BỆNH LÝ TẾ BÀO HẮC TỐ DA
Chương 13 BỆNH DA TIỀN ÁC TÍNH VÀ ÁC TÍNH
Bảng 13.1. Tóm tắt các tổn thương tiền ác tính và Ung thư tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma, SCC) Bệnh Mức độ ác tính Vị trí thường gặp Biểu hiện lâm sàng
Dày sừng ánh sáng (Actinic keratosis)
Loạn sản tế bào vảy
Các vùng tiếp xúc với ánh nắng (đầu, cổ và tay chân)
Tổn thương màu đỏ, phẳng đến dày, có
kết cấu giống giấy nhám và vảy trắng ở trung tâm.
Viêm môi ánh sáng (Actinic Cheilitis) Loạn sản tế bào
vảy Môi Giống như dày sừng ánh sáng, nhưng ở
trên môi.
Bệnh Bowen (Bowen Disease)
SCC tại chỗ Các vùng tiếp xúc với ánh
nắng (đầu, cổ và tay chân)
Giống như dày sừng ánh sáng nhưng các mảng lớn hơn, đỏ hơn, có nhiều
vảy và mài hơn.
Erythroplasia of Queyrat
SCC tại chỗ Quy đầu và bao quy đầu
Âm đạo và âm hộ
Các sẩn và mảng có giới hạn rõ, mịn,
màu đỏ tươi, không đau
Sẩn Bowenoid Bowenoid papulosis
SCC tại chỗ Khu vực hậu môn-sinh
dục
Tổn thương nhỏ, màu thịt - nâu đỏ,
phẳng hoặc giống mụn cóc.
U gai sừng (Keratoacanthoma)
SCC biệt hoá rõ Các vùng tiếp xúc với ánh
nắng (đầu, cổ và tay chân)
Khối u hình vòm màu thịt "giống núi
lửa", với các bờ nhô lên và nhú sừng ở trung tâm.
Ung thư tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma, SCC)
SCC biệt hóa kém hoặc xâm lấn Các vùng tiếp xúc với ánh
nắng (đầu, cổ và tay chân) Tổn thương dạng sẩn hoặc nốt không
lành, loét, chảy máu và đóng mài.
1. DÀY SỪNG ÁNH SÁNG (ACTINIC KERATOSIS, AK)
• Tổng quát: còn được gọi là bệnh dày sừng do mặt trời hoặc ở tuổi già. Tổn thương da khá phổ biến thường thấy ở những người da trắng
lớn tuổi. Những tổn thương tiền ác tính này là loạn sản tế bào vảy, tiền thân của ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC). Liên quan tới:
oPhơi nắng kéo dài (ví dụ: người đi xe đạp, nông dân, người đưa thư,
nhân viên cứu hộ).
oTiếp xúc với asen và hydrocacbon
oỨc chế miễn dịch (thuốc, khối u ác tính, cấy ghép nội tạng, lọc máu).
• Lâm sàng: Các dát và sẩn có màu thịt đến đỏ, giới hạn rõ, từ phẳng
đến dày với kết cấu giống giấy nhám và vảy trắng ở trung tâm.
Thương tổn thường nhiều và hầu như chỉ xảy ra trên vùng da tiếp xúc
với ánh nắng mặt trời (mặt, da đầu, sau cổ, lưng bàn tay và cánh tay).
Nếu tổn thương nằm trên môi, nó được gọi là viêm môi ánh sáng. AK có xu hướng tái phát khi bị cạo bỏ.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
oChẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy các tế bào sừng
không điển hình ở lớp đáy và một số nằm rải rác ở các lớp biểu bì trên, nhưng không ảnh hưởng toàn bộ độ dày hoặc vượt ra ngoài của lớp biểu bì.
• Điều trị
oLựa chọn đầu tiên: Áp lạnh cho một số tổn thương giới hạn hoặc bôi
tại chỗ 5-fluorouracil (5-FU) cho tổn thương lan tỏa (bệnh nhân có thể sử dụng 5-FU tại nhà).
oLựa chọn thứ hai: Imiquimod (chất cảm ứng interferon).
