Bệnh nấm sâu (Lớp bì và mô dưới da +/- nhiễm toàn thân)
Deep Mycoses (Dermis and subcutaneous tissue +/- systemic infection)
Dermatophytosis
• Tinea capitis
• Tinea corporis
• Tinea cruris
• Tinea pedis
• Tinea unguium
Pityriasis (Tinea) Versicolor
Candidiasis
• Intertrigo
• Diaper dermatitis
• Paronychia và onychomycosis
• Oropharyngeal
Tác nhân gây bệnh thực sự
Nấm lưỡng hình tồn tại dưới dạng nấm mốc (mold) ở 20oC và dưới dạng nấm men (yeast) hoặc bào tử (spherule) ở 37oC (nhiệt độ cơ thể).
Thường mắc phải qua đường hô hấp và gây nhiễm trùng phổi có thể lây nhiễm.
Tác nhân gây bệnh cơ hội
Chủ yếu ảnh hưởng đến vật chủ bị suy giảm miễn dịch.
Nhìn chung, bệnh do nấm nặng hơn và khó điều trị hơn ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch.
• Sporotrichosis
• Blastomycosis
• Histoplasmosis
• Coccidiomycosis
• Mucormycosis
• Aspergillosis
• Cryptococcosis
BỆNH NẤM NÔNG (SUPERFICIAL MYCOSES)
1. DERMATOPHYTOSIS: Nhiễm nấm bề mặt da, tóc và móng
thường gặp nhất do các loài nấm Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton gây ra. Dermatophytes thường giới hạn ở lớp sừng ngoài cùng của da và hiếm khi xâm nhập sâu hơn. Sự lây truyền có thể từ người sang người (anthropophilic), động vật sang người
(zoophilic) hoặc đất sang người (geophilic). Nấm (Tinea) trong tiếng Latinh có nghĩa là “sâu” (worm), trong y học nó được dùng để mô tả nấm da, thường được theo sau bởi một từ để xác định vị trí của nó:
Tinea capitis Bệnh nấm ở đầu (scalp)
Tinea corporis Bệnh nấm da ở thân mình (body)
Tinea cruris Bệnh nấm da ở bẹn (groin)
Tinea pedis Bệnh nấm da ở bàn chân (feet)
Tinea manus Bệnh nấm da ở bàn tay (hand)
Tinea unguium Bệnh nấm ở móng (nail)
• Bệnh nấm da ở đầu (Tinea capitis)
oTổng quát: bệnh nấm nông thường gặp ở đầu, thường gặp nhất do
các loài Trichophyton và Microsporum gây ra. Thường ảnh hưởng đến trẻ em trong độ tuổi đi học và ít phổ biến hơn ở người lớn. Lây truyền khi tiếp xúc trực tiếp với người bị nhiễm, động vật hoặc vật dụng bị nhiễm nấm (ví dụ: bàn chải tóc, mũ).
à Trichophyton tonsurans: Tác nhân phổ biến nhất gây ra bệnh nấm ở đầu; lây nhiễm bên trong thân tóc (endothrix pattern) tạo ra các
“chấm đen” (black dots) trên vùng da có tóc bị gãy và rụng từng
mảng. Kiểm tra đèn Wood âm tính (không có huỳnh quang).
à Microsporum canis và M. audouinii: lây nhiễm phần bên ngoài của thân tóc (ectothrix pattern) tạo ra các “mảng xám” trên da đầu với các sợi tóc nhỏ đang phát triển. Kiểm tra đèn Wood có thể dương tính (huỳnh quang xanh dương-xanh lá cây).
oLâm sàng: Đặc trưng bởi các mảng rụng tóc rời rạc, hình tròn, có vảy, thường kèm theo các sẩn viêm, mụn mủ và nổi hạch cổ. Bệnh
nặng có thể xuất hiện với các nốt và mảng có mủ, chảy dịch được gọi là kerion, có thể dẫn đến bệnh toàn thân và rụng tóc có sẹo (scarring
alopecia).
oChẩn đoán
à Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + KOH prep tóc bị nhiễm.
