình phẫu thuật, phản ứng viêm tại chỗ hoặc quá trình phẫu thuật sử dụng dao điện bóc tách hay cầm máu làm phù nề mô mềm xung quanh gây chèn ép. Tuy nhiên 4 trường hợp này đều cải thiện triệu chứng sau khi dùng thuốc và không còn triệu chứng tại thời điểm khám lại.
Kết quả này cùng tương đồng với tác giả Trần Thanh Tuyền [25]
nghiên cứu 89 BN có tỷ lệ biến chứng nuốt khó là 10,11%. Nghiên cứu của Yee và cs [78] tỷ lệ khó nuốt sau phẫu thuật ACDF là 5,3%. Tác giả Park J H và cs [72] nghiên cứu 127 bệnh nhân trong đó có 13 bệnh nhân (10,2%) có biến chứng nuốt khó sau phẫu thuật, biến chứng này khỏi hoàn toàn sau 3 tháng đối với bệnh nhân nhẹ, sau 6 tháng với bệnh nhân nặng. Không thấy có bệnh nhân nuốt khó vĩnh viễn. Qua đó thấy tỷ lệ biến chứng nuốt khó tương đối thấp và tiên lượng khá tốt.
4.2.2. Đánh giá kết quả thời điểm khám lại tối thiểu 6 tháng
* Cải thiện mức độ đau theo thang diểm VAS
Nghiên cứu của chúng tôi điểm VAS trung bình trước mổ 5,75±1,05 điểm, thấp nhất 4 điểm và cao nhất 8 điểm. Đánh giá tại thời điểm ra viện VAS trung bình 3,67±1,15 điểm, nhỏ nhất 2 điểm và lớn nhất 5 điểm. So sánh VAS trước phẫu thuật với sau phẫu thuật sự khác biệt có ý ngĩa thống kê với p <
0,05.
Điểm VAS trung bình tại thời điểm khám lại là 1,78± 0,68 điểm, nhỏ nhất 1 điểm và lớn nhất 3 điểm. So sánh điểm VAS trung bình tại thời điểm
khám lại với thời điểm ra viện và trước mổ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Triệu chứng đau là một trong những nguyên nhân khiến người bệnh đến viện khám, giải quyết được vấn đề này là một thành công của phẫu thuật. Sau mổ mức độ đau cải thiện đáng kể, mức độ đau cải thiện dần theo thời gian.
Nguyễn Đình Hòa [6] nghiên cứu thấy điểm VAS trước mổ trung bình là 7,1 ± 0,9 điểm, sau mổ là 4,2 ± 0,9 và tại thời điểm khám lại là 1,8 ± 0,6.
Nguyễn Mạnh Tuyên [24] nghiên cứu cho thấy điểm VAS trước mổ, ra viện và khi khám lại lần lượt là 6,9± 0,99, 4,1± 1,04 và 1,6± 0,99.
Choi và cs [32] nghiên cứu trên 127 người bệnh có hội chứng chèn ép tủy và chèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có điểm VAS cổ trung bình là 3,5 ± 2,5.
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác chỉ ra rằng đau là triệu chứng giảm nhanh sau điều trị phẫu thuật, tuy nhiên ở một số bệnh nhân không hết đau hoàn toàn có thể triệu chứng đau không chỉ đơn thuần là triệu chứng của TVĐĐCSC gây nên mà còn có do nhiều nguyên nhân khác như thoái hóa cột sống, loãng xương …
* Cải thiện lâm sàng hội chứng chèn ép tủy và rễ - tủy sau phẫu thuật.
Thang điểm đánh giá tổn thương tủy cổ của hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản (JOA) xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1975 [79]. Điểm JOA bao gồm 6 lĩnh vực: chức năng vận động ở chi trên, chức năng vận động ở chi dưới, chức năng cảm giác ở chi trên, chức năng cảm giác ở thân, chức năng cảm giác ở chi dưới và chức năng bàng quang, với tổng số điểm tối thiểu là 0 và tối đa là 17
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy và chèn ép rễ - tủy. Trước phẫu thuật JOA trung bình của nhóm này là 10,38± 2,19 điểm. Tại thời điểm khám lại là 14,53±1,78. Như vậy, lâm sàng của nhóm nghiên cứu có sự cải thiện tăng dần. Cụ thể trước mổ, tỷ lệ bệnh nhân có
mức độ nặng và trung bình là 81,6%, thì khi khám lại còn 15,6% bệnh nhân ở mức độ trung bình, tỷ lệ bệnh nhân mức độ nhẹ khi khám lại là 84,4%.
Đánh giá dựa trên tỷ lệ hồi phục RR đem lại tỷ lệ hồi phục tốt và rất tốt khi khám lại là 81,3%, tỷ lệ phục hồi trung bình là 18,8%, không có trường hợp nào phục hồi kém.
