Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

1.12. Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.12.1. Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 về điều trị bệnh THA, tuân thủ điều trị không những bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúng chỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thực phẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu/bia, không hút thuốc lá, thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải 30-60 phút mỗi ngày, và cần đo huyết áp định kỳ hàng ngày [5], những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phù hợp với những khuyến cáo mà JNC VII đưa ra năm 2003. Cụ thể:

(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc:

Là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ định của thầy thuốc và hướng dẫn của cán bộ y tế, kể cả khi huyết áp bình thường.

Tuyệt đối không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc.

(2) Tuân thủ thay đổi lối sống:

Thay đổi chế độ ăn: hạn chế ăn mặn (dưới 6 gam muối/ngày), thức ăn có chứa nhiều cholesterol, acid béo bão hòa và dùng các thức ăn có chứa nhiều kali như khoai tây, su hòa, bí đao, đậu đỏ,..., tăng cường ăn rau và hoa quả tươi.

Không hút thuốc lá/thuốc lào

Hạn chế uống rượu/bia: là số lượng rượu/bia ít hơn 3 đơn vị /ngày (nam), ít hơn 2 đơn vị /ngày (nữ). Mỗi đơn vị tương đương 270ml bia, hoặc 1 chén rượu vang 125ml, hay 1 chén rượu mạnh 25ml. Dùng quá mức này được coi là lạm dụng

Chế độ luyện tập thể dục: là mức độ luyện tập vừa phải như đi bộ nhịp nhanh hoặc trung bình 5-7 km/giời, hoặc đạp xe đạp 8-14 km/giờ, hoặc đánh bóng bàn, đi bơi với nhịp điệu tốc độ vừa phải,... khoảng 30-60 phút mỗi ngày (mức độ luyện tập phải tùy thuộc vào tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. Nếu huyết áp

Thang Long University Library

chưa được kiểm soát và luân ở tình trạng nặng thì không nên tập thể dục hoặc nên hoàn lại cho đến khi được điều trị hiệu quả và kiểm soát được huyết áp).

Theo dõi huyết áp: đo và ghi lại số đo huyết áp hàng ngày.

1.12.2 . Cách đo lường tuân thủ điều trị

Định nghĩa: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi, tuân thủ điều trị là tuân thủ dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế. Sự khác biệt chính của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây là tuân thủ điều trị cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế đưa ra, người bệnh là đối tượng tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của mình. Chính vì vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh với cán bộ y tế cần phải duy trì trong thực hành lâm sàng.

Cách đo lường: Đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúp các bác sỹ đưa ra những phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Điều này cũng được dặc biệt quan trọng với các nhà quản lý Chương trình THA để đưa ra những quyết định nhằm tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm biến chứn của THA và tăng hiệu quả của chương trình.

Cho đến nay không có “ chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị. Phương pháp lý tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: Đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan và dễ sử dụng.

Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp Bảng 1. 1. Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Phương pháp Gián tiếp

Hệ thống tự ghi nhận

Đánh giá theo quan điểm của cán bộ y tế

Nhật ký của bệnh nhân

Số lượng viên thuốc dùng

Đáp ứng lâm sàng

Trực tiếp

Định lượng trực tiếp Cho phép xá định nồng Không phải lúc nào cũng thuốc hoặc các chất độ thuốc, chất ban đầu thực hiện được, chi phí

chuyển hóa hoặc các chất chuyển hóa cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệu giảm theo thời gian

Quan sát trực tiếp bệnh Đánh gia stương đối

nhân chính xá hành vi tuân thủ

hành vi tuân thủ không dùng thuốc.

Phương pháp trực tiếp như định lượng thuốc hoặc các chuyển hóa của thuốc, dấu ấn sinh học trong dịch cơ thể hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân dùng thuốc. Phương pháp trực tiếp cho độ chính xác cao nhưng tốn kém.

Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời của bệnh nhân về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của họ trong một khoảng thời gian nhất định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (self- reportsystem), là phương pháp dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơn nhưng lại phụ thuộc chủ quan vào đối tượng nghiên cứu. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh và loại tuân thủ nào được đánh giá.