à Chẩn đoán chính xác nhất: Nuôi cấy nấm trên mô bị nhiễm. (Lưu
ý: Phần lớn các loại nấm trong chương này có thể được nuôi cấy trên
môi trường Sabouraud’s agar).
oĐiều trị
à Lựa chọn đầu tiên: Terbinafine, itraconazole hoặc griseofulvin (trẻ em) đường uống.
à Lựa chọn thứ hai: Ketoconazole đường uống (nhiều tác dụng phụ hơn).
• Bệnh nấm da ở thân mình (Tinea corporis)
oTổng quát: Còn được gọi là “bệnh hắc lào” (ringworm), một bệnh
nhiễm nấm da ở bề mặt phổ biến trên thân mình, thường gặp nhất do
Trichophyton rubrum gây ra. Ức chế miễn dịch, mặc đồ bít kín da
và mồ hôi tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của nấm. Lây truyền khi tiếp xúc trực tiếp với động vật bị nhiễm nấm (ví dụ: mèo hoặc chó), vật dụng bị nhiễm nấm hoặc người, đặc biệt là trong các
môn thể thao tiếp xúc như đấu vật (tinea corporis gladiatorum)
oLâm sàng: Đặc trưng bởi một khoảng hoặc mảng hồng ban, hình khuyên với các bờ nổi lên và hướng ra ngoài. Tổn thương hình nhẫn
có thể có vùng trung tâm sạch và kèm theo các sẩn viêm và mụn
mủ. Chẩn đoán phân biệt các tổn thương hình khuyên tương tự như nấm da gồm:
à Lupus ban đỏ da bán cấp (Subacute cutaneous lupus erythematosus)
à U hạt vòng (Granuloma annulare)
à Chàm đồng tiền (Nummular eczema)
à Bệnh Lyme (Erythema chronicum migrans)
à Sốt thấp khớp (Erythema marginatum)
à Hồng ban di chuyển hoại tử (Necrolytic migratory erythema)
à Mày đay (Urticaria)
oChẩn đoán
à Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + KOH prep của vảy da từ bờ trên cùng mảng tổn thương.
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 94 oĐiều trị
à Lựa chọn đầu tiên: Bôi tại chỗ terbinafine, ciclopirox hoặc bất kỳ loại azoles nào (ví dụ: miconazole, clotrimazole, econazole hoặc ketoconazole).
à Lựa chọn thứ hai: Terbinafine hoặc azoles đường uống (ví dụ:
itraconazole) cho những bệnh nặng hoặc kháng trị.
oUSMLE Pearls: Nấm da ở bẹn (Tinea Cruris): bệnh nấm da bề mặt
ở vùng bẹn thường gặp ở nam giới với biểu hiện là các mảng hồng ban, ngứa và có hình tròn. Lây nhiễm thường bắt đầu ở giữa đùi trên
và có thể lan xuống đáy chậu và mông, điển hình là vùng bìu và dương vật. Chẩn đoán phân biệt bao gồm erythrasma và bệnh nấm candida, có thể ảnh hưởng đến vùng bìu ở nam giới. Chẩn đoán và điều trị tinea cruris giống như tinea corporis (đã thảo luận ở trên).
• Bệnh nấm da ở bàn chân (Tinea pedis)
oTổng quát: Thường được gọi là “bàn chân vận động viên”, một bệnh
nhiễm nấm bề mặt vùng da lòng bàn chân và kẽ ngón chân thường được gây ra bởi T. rubrum và T. mentagrophytes (kẽ ngón chân,
interdigitale). Lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh, đặc biệt là khi đi chung giày hoặc đi chân trần (ví dụ: trong phòng thay đồ). Ức chế miễn dịch, mặc bít kín da và mồ hôi tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của nấm.
oLâm sàng: Đặc trưng bởi các khoảng và mảng hồng ban có vảy ẩm ướt, thường bắt đầu giữa các ngón chân và lan rộng ra cả bàn chân.
