4.1.1. Bàn luận về mục tiêu nghiên cứu:
Đề tài mang tính khoa học, thực tiễn lâm sàng, đây cũng là đề tài còn nhiều tranh luận.
Theo một số nghiên cứu cho rằng chất lượng tinh trùng được sử dụng trong ICSI có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ phân chia, chất lượng phôi, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ có thai theo Boitrelle và cộng sự 2011 và việc lựa chọn tinh trùng tốt nhất để tiêm vào bào tương noãn dựa vào hình dạng tinh trùng ở
độ phóng đại 200 – 300 lần vẫn là phương pháp sử dụng từ trước đến nay. Trong khi tiến hành ICSI thì việc lựa chọn tinh trùng phụ thuộc các đặc điểm như: ưu tiên lựa chọn tinh trùng có hình thái bình thường, nếu tinh trùng bất thường thì nên chọn tinh trùng có đầu và cổ bình thường sau đó mới đến lựa chọn nhân và túi cực đầu. Nhưng theo nghiên cứu của French DB 2010 lại cho rằng hình thái tinh trùng không ảnh hưởng đến kết quả IVF/ICSI.5 Do vậy việc đánh giá ảnh hưởng của hình thái tinh trùng đến kết quả ICSI là cần thiết phù hợp với đề tài nghiên cứu của chúng tôi.
Ngày nay, kỹ thuật tiêm tinh trùng có chọn lọc hình dạng vào bào tương noãn ra đời có làm tăng tỉ lệ thành công của kỹ thuật ICSI, đã và đang trở thành chủ đề nghiên cứu gần đây trên thế giới và cũng là chủ đề tranh luận của nhiều tác giả theo Boitrelle và CS 2011, Watanabe và CS 2011, Perdrix
và CS 2011.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng đặc biệt quan tâm và đánh giá mối liên quan giữa mức độ phân mảnh DNA tinh trùng với đặc điểm hình thái tinh trùng và mối liên quan giữa mức độ phân mảnh DNA tinh trùng với kết quả
ICSI. Bởi sự phân mảnh DNA tinh trùng không được xét nghiệm thường quy như phân tích tinh dịch đồ nhưng được khuyến cáo trong các trường hợp đặc biệt liên quan đến vô sinh do yếu tố nam.
Trong những trường hợp này chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng (DFI) rất hữu ích về mặt lâm sàng để đánh giá khả năng sinh sản của nam giới hoặc như xét nghiệm tiên lượng để xác định xem có cần điều trị vô sinh hay không81 như trong chẩn đoán vô sinh chưa rõ nguyên nhân, thất bại làm tổ nhiều lần và các vấn đề về giãn tĩnh mạch thừng tinh. Cuộc tranh luận vẫn tiếp tục về việc liệu các xét nghiệm về mức độ phân mảnh DNA của tinh trùng có trở thành một phần trong các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản nam giới.82
Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp cho rằng mức độ phân mảnh DNA của tinh trùng có liên quan đến quá trình thụ tinh, chất lượng phôi và kết quả
mang thai.9,56
Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng, cùng với xét nghiệm tinh
dịch đồ, xét nghiệm đánh giá mức độ phân mảnh DNA của tinh trùng, giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thể tư vấn, tiên lượng kết quả IVF/ICSI và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp với từng cặp vợ chồng vô sinh.
4.1.2. Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Lựa chọn đối tượng người vợ trong giới hạn sinh sản bình thường như tuổi, AMH, AFC, nội tiết...mặc dù không hoàn toàn loại bỏ được yếu tố vô sinh không rõ nguyên nhân ở nữ nhưng bằng chứng hiện tại, những xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường cũng hạn chế phần nào ảnh hưởng của yếu tố người vợ lên kết quả IVF/ICSI, từ đó đánh giá yếu tố người chồng tác động riêng biệt lên kết quả IVF/ICSI dễ dàng hơn.