1.12.3. Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Các chuyên gia về tim mạch cho biết, trong quá trình điều trị THA, qua quá trình khảo sát nghiên cứu cho thấy còn rất nhiều bệnh nhân không biết mình bị THA, chỉ biết mình bị THA khi vô tình đi khám bệnh hoặc vào viện điều trị một bệnh khác rồi phát hiện ra mình bị THA, đặc biệt là những người dân sống tại vùng nông thôn, vùng miền núi,... do trình độ văn hóa thấp, khó khăn về kinh tế nên việc tiếp cận với dịch vụ y tế hầu như không có, khi bị bệnh chỉ ra hiệu thuốc tây mua các loại thuốc về uống mà không biết mình bị bệnh gì, đó là một vấn đề đặc biệt nguy hiểm, thậm chí có những người bị tai biến mạch máu não, đột quỵ mà vẫn cho là mình bị cảm. Một bộ phận bệnh nhân dù biết mình bị THA nhưng vẫn không điều chỉnh chế độ ăn uống còn hút thuốc lá/thuốc lào, uống rượu bia. Đây là điều hết sức nguy hiểm đối với bệnh THA. Với quan niệm huyết áp đã hạ rồi nghĩa là khỏi bệnh không cần phải uống thuốc. Nhiều trường hợp huyết áp ổn định trong thời gian dài làm cho bệnh nhân yên tâm chủ quan không dùng thuốc nữa, nhưng đột ngột huyết áp tăng lên không kiểm soát được kịp thời đã khiến cho nhiều bệnh nhân bị TBMMN, đột quiỵ thậm chí tử vong.

Nhiều trường hợp thời gian đầu bệnh nhân tuân thủ điều trị rất tốt theo chỉ định và hướng dẫn của bác sỹ, nhưng sau đó thấy huyết áp ổn định đã tự động giảm liều một nửa (tức là nếu chỉ định là uống 2 viên/ngày chia làm hai lần, thì bệnh nhân chỉ uống 1 viên/ngày) như vậy thì huyết áp chỉ hạ trong 12 giờ đầu sau uống thuốc. Còn lại 12 giờ sau nhất là vào 3-4 giờ sáng huyết áp bắt đầu tăng nhưng lại không có thuốc [19]. Nguyên nhân của tình trạng trên là do nhận thức của bệnh nhân còn nhiều hạn chế. Phần lớn họ không thấy được tầm quan trọngcủa việc điều trị lâu dài và sự nguy hiểm về những biến chứng của bệnh, một phần do vấn đề kinh tế của bệnh nhân khó khăn. Thực trạng trên là nguyên nhân dẫn đến biến chứng của THA các biến chứng này thường nặng nề như suy tim, TBMMN, nhồi máu cơ tim, suy thận thậm chí là tử vong, kéo theo sự chi phí ngày càng tốn kém cho gia đình và xã hội.

1.13. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới và tại Việt Nam

1.13.1. Các nghiên cứu trên thế giới về tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Phần lớn các nước phát triển đã có hệ thống quản lý, điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng nhờ vào mạng lưới bác sỹ gia đình, hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Trạm y tế xã, thôn bản. Thuốc được cấp miễn phí cho bệnh nhân chủ yếu là từ các dự án, chương trình phòng chống THA quốc gia, các chương trình giáo dục sức khỏe thường xuyên tại cộng đồng nói chung, cho người bệnh THA nói riêng, bảo hiểm y tế,… Các nghiên cứu đã báo cáo về tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA rất khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mặc dù hiện nay với sự phát triển của nền y học hiện đại đã có rất nhiều loại thuốc hạ áp hữu hiệu, những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của hội huyết áp Châu Âu, WHO, Hội Tim mạch học Việt Nam. Bộ Y tế,…nhưng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA và kiểm soát được huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp và có sự thay đổi lớn tương quan giữa các nghiên cứu. Sự thay đổi này liên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi, phương pháp đánh

Thang Long University Library

giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụng giữa các nghiên cứu. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp 4,5 lần so với những bệnh nhân tuân thủ điều trị .