Bệnh nhân có thể có vảy lan tỏa ở lòng bàn chân và mặt bên bàn chân phân bố theo kiểu “giày da đanh, moccasin”. Tổn thương nấm da chân có thể là tâm điểm xâm nhập của các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn (ví dụ, viêm mô tế bào). Bệnh nhân nên được kiểm tra xem có đồng thời bị nấm da vùng bẹn, thân mình và nấm móng hay không.
oChẩn đoán
à Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + KOH prep da cạo từ vùng bị nhiễm nấm
à Chẩn đoán chính xác nhất: Nuôi cấy nấm trên mô bị nhiễm.
oĐiều trị
à Lựa chọn đầu tiên: Terbinafine, ciclopirox hoặc nhóm azoles bôi tại chỗ (ví dụ: ketoconazole).
à Lựa chọn thứ hai: Terbinafine, itraconazole hoặc fluconazole đường uống cho bệnh nặng hoặc kháng trị.
• Bệnh nấm ở móng (Tinea unguium)
oTổng quát: còn được gọi là bệnh nấm móng dermatophytic (dermatophytic onychomycosis), một loại nhiễm nấm ở móng chân hoặc móng tay thường gặp nhất do T. rubrum. Bệnh nấm móng khó điều trị, cần điều trị kéo dài, thường tái phát.
oLâm sàng: Đặc trưng bởi móng dày và giòn với sự đổi màu từ vàng sang nâu. Theo thời gian, móng có thể lỏng và rơi ra khỏi giường móng
(trét móng, onycholysis). Nấm móng có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác liên quan đến móng, chẳng hạn như bệnh vẩy nến, liken phẳng và các khối u ác tính dưới móng (ví dụ: melanoma).
•Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + KOH prep các mảng móng
bị nhiễm.
oChẩn đoán chính xác nhất: Cấy nấm hoặc nhuộm PAS các mảng
móng bị nhiễm.
•Điều trị
•Lựa chọn đầu tiên: Terbinafine hoặc itraconazole đường uống (> 1,5
tháng đối với móng tay và> 3 tháng đối với móng chân); theo dõi các xét nghiệm chức năng gan (LFTs).
• Lựa chọn thứ hai: Griseofulvin hoặc fluconazole đường uống (thuốc
chống nấm bôi tại chỗ thường không hiệu quả đối với nấm móng và nấm da đầu).
2. BỆNH LANG BEN (TINEA VERSICOLOR)
•Tổng quát: Còn được gọi là pityriasis versicolor, bệnh nấm da nông
phổ biến do Malassezia sp gây ra, thường gặp nhất là M. furfur và M.
globosa. Nấm men phát triển ở những vị trí ẩm ướt và nhiều bã nhờn
trên cơ thể, phổ biến nhất ở vùng khí hậu nhiệt đới (nhiệt độ và độ ẩm cao) và ở thanh niên bị tăng tiết mồ hôi (ví dụ: vận động viên).
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi các dát và khoảng có vảy, tăng hoặc giảm sắc tố, nên được gọi là “versicolor”. Thường xuất hiện ở ngực trên,
vai và lưng. Thương tổn có thể khỏi trong những tháng mùa đông lạnh
và khô và xuất hiện trở lại vào mùa hè.
oLoại tăng sắc tố: Nấm kích thích các tế bào hắc tố sản xuất nhiều
melanin hơn, tạo thành các khoảng da tăng sắc tố có vảy được bao quanh bởi da bình thường.
oLoại giảm sắc tố: Nấm sản xuất axit azelaic ức chế enzym tyrosinase
trong con đường tổng hợp melanin. Vùng da nhiễm không bị rám nắng khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời tạo thành các đốm sáng hơn
được bao quanh bởi vùng da rám nắng.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: lâm sàng + KOH
prep vùng da bị nhiễm cho thấy nấm sợi ngắn (“mì spaghetti”) và nấm men (“thịt viên”). Kiểm tra bằng đèn Wood làm nổi bật sự thay
đổi màu da và có thể hỗ trợ chẩn đoán.
• Điều trị
oLựa chọn đầu tiên: Kem hoặc dầu gội chống nấm tại chỗ (ví dụ: kẽm
pyrithione, selen sulfide, ketoconazole hoặc ciclopirox).
oLựa chọn thứ hai: Nhóm azoles đường uống (ví dụ, itraconazole,
fluconazole) cho bệnh nặng hoặc kháng trị.
