4.2.1. Số lượng, vị trí và kích thước khối u:
Trong nghiên cứu này, qua 40 trường hợp trong nghiên cứu có 33 bệnh nhân (82,5%) có 1 khối u, 5 bệnh nhân (12.5%) có 2 khối u và chỉ có 2 bệnh nhân (5%) có từ 3 khối u trở lên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đào Văn Long và cộng sự với số bệnh nhân có 1 khối u chiếm tỉ lệ 88.9%[12]. Số lượng khối u là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng điều trị.
Trong nghiên cứu của Đào Việt Hằng về điều trị UTBMTBG bằng đốt nhiệt sóng cao tần, các bệnh nhân được điều trị phần lớn có số khối u là 1 (66.9%) [7], đối với tác giả Lê Trà My là 83% bệnh nhân có 1 khối u [13]. Đối với nhóm bệnh nhân có 2-3 khối u mà khối u nằm ở các hạ phân thùy khác nhau sẽ gây ra trở ngại lớn trong phẫu thuật. Chỉ định ghép gan là một lựa chọn hiệu quả tuy nhiên chi phí đắt và nguồn tạng ghép khan hiếm ở nước ta khiến rất ít bệnh nhân được ghép.
Về vị trí của khối ung thư, phần lớn các khối u nằm ở gan phải đơn thuần, chiếm 60%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Sâm khi cho số bệnh nhân có khối u gan bên phải chiếm 67,9%[17].
Trong số 49 khối u nghiên cứu, 8 khối có kích thước < 2cm (16,3%), 7 khối
u kích thước 2-3cm (14,3%), 12 khối u kích thước 3.1-5cm (24,5%) và 22 khối u kích thước >5cm (44,9%). Có sự tương đồng của kết quả này với các nghiên cứu của các tác giả trong nước cho thấy khối u gan thường được phát hiện khi đã có kích thước lớn. Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng và các cộng sự cũng cho kết quả tương đương với số khối u có đường kính > 6cm chiếm tỉ lệ 79,5% [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sâm cho kết quả số lượng u có kích thước từ 2-5cm chiếm tỉ lệ cao nhất (47,2%) [17]. Sự khác biệt này có thể được giải thích là do trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sâm, nhóm bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu có AFP
<400ng/ml. Và AFP cũng được chứng minh là có mối quan hệ với kích thước của khối u. Kích thước khối u trong UTBMTBG cũng đã được chứng minh đóng vai trò trong xác định giai đoạn bệnh cũng như tiên lượng điều trị (sơ đồ 1.3 phân loại Barcelona). Trong các trường hợp phẫu thuật cắt gan trong UTBMTBG thì cũng cho thấy kích thước u là yếu tố quan trọng liên quan đến tái phát sau mổ, cụ thể là nhóm tái phát sau mổ có kích thước u trung bình lớn hơn.
4.2.2. Tỉ trọng khối u trước tiêm thuốc cản quang:
Trước tiêm thuốc cản quang, khối u thường giảm tỉ trọng, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất, hoặc đồng tỉ trọng với nhu mô gan. Nếu có chảy máu hoặc vôi hóa sẽ thấy hình ảnh tăng tỉ trọng tự nhiên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 41 khối u (83,7%) giảm tỉ trọng trên phim trước tiêm thuốc cản quang, có 6 khối u đồng tỉ trọng (12,2%) và 2 khối u tăng tỉ trọng (4,1%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Sâm với 88,7% u giảm tỉ trọng trước tiêm [17].
4.2.3. Đặc điểm và tính chất ngấm thuốc của khối u thì động mạch
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy đa số bệnh nhân có khối u ngấm thuốc ở thì động mạch là khá lớn chiếm 93,9 %; kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Trong kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Sâm cũng cho tỉ lệ khối u ngấm thuốc động mạch là 92,4% [17]. Trong nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Phước Bảo Quân, UTBMTBG thường gặp các mẫu hình ảnh có biểu hiện tăng tỷ trọng trong thì động mạch nghĩa là thuộc nhóm u giàu mạch chiếm đến 86,92% [14]. Tác giả Hyun-Jung Jang là 87%, tác giả Kazuo Awai là 72,5% và trong nghiên cứu của tác giả Lee tỷ lệ này là tương đương 96%
[40].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho 5 trường hợp (10.2%) có khối ngấm thuốc dạng viền. Trong nghiên cứu của tác giả Mai Hồng Bàng cho kết quả khối u ngấm dạng viền chiếm đến 77,8%[4]. Sự khác biệt nằm ở việc nghiên cứu của Mai Hồng Bàng được thực hiện trên những bệnh nhân ung thư gan thứ phát và đây cũng là đặc điểm tương đối khác biệt so với ung thư gan nguyên phát khi chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang.