• USMLE Pearls:: Bệnh Bowen: còn được gọi là ung thư tế bào vảy tại chỗ (Squamous cell carcinoma in situ, SCCIS); dạng sớm nhất
của SCC. Về mặt lâm sàng, bệnh Bowen có thể biểu hiện tương tự như dày sừng ánh sáng, tuy nhiên kích thước, ban đỏ và mức độ vảy có thể rõ ràng hơn. Về mặt mô học, các tế bào sừng không điển hình ảnh hưởng đến toàn bộ độ dày của biểu bì nhưng không vượt ra ngoài lớp DEJ.
• USMLE Pearls: Erythroplasia of Queyrat: Một biến thể của bệnh
Bowen với sự ảnh hưởng thường giới hạn ở dương vật hoặc âm đạo.
Đặc trưng bởi một sẩn hoặc mảng có giới hạn rõ, mịn, màu đỏ tươi và
không đau. Những tổn thương này có liên quan đến dương vật chưa cắt bao quy đầu và nhiễm HPV tiềm ẩn (loại 16, 18, 31, 35).
• USMLE Pearls: Sẩn Bowenoid: Cũng là SCCIS và có biểu hiện
giống về mặt mô học với bệnh Bowen và Erythroplasia of Queyrat. Sự khác biệt chính giữa ba bệnh này là biểu hiện lâm sàng. Sẩn Bowenoid biểu hiện với các tổn thương nhỏ, màu da đến nâu đỏ, phẳng hoặc giống mụn cóc ở xung quanh vùng hậu môn sinh dục, thường gặp
nhất là trên thân dương vật hoặc môi âm đạo. Có liên quan đến nhiễm HPV tiềm ẩn và thường được chẩn đoán là sùi mào gà. Chẩn đoán sẩn Bowenoid, Erythroplasia of Queyrat và bệnh Bowen bằng sinh thiết da và điều trị bằng 5-FU, áp lạnh, cắt đốt bằng laser, phẫu thuật cắt bỏ hoặc vi phẫu Mohs.
2. U GAI SỪNG (KERATOACANTHOMA, KA)
• Tổng quát: Là SCC ác tính, mức độ thấp và biệt hóa rõ. Hiếm khi khối u này tiến triển thành SCC xâm lấn hoặc di căn. Các yếu tố nguy cơ tương tự như SCC.
• Lâm sàng: Tổn thương đặc trưng là một khối u có hình vòm, màu thịt, hình phễu hoặc “giống núi lửa” với các bờ nổi lên và nhú sừng ở trung tâm. Keratoacanthoma thường có đường kính từ 1 đến 2 cm và
phát triển nhanh bất thường trong vòng 2 đến 8 tuần. Thường xuất hiện trên các vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như tay chân, đầu và cổ. Keratoacanthoma có thể tự thoái triển trong 6 đến 12 tháng và để lại sẹo lõm hình khuyên.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + sinh
thiết da cho thấy một hố ở trung tâm chứa đầy chất sừng với các tổ tế bào vảy không điển hình, thâm nhiễm, biệt hóa tốt.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: phẫu thuật cắt bỏ.
oLựa chọn thứ hai: Áp lạnh, tiêm 5-fluorouracil (5-FU) hoặc
methotrexate trong tổn thương cho các đối tượng không phẫu thuật.