Với phương pháp đo lường tuân thủ dựa vào hệ thống tự ghi nhận như thang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ thuốc hạ huyết áp, 8 câu hỏi về hành vi dùng thuốc của bệnh nhân được đưa ra để người bệnh tự trả lời. Nguyên tắc cơ bản nhất của biện pháp này là không tuân thủ chế độ thuốc có thể xảy ra do một số yếu tố như quên uống thuốc, khó khăn khi nhớ uống thuốc, quên mang theo thuốc khi đi xa, cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc, tự ý ngừng thuốc do tác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát. Các câu hỏi được diễn đạt để tránh sai số “có” bằng thay đổi từ ngữ để có câu trả lời là “không”. Năm 2009, theo nghiên cứu của Thomas Akpanedo cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc đạt 70,59% [576].

1.13.2. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở Việt Nam

Tuân thủ điều trị THA là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe và phòng tránh các biến chứng. Nhưng do ở việt nam chưa được quan tâm chăm sóc đúng mức cộng với đời sống xã hội chưa cao, kiến thức còn hạn chế nên tỷ lệ đạt tuân thủ điều trị THA còn thấp.

Tỷ lệ người bệnh THA tuân thủ điều trị còn thấp trong các nghiên cứu:

chỉ có 26,3 trong nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Khanh [24], nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh chỉ có 49,5% [15], 38,7% người mắc THA không điều trị hoặc điều trị không liên tục trong nghiên cứu của Hoàng Cao Sạ [Error!

Reference source not found.6], nghiên cứu của Vũ Phong Túc thì tuân thủ điều trị là 62,6% [43], nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến chỉ ra tuân thủ chế độ ăn của người bệnh THA chỉ là 40,4% [50], trong nghiên cứu của tác giả Trần Cao Minh chỉ có 26,8% thực hiện đúng điều trị THA bằng thuốc [30].

Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ người bệnh biết mình bị THA là 21,43%, tỷ lệ người bệnh có điều trị THA là 27,09%, nhưng đa số là điều trị không thường xuyên chiếm tới 80,89% còn điều trị thường xuyên chỉ có 19,11% [25]. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự ở người dân trên 25 tuổi sống tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam cũng cho thấy cho thấy trong số 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó tỷ lệ điều trị tốt là 19,1% [25]. Cũng theo nghiên cứu này, THA ở người trẻ ít được chú ý hơn ở người có độ tuổi cao hơn cho dù hiệu quả điều trị đạt được là dễ dàng hơn.

Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và các cộng sự năm 2008 với số lượng đối tượng nghiên cứu là 9832 người lớn từ 25 tuổi trở lên tại 8 tỉnh và thành phố của Việt Nam cho kết quả đáng lo ngại với tỷ lệ THA khá cao là 25,1%.

Trong nhóm được phát hiện THA chỉ có 48,4% người biết trước là bị THA, trong nhóm này chỉ có 61,1% đang điều trị còn 38,9% người bệnh không điều trị. Trong số 730 (61,1%) người có điều trị THA chỉ có 36,3% là kiểm soát được HA [47].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến và Đỗ Mai Hoa tiến hành trên 260 người bệnh điều trị THA ngoại trú tại bệnh viện E nhằm đánh giá tuân thủ chế độ ăn. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối và chất béo là 40,4%. Nghiên cứu chỉ ra rằng kiến thức về bệnh và về chế độ điều trị, được cán bộ y tế giải thích rõ về bệnh và nguy cơ bệnh THA có liên quan đến tuân thủ chế độ ăn [50].

Nghiên cứu của Hoàng Viết Thắng ở người bệnh THA tại tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy chỉ có 23,8% người bệnh tuân thủ theo dõi điều trị tốt, 46%

theo dõi điều trị sơ sài, 30,2% không điều trị gì. Lý do của việc bỏ điều trị là:

không hiểu tầm quan trọng của bệnh, không có tiền, nghĩ mình đã khỏi bệnh [41].

Một số nghiên cứu ở khu vực miền Nam cũng cho thấy kết quả tuân thủ

Thang Long University Library

điều trị THA ở người bệnh nói chung thấp. Nghiên cứu của Huỳnh Thị Tiền tại Long An năm 2007 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị là 29,09%, chỉ có 31,03% có tái khám, 34,63% là uống thuốc điều đặn, lý do không tuân thủ y lệnh chủ yếu là do thấy khỏe, không có triệu chứng, không có thời gian, thấy không quan trọng, kinh phí điều trị [Error! Reference source not found.9].