Lê Trọng Sanh [18] nghiên cứu 72 bệnh nhân được phẫu thuật theo đường cổ trước có điểm JOA trước phẫu thuật là 12,76± 1,79, sau phẫu thuật là 16,04± 1,88 và tỷ lệ phục hồi tủy (RR) với rất tốt và tốt là 87,94%, trung bình là 11,11% và xấu là 1,4%. Theo nghiên cứu của Trần Thanh Tuyền [25]
nghiên cứu trên 89 bệnh nhân điểm trung bình JOA trước phẫu thuật, sau mổ 6 tháng và 12 tháng lần lượt là 10,15± 2,72, 14,92± 1,85 và 15,36± 1,78 và tỷ lệ phục hồi (RR) có kết quả rất tốt và tốt là 88,76%, trung bình là 8,99% và kém là 2,25%. Như vậy phẫu thuật cho thấy có sự cải thiện về điểm JOA. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuyên có điểm JOA trước mổ là 6,9 điểm thấp hơn nhiều tuy nhiên điểm JOA sau khi khám lại cũng tương đương các tác giả khác là 14 điểm.
Hội chứng chèn ép tủy và rễ - tủy có nguyên nhân là do khối thoát vị chèn ép vào tủy sống, gây hẹp ống sống ngang mức dẫn đến làm cản trở dẫn truyền thần kinh. Việc giải quyết trực tiếp nguyên nhân chèn ép là khối thoát vị đĩa đệm và đúng thời điểm sẽ giúp cho phẫu thuật đạt kết quả tốt. Bên cạnh đó cần phải nêu cao công tác hướng dẫn luyện tập, tập phục hồi chức năng.
Trong nghiên cứu này bệnh nhân được hướng dẫn tập phục hồi chức năng trực tiếp bởi phẫu thuật viên, điều dưỡng, kỹ thuật viên phục hồi chức năng hoặc được chuyển đến khoa Phục hồi chức năng điều trị tiếp.
* Cải thiện chức năng cột sống cổ theo thang diểm NDI sau phẫu thuật.
Chỉ số giảm chức năng CSC (NDI) được Vernon H [77] và cs đưa ra vào năm 1991, nó là thang điểm để đánh giá chức năng CSC trong lâm sàng [95]. NDI được đưa ra để BN tự đánh giá về triệu chứng đau cổ ảnh hưởng như thế nào đến các hoạt động, sinh hoạt thường ngày, do BN tự báo cáo.
Đồng thời, nó cũng còn có giá trị để phẫu thuật viên so sánh, đánh giá kết quả trước phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật. Để lượng giá sự ảnh hưởng của đau cổ đến chất lượng cuộc sống, chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá sự suy
giảm chức năng cột sống cổ NDI (Neck Disabilty Index). Tại thời điểm khám lại chỉ số NDI khi khám lại có 19,4% bệnh nhân không ảnh hưởng, có 80,5%
sự suy giảm chức năng cột sống cổ gây ảnh hưởng nhẹ và trung bình, không có bệnh nhân nào ảnh hưởng hoàn toàn. Bệnh nhân có sự cải thiện chức năng cột sống cổ từ 40,22% trước phẫu thuật xuống còn 20,58% tại thời điểm khám lại.Theo chúng tôi, chỉ biểu hiện đau cổ đơn thuần ít khi là nguyên nhân đưa BN đến khám bệnh, thường kèm theo triệu chứng thần kinh tại tay hoặc chân mới là lí do thúc đẩy BN đến các cơ sở y tế để được làm các xét nghiệm chẩn đoán.
Nguyễn Đình Hòa và cs [6] nghiên cứu trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đa tầng thấy NDI trung bình trước và sau phẫu thuật lần lượt là 68,8 ± 13,8%, 23,8 ± 12,9%. Nguyễn Mạnh Tuyên [24] nghiên cứu 30 BN cho thấy NDI trung bình trước phẫu thuật và khám lại lần lượt là 69,9 ± 11,86% và 23,8 ± 13,60%.
Yaoyu Qui và cs [75] nghiên cứu trên 53 bệnh nhân ACDF 2 tầng, NDI trung bình trước và sau phẫu thuật lần lượt là 13,34 ± 3,19%, 13,09 ± 9,07%.
Sau phẫu thuật đánh giá tại thời điểm sau 6 tháng, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện rõ rệt. Mức độ đau cổ ảnh hưởng đến các hoạt động, sinh hoạt thường ngày của BN đã được giải quyết, BN không còn khó chịu vì cảm giác đau cổ, các công việc sinh hoạt bản thân đã tự mình thực hiện được, các biểu hiện lâm sàng ngày trước có thì nay đã hết hoặc đỡ rất nhiều.
* Đánh giá kêt quả phẫu thuật theo MacNab.