3. UNG THƯ TẾ BÀO VẢY (SQUAMOUS CELL CARCINOMA)
• Tổng quát: Ung thư da ác tính phổ biến thứ hai sau ung thư tế bào đáy
(BCC). Có nguồn gốc từ tế bào sừng biểu bì và thường phát triển từ các tổn thương trước đó như dày sừng ánh sáng, bệnh Bowen, hoặc sẩn Bowenoid. Tiên lượng tốt với <1% khả năng tử vong vì bệnh. Các yếu
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 74 oTiếp xúc với tia UV thời gian dài (phổ biến nhất)
oThuốc lá và rượu (tác dụng hiệp đồng)
oNhiễm HPV loại nguy cơ cao (các subtype 16, 18, 31, 35)
oTình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: ghép mô, thuốc, lọc máu)
oLichen planus và lichen sclerosus
oTiếp xúc với hydrocacbon, asen, hắc ín và nhựa than đá
oXeroderma pigmentosum
oMô bị viêm mãn tính hoặc có sẹo (ví dụ: bỏng độ ba, viêm tủy xương
mãn tính, loét mãn tính). Còn được gọi là loét Marjolin.
• Lâm sàng: Biểu hiện rất khác nhau; thường được đặc trưng bởi một sẩn, mảng hoặc nốt có vảy màu đỏ, có thể loét, chảy máu và trở nên nhạy
cảm. Hầu như chỉ xảy ra trên các vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
như đầu, cổ và tay chân. Một nguyên tắc chung là SCC thường ảnh hưởng đến phần dưới của khuôn mặt, nhưng có thể xảy ra ở hầu hết mọi vị trí.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Sinh thiết da cho
thấy các tổ các tế bào vảy không điển hình phát triển từ lớp biểu bì và kéo dài đến lớp bì tạo thành ngọc trai sừng (keratin pearls).
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Nạo và đốt điện, phẫu thuật cắt bỏ, vi phẫu Mohs.
oLựa chọn thứ hai: Xạ trị cho các đối tượng không phẫu thuật.
4. UNG THƯ TẾ BÀO ĐÁY (BASAL CELL CARCINOMA, BCC)
• Tổng quát: Ung thư da ác tính thường gặp nhất (80%). BCC có nguồn
gốc từ các tế bào đáy của biểu bì. Ung thư thâm nhiễm và xâm lấn cục bộ, có thể hiếm khi xâm lấn dây thần kinh, xương, mạch máu hoặc di căn. Thường gặp ở những người da trắng có phơi nắng thời gian dài (ví dụ: người đi xe đạp, nông dân, nhân viên cứu hộ, người đưa thư).
• Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng BCC phụ thuộc vào subtype. Tình huống
lâm sàng thường gặp là một bệnh nhân da trắng với một trong các tổn thương được mô tả dưới đây ở khoé mắt trong, cánh mũi hoặc môi trên.
Một nguyên tắc chung là BCC thường gặp môi trên và trở lên, nhưng có thể xảy ra ở hầu hết mọi vị trí.
oBCC dạng nốt: dạng BCC phổ biến nhất (> 60%) và là ung thư phổ
biến nhất trên mặt. Thường xuất hiện của một sẩn tròn, như ngọc trai,
có màu thịt trong mờ và giãn mạch. Có thể phát triển cao hơn nguồn
cung cấp máu của nó và tạo thành một vết loét có bờ cuộn lại.
oBCC dạng nốt nhỏ: Biến thể xâm lấn của BCC. Trên lâm sàng, có thể
biểu hiện tương tự như BCC dạng nốt nhưng có thể khó điều trị hơn.
oBCC bề mặt nông: Các dát hoặc mảng có vảy, hơi đỏ, bờ không đều, chảy máu và có thể loét. Thường gặp trên thân mình hoặc vai.
Loại subtype này của BCC có thể bị nhầm lẫn trên lâm sàng với SCCIS hoặc bệnh da tổn thương hình khuyên (nấm da, chàm đồng tiền).
oBCC tăng sắc tố: Có thể biểu hiện tương tự như BCC dạng nốt hoặc
BCC bề mặt nhưng có sắc tố từ nâu đến đen. Loại BCC này có thể bị
nhầm lẫn trên lâm sàng với u hắc tố (melanoma).
oBCC xơ cứng (Sclerosing BCC): biểu hiện như một vùng sẹo màu vàng đến trắng sữa, phẳng hoặc hơi lõm và chắc so với mô xung
quanh, có thể có giãn mạch và hiếm khi chảy máu hoặc loét.
oBCC thâm nhiễm: Một biến thể xâm lấn được đặc trưng bởi các khối u
dạng sợi thâm nhiễm thẳng đứng ở màng đáy, xâm nhập vào lớp bì.
•Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy
nhiều tổ của các lớp tế bào đáy xếp hàng kéo dài vào lớp bì.
•Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Nạo và đốt điện, phẫu thuật cắt bỏ hoặc vi phẫu Mohs.
oLựa chọn thứ hai: Một số BCC có thể đáp ứng với bôi tại chỗ 5-FU, imiquimod, áp lạnh hoặc xạ trị tại chỗ. Vismodegib, một chất ức chế dạng phân tử nhỏ của smoothened receptor, có thể thích hợp cho một số bệnh nhân bị BCC tiến triển tại chỗ hoặc di căn.
5. U HẮC TỐ (MELANOMA)
•Tổng quát: là u ác tính và xâm lấn do sự phát triển không kiểm soát và ác
tính của các tế bào hắc tố. Liên quan đến đột biến gen BRAF, KIT và CDKN2A. Là bệnh ung thư tăng nhanh nhất trên thế giới và là nguyên nhân
gây tử vong thứ 2 ở ung thư da. Phổ biến hơn ở người da trắng với độ tuổi trung bình khoảng 50. Có thể ngăn ngừa u hắc tố bằng các biện pháp chống nắng và kiểm tra da định kỳ. Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là:
oPhơi nắng kéo dài (quan trọng nhất), nhuộm da và tiền sử bỏng nắng có
bóng nước.
oBị u hắc tố trước đó hoặc tiền sử gia đình có người bị
oDa sáng màu, mắt sáng, tóc vàng hoặc đỏ oHội chứng nevus loạn sản
oKhô da sắc tố (Xeroderma pigmentosum)
oSuy giảm miễn dịch
•Lâm sàng: Tiêu chuẩn ABCDE để tầm soát bệnh lý ác tính: Hình dạng không đối xứng (Asymmetry), Bờ không đều (Border), Màu sắc thay đổi (Color), Đường kính > 6 mm (Diameter) và Tiến triển (Evolution).
oGiai đoạn phát triển theo chiều ngang (hướng tâm): Giai đoạn xâm lấn
ban đầu với ít khả năng di căn. Tế bào hắc tố tăng sinh trong lớp biểu bì và dọc theo DEJ nhưng ở trong lớp bì nhú. Ba kiểu subtype chính biểu hiện phát triển theo chiều ngang ban đầu thường gặp là:
à U hắc tố lan rộng bề mặt (Superficial spreading melanoma, SSM):
tổn thương không đều, phẳng hoặc nhô cao nhẹ, màu nâu đến đen với các nốt sần đa dạng (biểu hiện các dấu hiệu cảnh báo ABCDE). Ảnh
hưởng ở các vùng da tiếp xúc với ánh nắng không liên tục như chi dưới
ở phụ nữ và lưng trên ở nam giới
à U hắc tố Lentigo maligna (Lentigo maligna melanoma, LMM):
Thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và chủ yếu xuất hiện trên da bị tổn thương do phơi nắng kéo dài. Đặc trưng bởi một dát hoặc khoảng màu
nâu đến đen với sắc tố và bờ bất thường. Tiên lượng tốt do giai đoạn phát triển hướng tâm kéo dài và chậm trên 15 đến 20 năm.
à U hắc tố đầu chi (Acral lentiginous melanoma): Loại subtype phổ
biến nhất ở người Mỹ gốc Phi và người châu Á. Không liên quan đến việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Thường nằm ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc dưới móng và có thể bị nhầm lẫn với các tổn thương lành tính khác (tụ máu dưới móng, nevi). Dấu hiệu Hutchinson đề cập đến sắc tố tối màu ở nếp gấp móng gần và cho thấy sự ảnh hưởng đến nền móng. Tiên lượng xấu thường do chẩn đoán muộn.