Theo nghiên cứu của Lương Văn Minh năm 2008 tại Trà Vinh, chỉ có 72,2% đối tượng bị THA có điều trị bệnh, nhưng chỉ có 26,8% là có theo dõi và điều trị liên tục thường xuyên; lý do không điều trị thường xuyên liên tục là do không thấy có triệu chứng, không có thời gian, không thấy quan trọng, kinh phí điều trị [29].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nành năm 2011 tại thành phố Cần Thơ cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị dùng thuốc điều trị THA là 50,8% nhưng tỷ lệ tuân thủ thay đổi hành vi lối sống chỉ có 30,5% và 31,8% có tái khám định kỳ [31].

Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Quang tại tỉnh Đồng Nai năm 2013, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị THA ngoài thuốc là 35,2% (trong đó tỷ lệ nam và nữ tuân thủ là 25,8% và 42,9%), người bệnh có kiến thức đúng về chế độ điều trị ngoài thuốc tuân thủ gấp 1,52 lần người bệnh có kiến thức chưa đúng [35].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Hằng năm 2007 thì chỉ có 21,56% người bệnh là tuân thủ dùng thuốc, tỷ lệ người bệnh kiểm soát được HA còn thấp chỉ có 15,4% [14].

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1992), tỷ lệ mắc bệnh THA tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc THA ở nam là 12,2%, cao hơn nữ (11,2%). Tỷ lệ m ắ c THA ở vùng ven biển là 17,8%, cao hơn hẳn các vùng khác và tỷ lệ thấp nhất là vùng đồng bằng sông Hồng 10,7% [45]. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự năm 2001-2002 về tần suất THA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam trên tổng số 5012 người dân từ 25 tuổi trở lên cho thấy tần suất THA chung chiếm 16,32%, nếu loại trừ những đối tượng THA được điều trị thì tần suất THA chung này còn lại

15,09%. Trong số người phát hiện THA chỉ có 11,5% được điều trị thuốc hạ HA. Tần suất mắc THA kể cả ở nhóm đã điều trị thuốc hạ HA tại các địa phương như sau: tại thành phố Hà Nội là 23,2%, tại tỉnh Nghệ An là 16,6%, tại tỉnh Thái Bình là 12,4%, tỉnh Thái Nguyên là 13,9%. Tần suất THA tăng dần theo tuổi, nam cao hơn nữ, thành thị cao hơn nông thôn [18].

Nghiên cứu của Hoàng Viết Thắng (2000) ở người bệnh THA tại xã Lộc Thủy, huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy có 23,8% người bệnh tuân thủ theo dõi điều trị, 46% theo dõi điều trị sơ sài, 30,2% không theo dõi điều trị [41].

Nghiên cứu của Bùi Thị Hà tại Hải Phòng cho thấy 12,62% người bệnh THA thực hiện điều chỉnh lối sống, chỉ có 5,85% tuân thủ điều trị, 64,62%

không điều trị mặc dù biết bị THA và 29,54% có điều trị nhưng uống thuốc không đều. Nguyên nhân bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do người bệnh thiếu kiến thức (68,95%), do điều kiện kinh tế (20,92%), do cán bộ y tế (8,17%). Chỉ có 1,58% người bệnh có máy đo HA, 34,75% biết nên duy trì HA<140/90 mmHg [17].

Nghiên cứu của Ninh Văn Đông năm 2010 ở người bệnh THA trên

60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội cho th ấy có 46,5% người bệnh có kiến thức đạt về bệnh THA, 21,5% BN đạt về tuân thủ điều trị [3].

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THA tại cộng đồng như: tuổi cao, uống rượu bia, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động... Để hạn chế các yếu tố

nguy cơ, người dân cần hiểu biết đúng và biết cách phòng tránh. Nhưng theo điều tra dịch tễ học THA năm 2002, 77% người dân hiểu sai về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ, hơn 70% không biết cách phát hiện sớm và dự phòng bệnh THA [18].

Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não (TBMMN), suy tim, suy thận ... có thể gây tàn phế và tử vong. Những biến chứng liên quan đến THA ở Việt Nam do nhiều nguyên nhân, nhưng chủ yếu là

Thang Long University Library