Điểm khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi là lựa chọn đối tượng người chồng với tinh trùng có hình thái bình thường 0%, để dễ dàng thu được
tinh trùng có hình thái bất thường riêng biệt về đầu, cổ- trung gian và đuôi được phân lập trong ICSI, rồi so sánh với nhóm chứng, nhóm tinh trùng có hình thái bình thường, còn trong nghiên cứu của French DB 2010 là lựa chọn các nhóm hình thái tinh trùng có hình thái bình thường từ 0%, 1%, 2%,...14%
để so sánh. Bởi vì khi thực hiện ICSI, chúng ta thường lựa chọn ưu tiên những tinh trùng có hình thái tốt nhất, do đó khó đánh giá được ảnh hưởng thực sự của hình thái tinh trùng lên kết quả IVF/ICSI. Đây cũng là lợi ích vượt trội của việc ICSI khác biệt so với IVF thông thường, sự thụ tinh giữa noãn và tinh trùng hoàn toàn phụ thuộc vào chọn lọc tự nhiên.
Lựa chọn đối tượng người chồng bị phân mảnh DNA của tinh trùng vì hiện nay đây là xét nghiệm duy nhất đánh giá sâu về vật liệu di truyền mức độ phân tử, và xét nghiệm phân tán nhiễm sắc SCD, cụ thể là xét nghiệm Halosperm, đánh giá chỉ số phân mảnh DNA của tinh trùng, tiện lợi, chi phí
rẻ hơn các phương pháp khác, độ nhậy, độ đặc hiệu tương đối cao... phù hợp với điều kiện Việt Nam.
Mục tiêu 1 có 197 cặp vợ chồng vô sinh phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Mục tiêu 2 chỉ có 90 cặp đồng ý tham gia xét nghiệm Halosperm sau khi được tư vấn, trong số đó 82 cặp tham gia chuyển phôi vì lí do một số cặp làm xét nghiệm sàng lọc phôi sau
đó không đủ điều kiện chuyển phôi, một số cặp còn lại chưa muốn chuyển phôi, điều này phù hợp với cỡ mẫu nghiên cứu.
Hướng tiếp cận của nghiên cứu theo phương pháp nghiên mô tả thuần tập theo dõi dọc tiến cứu, dựa vào công thức tính cỡ mẫu thuần tập và ước tính một tỉ lệ, phù hợp với nghiên cứu. Cỡ mẫu tối thiểu là n = 113 cặp vợ chồng vô sinh, chúng tôi lấy n = 197 cặp cho mục tiêu 1 và n = 90 cho mục tiêu 2 là hoàn toàn hợp lý. Cỡ mẫu đủ đại diện cho một quần thể nghiên cứu, lại được thực hiện tại trung tâm lớn, Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản và công nghệ mô ghép Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, với đội ngũ y, bác sỹ,
chuyên viên phôi học giỏi và giàu kinh nghiệm, có uy tín. Do vậy, nghiên cứu của chúng tôi vừa đạt được chất lượng, vừa đạt được mức độ bằng chứng cao nên kết quả của đề tài là đáng tin cậy và có giá trị.
Lựa chọn tỉ lệ có thai lâm sàng và tỉ lệ sảy thai là kết quả chính, vì nghiên cứu của French DB 2010 cho rằng hình thái tinh trùng không ảnh hưởng đến kết quả ICSI. Lí do thứ 2 là phân mảnh DNA tinh trùng có liên quan đến tỉ lệ sảy thai hơn là tỉ lệ có thai như theo nhiều nghiên cứu chỉ ra.
Do vậy việc lựa chọn tỉ lệ có thai lâm sàng và tỉ lệ sảy thai là mục tiêu chính cho nghiên cứu của chúng tôi bên cạnh là những chỉ tiêu về chất lượng phôi, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ có thai, tỉ lệ có thai diễn tiến, sảy thai sớm.