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 76 oGiai đoạn phát triển theo chiều đứng: Giai đoạn xâm lấn cuối cùng
với khả năng di căn cao. Sự xâm nhập của các tế bào ác tính vào lớp bì lưới bên dưới. Có thể lan tới các hạch bạch huyết cục bộ và các cơ quan nội tạng qua đường bạch huyết hoặc đường máu. Trong giai đoạn tiến triển này, ung thư thường dày và nhô lên.
à U hắc tố dạng nốt: Biểu hiện dưới dạng sẩn hoặc nốt hình vòm
có màu nâu sẫm đến đen, thay đổi nhanh chóng về kích thước và
hình dạng. Tổn thương xâm lấn và thường loét, chảy máu và đóng
mài. U hắc tố dạng nốt bỏ qua giai đoạn phát triển theo chiều ngang
và chuyển thẳng sang giai đoạn phát triển theo chiều đứng (tiên
lượng xấu nhất). Biến thể amelanotic có màu thịt và thiếu sắc tố;
thường không được chú ý trong nhiều năm và có thể bị nhầm lẫn với BCC hoặc u hạt sinh mủ.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + sinh thiết cắt bỏ với ranh
giới từ 1 đến 3 mm. Sinh thiết cắt bỏ cho phép đánh giá độ sâu Breslow, sự hiện diện của vết loét, số lượng phân bào và sự xâm lấn vào mạch/ bạch huyết. Nếu tổn thương sâu > 1 mm, nên xem xét sinh
thiết hạch trọng điểm (SLNB). Soi da có thể cung cấp manh mối để phân biệt các tổn thương tế bào hắc tố lành tính và ác tính.
oChẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy các tổ tế bào hắc
tố không điển hình và thâm nhiễm tăng sinh qua biểu bì và hạ bì.
Nhuộm tế bào được sử dụng để phân biệt tế bào hắc tố với tế bào sừng bao gồm S-100, HMB-45 và Melan-A.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Cắt bỏ rộng tại chỗ sớm (wide local excision, WLE) với ranh giới hẹp là phương pháp điều trị ban đầu tiêu chuẩn
(ranh giới hẹp = 1 đến 2 cm, ranh giới rộng = 3 đến 5 cm).
à Ranh giới cắt bỏ dựa trên độ dày:
-U hắc tố tại chỗ: WLE với ranh giới 0.5 cm.
-Dày <1mm: WLE với ranh giới 1 cm.
-Dày 1 đến 2 mm: WLE với ranh giới 1 đến 2 cm.
-> Dày 2 mm: WLE với ranh giới 2 cm.
à Điều trị toàn thân: Đối với khối u ác tính không thể cắt bỏ hoặc di căn, liệu pháp toàn thân có thể được xem xét:
-Dacarbazine (tác nhân alkyl hóa)
-Vemurafenib (chất ức chế BRAF)
-Ipilimumab (chất ức chế CTLA-4)
-Pembrolizumab (chất ức chế PD-1)
-Trametinib (chất ức chế MEK)
• USMLE Pearls: Độ sâu Breslow (Breslow depth): đo lường độ sâu xâm lấn, yếu tố mô học quyết định quan trọng nhất của tiên lượng.
Được xác định là mức đo dọc (mm) từ đỉnh của lớp hạt đến điểm sâu
nhất của khối u. Yếu tố tiên lượng quan trọng thứ hai là sự hiện diện của vết loét trên mô học. Mức độ Clark (Clark level) là một thước đo
chỉ ra mức độ xâm lấn về giải phẫu (ví dụ: biểu bì, lớp bì lưới) và ít được sử dụng thường xuyên, vì ít có ý nghĩa tiên lượng hơn.