4.2.4. Đặc điểm thải thuốc ở thì tĩnh mạch
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự tương đồng khi ghi nhận được 81.6
% khối có tính chất điển hình của UTBMTBG thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn làm cho u giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh. Tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Bảo Quân là 86.49% [14].
Qua đó, có thể rút ra nhận định hiện tượng “thải chất cản quang” trong hầu hết UTBMTBG phản ánh đặc tính huyết động của loại ung thư này giàu nguồn cấp máu từ các động mạch tân sinh, nhưng rất nghèo thành phần tĩnh mạch cửa, trái ngược với nhu mô bình thường, bên cạnh đó thời gian lưu chuyển qua u của chất cản quang trong động mạch tân sinh cũng rất ngắn, kết quả cho hình ảnh “thải chất cản quang”. Như vậy, hầu hết các nghiên cứu cho thấy sau tiêm thuốc cản quang các khối UTBMTBG ngấm thuốc rất nhanh, mạnh ở thì động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa. Đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán UTBMTBG trong chẩn đoán hình ảnh.
4.2.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa cũng là một yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng trong UTBMTBG. Trong nghiên cứu, có 4 bệnh nhân (10%) có huyết khối tĩnh
mạch cửa trên phim. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả khác trên thế giới. Cụ thể là trong nghiên cứu của nhóm các tác giả Trung Quốc so sánh về giá trị của CT và MRI trong bệnh UTBMTBG và vai trò trong tiên lượng bệnh trên 300 bệnh nhân thì chỉ có 41 (13,67%) trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa trên phim CLVT[41]. Xấm lấn mạch máu nói chung là một dấu hiệu thể hiện giai đoạn muộn của UTBMTBG, thể hiện tình trạng lan rộng và phá hủy của tổ chức ung thư vào mạch máu lân cận. Hình thái xâm lấn mạch máu thể hiện thông qua hình ảnh huyết khối hoàn toàn hoặc một phần của thân hoặc nhánh tĩnh mạch cửa và CLVT có tiêm thuốc cản quang là công cụ hữu ích trong việc phát hiện ra chúng. Huyết khối tĩnh mạch cửa là một yếu tố tiên lượng xấu đến kết quả điều trị.
Các bệnh nhân có huyết khối hoàn toàn toàn thân hoặc nhánh tĩnh mạch cửa là các trường hợp chống chỉ định với điều trị bằng tắc mạch hóa chất, bởi nguy cơ suy gan cao sau can thiệp. Phẫu thuật cắt phần gan mang u sẽ được đưa ra xem xét trong các trường hợp này nếu huyết khối tĩnh mạch cửa cùng bên với phần gan định cắt và chức năng gan là Child-pugh A (bảng 1.1) , thang điểm PS 0-2 (bảng 1.2) tức là thể trạng bệnh nhân tương đối tốt[19]. Với những trường hợp có PS> 2 hoặc chức năng gan Child-Pugh C thì nếu có huyết khối tĩnh mạch cửa là tiên lượng rất xấu, khả năng di căn xa cao và lựa chọn điều trị giảm nhẹ triệu chứng là chủ yếu.
4.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG:
Trong nghiên cứu, có 5 (12,5%) trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG thông qua tiểu chuẩn về hình ảnh UTTBG điển hình trên CLVT kết hợp với nồng độ AFP huyết thanh ≥ 400ng/ml mà không cần tới sự can thiệp của sinh thiết giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư nói chung dựa vào kết quả mô bệnh học, tuy nhiên sinh thiết khối u là một thủ thuật xâm lấn và sẽ gây khó khăn trong việc thực hiện đối với những trường hợp rối loạn đông máu hoặc thể trạng bệnh nhân quá yếu. Do đó với những đặc điểm đặc trưng trên phim CLVT của UTBMTBG và sự hiện diện của các chất chỉ điểm khối u thì việc sử
dụng đã phần nào khắc phục được tình trạng trên. Tuy vậy, trong những trường hợp chưa chắc chắn hoặc cần phân biệt với các tổn thương ác tính khác của gan thì sinh thiết khối u là cần thiết.