Tiêu chí đánh giá theo thang điểm MacNab thường xuyên được sử dụng để đánh giá kết quả sau mổ cột sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 7 bệnh nhân có kết quả rất tốt (19,4%) không đau, không hạn chế hoạt động và công việc, có 18 bệnh nhân cho kết quả tốt (50%) thi thoảng còn bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng đau, tê tay. Có 11 bệnh nhân có kết quả khá (30,6%) có cải thiện chức năng nhưng còn khó khăn trong công việc hoạt động hàng ngày.
Như vậy nhìn chung sau mổ, các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có sự cải thiện lâm sàng đáng kể, không có trường hợp nào xấu đi.
* Đánh giá hình ảnh X-quang học
Các biến chứng trên hình ảnh Xquang cột sống cổ
Trong nhóm nghiên cứu hình ảnh X-quang khi khám lại không ghi nhận trường hợp nào gãy nẹp vít hay di lệch mảnh ghép. Hình ảnh X quang cho thấy sự liên tục giữa bờ xương với vật liệu ghép chiếm tỷ lệ 100%, cho thấy không có viêm tiêu xương tại vị trí phẫu thuật.
Lê Trọng Sanh [18] nghiên cứu 72 BN cho thấy có 1 bệnh nhân có biến chứng khớp giả và 2 bệnh nhân có mảnh ghép di chuyển sang bên tuy nhiên còn trong thân đốt sống. Các bệnh nhân này có biểu hiện đau ở cổ, thi thoảng có cơn đau buốt xuống tay dùng thuốc giảm đau vài ngày thì ổn định.
Ren và cs [76] nghiên cứu thấy tỷ lệ không hàn xương là 6,1%. Pirkle và cs [74] nghiên cứu thấy tỷ lệ này là 5,32%. Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài.
Litrico S và cs [71] nghiên cứu 28 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hàn xương liên thân đốt với thời gian theo dõi 14,5 năm cho thấy quá phát mỏ xương tại đốt sống liền kề 5,9%.
Đánh giá sự cải thiện về góc Cobb
Qua bảng 3.13 cho thấy có sự cải thiện về số đo góc Cobb C2C7 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Trước mổ, góc Cobb C2C7 trung bình là 14,57± 4,5o, sau mổ góc này tăng lên 17,7± 4,78o. Tương tự cũng có sự cải thiện về góc gù vùng được nâng từ 5,9± 3,35o lên 8,25± 4,26o, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Với sự cải thiện về góc cobb C2C7 và góc gù vùng sẽ trực tiếp nâng góc ưỡn của cột sống cổ lên. Việc đưa cột sống cổ về tư thế sinh lý giúp hệ cột sống được cân bằng, đồng thời giúp tủy sống dịch chuyển ra sau vị trí giải ép, từ đó giảm sức căng của tủy, tăng tưới máu và cải thiện triệu chứng thần kinh [67].
Tác giả Kiều Đình Hùng và Trần Trung Kiên [11] đánh giá góc Cobb C2C7 ở những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cho kết quả trung bình góc Cobb C2C7 trước phẫu thuật và khám lại lần lượt là 12,2± 10,2o và 20,7± 10,5o. 4.3. Đánh giá về các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
Chúng tôi đánh giá 07 yếu tố liên quan đến kết quả điều trị theo thang điểm MacNab của BN sau khi ra viện 06 tháng bao gồm: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh nội khoa, BMI, mức độ tổn thương tủy và số tầng phẫu thuật. Trong đó có 2 yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân sau 6 tháng (p< 0,05) là giới tính với p= 0,011 và mức độ tổn thương tủy trước phẫu thuật với p= 0,0.
* Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng 21 BN nam trong đó 11 BN nam cho kết quả sau phẫu thuật rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ 54,4% và 10 BN cho kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 47,6%. Có 15 BN nữ trong đó có 14 BN cho kết quả tốt và kết quả rất tốt và tốt chiếm 93.3%, có 1 BN nữ cho kết quả trung bình chiếm 6,7%. Có thể thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân nam và nữ lý giải cho kết quả này là do nhóm BN nam có liên quan đến các yếu tố nguy cơ cao hơn BN nữ như hút thuốc, sử dụng rượu bia, việc tuân thủ điều trị… Tác giả Bryce A. Basques và cs [30] đã nghiên cứu trên 20.383 BN trải qua phẫu thuật ACDF trong đó có 9.897 BN nam và 10.486 BN nữ trong vòng 5 năm tại Mỹ cho thấy giới tính là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng của nhóm BN này cũng cao hơn.
* Mức độ chèn ép tủy và rễ - tủy theo thang điểm JOA trước phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 32 BN có biểu hiện hội chứng chèn ép tủy cổ trước phẫu thuật được đánh giá trên thang điểm JOA và hình ảnh CHT cột sống cổ. Đánh giá theo thang điểm JOA chia bệnh nhân