• USMLE Pearls: Trên một bệnh nhân có tổn thương tế bào hắc tố đã
được cắt bỏ > 10 năm trước (melanoma), hiện tại trình bày với bác sĩ về một tổn thương tế bào hắc tố mới ở một vị trí rất bất thường như bộ phận sinh dục, mắt hoặc đường tiêu hóa. Đây rất có thể là sự tái phát của khối u hắc tố sau 10 năm.
6. KAPOSI SARCOMA (KS)
•Tổng quát: là u ác tính có nguồn gốc từ tế bào nội mô hoặc tế bào trung
mô nguyên thủy. Được coi là một tổn thương xác định AIDS; bệnh ung thư phổ biến nhất ở bệnh nhân HIV. HHV-8 được tìm thấy trong tất cả các loại mô KS. Thường gặp ở những người gốc Địa Trung Hải hoặc
Châu Phi và những bệnh nhân bị lyphoma hoặc suy giảm miễn dịch (ví
dụ: ghép tạng, lọc máu, HIV).
•Lâm sàng: Đặc trưng bởi một tổn thương phẳng hoặc nhô cao, màu đỏ tía tới đen, tiến triển thành mảng, nốt hoặc vết loét. Tổn thương có nhiều mạch máu và dễ bị chảy máu. Thường gặp nhất ở da, tiếp theo ở đường tiêu hóa. Kaposi sarcoma thường bị nhầm lẫn với u mạch máu hoặc u
mạch trực khuẩn (B. henselae).
•Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + sinh thiết
da cho thấy các tế bào hình thoi không điển hình và tăng sinh mạch diện rộng với sự thoát mạch của RBCs vào lớp bì. Nhuộm dương tính với
HHV-8. Xem xét xét nghiệm HIV (ELISA) nếu bệnh nhân có bất kỳ yếu
tố nguy cơ nào.
•Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Xạ trị, phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiêm trong tổn
thương interferon, bleomycin hoặc cisplatin. Nếu HIV +, tối ưu hóa liệu pháp để tăng số lượng CD4 + (KS có thể thoái lui khi điều trị ARV).
oLựa chọn thứ hai: Vinblastine hoặc liposomal doxorubicin. Đánh giá
chức năng tim ban đầu bằng chụp MUGA hoặc siêu âm tim trước khi bắt đầu điều trị doxorubicin vì gây độc cho tim.
7. U LYMPHO TẾ BÀO T Ở DA (CUTANEOUS T-CELL LYMPHOMA, CTCL)
•Tổng quát: Rối loạn tăng sinh tế bào lympho với các tế bào T tân sinh
thâm nhiễm vào lớp bì và biểu bì. Loại u lympho tế bào miễn dịch T phổ biến nhất là CD4 +. Có nhiều loại subtype CTCL, những loại quan trọng nhất là:
oMycosis fungoides, MF: Tên gọi không chính xác vì không liên quan
gì đến nấm. Đây là bệnh u lympho tế bào T nguyên phát ở da (CTCL)
phổ biến nhất. MF là một bệnh rối loạn tân sinh mãn tính và tiến triển
chậm của các tế bào Th nhớ. Được chia thành ba giai đoạn: dát, mảng
và u.
oHội chứng Sézary: Dạng MF xâm lấn với ảnh hưởng toàn bộ da (erythroderma) cộng với giai đoạn leukemic với các tế bào T ác tính lưu hành. Các tế bào T lưu hành này có một nhân hình não đặc trưng và được gọi là tế bào Sézary.
•Lâm sàng: Thường ảnh hưởng nhất đến những người từ 40 đến 60 tuổi.
Bắt đầu với các dát hoặc khoảng hình khuyên, ban đỏ không đặc hiệu, thường không có triệu chứng trên bất kỳ phần nào của da. Những tổn thương này có thể tiến triển thành các mảng đỏ-tím xác định rõ, loét và
/ hoặc khối u. Bệnh có thể ảnh hưởng đến toàn bộ da và lan đến các hạch
bạch huyết, phổi, gan và lá lách. Chẩn đoán có thể bị trễ, vì các tổn thương thường giống như bệnh chàm hoặc mảng vảy nến.