3. BỆNH NẤM CANDIDA ( CANDIDIASIS)
•Tổng quát: bệnh nấm nông ở da thường gặp nhất do nấm đa hình
Candida albicans. C. albicans tồn tại dưới dạng nấm sợi, nấm sợi giả
và nấm men vừa nở. Bệnh nấm Candida liên quan đến:
oĐái tháo đường (DM)
oỨc chế miễn dịch (ví dụ, giảm bạch cầu trung tính, lọc máu, ung thư,
HIV)
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 96
• Lâm sàng: Phụ thuộc vào vị trí nhiễm.
oNấm Candida vùng kẽ (Candidal Intertrigo): Đặc trưng bởi các mảng hồng ban ngứa, sáng lấp lánh và ẩm ướt thường gặp ở các vùng
kẽ (ví dụ: nếp dưới vú, bẹn, nách). Sự hiện diện của các nốt sẩn và mụn
mủ “vệ tinh” là điển hình. Chẩn đoán phân biệt với erythrasma (bệnh nấm do C. minutissimum). Tuy nhiên, erythrasma:
à Thiếu các tổn thương vệ tinh à Có huỳnh quang màu đỏ san hô khi kiểm tra bằng đèn Wood và
KOH prep âm tính.
oNấm Candida vùng quấn tã (Candidal Diaper Dermatitis): Đặc trưng bởi các sẩn và mảng ban đỏ, chắc, sáng bóng trên vùng quấn
tã. Các dấu hiệu chính là sự liên quan của các nếp gấp da và các tổn
thương “vệ tinh”. Chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm da vùng tã ở trẻ em (pediatric diaper dermatitis) gồm:
à Viêm da tiếp xúc kích ứng: Nguyên nhân chính do da tiếp xúc trực tiếp với phân và nước tiểu có trong tã, thường nằm trong các nếp gấp
da. Hàng rào kem kẽm (zinc) và thay tã thường xuyên rất có ích để
ngăn da tiếp xúc với chất gây kích ứng.
à Viêm da tiết bã: Đặc trưng bởi các mảng ban đỏ với lớp vảy nhờn
màu vàng liên quan đến các nếp gấp da. Các vùng khác của cơ thể
thường bị ảnh hưởng như da đầu, mặt, nách.
oNấm Candida vùng quanh móng và móng (Candida Paronychia and Onychomycosis): Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong
các trường hợp viêm quanh móng mãn tính. Viêm quanh móng là
tình trạng viêm ở nếp gấp móng (nailfold) với biểu hiện sưng, đỏ và
đau trên vùng da xung quanh móng có hoặc không có hình thành áp
xe. Nấm móng do Candida thường có liên quan đến viêm quanh móng do candida và có biểu hiện móng dày lên, đổi màu và nứt dễ gãy,
không thể phân biệt trên lâm sàng với nấm móng tinea unguium.
oNấm Candida vùng hầu họng “tưa miệng” (Oropharyngeal Candidiasis “Thrush”): Đặc trưng bởi một giả mạc màu trắng kiểu
“pho mát” hoặc mảng ban đỏ trên lưỡi, lợi và/hoặc vòm miệng. Thông thường, các tổn thương chảy máu khi cạo ra và có thể gây đau. Nó có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh AIDS. Một chẩn đoán phân biệt chính cho bệnh tưa miệng là:
à Bạch sản ở miệng (Oral leukoplakia): Các mảng trắng thường thấy ở mặt bên của lưỡi và không thể cạo ra. Bạch sản có liên quan chặt chẽ với việc hút thuốc lá và uống rượu. Bạch sản lông (Hairy leukoplakia) là một biến thể lâm sàng do nhiễm EBV và chủ yếu gặp
ở bệnh nhân HIV / AIDS. Ban đỏ ở miệng (Oral erythroplakia) là một biến thể lâm sàng khác với các tổn thương màu đỏ ở miệng thay vì màu trắng. Những tổn thương miệng này có thể là tiền ác tính; xem xét sinh thiết để loại trừ SCC và theo dõi bệnh.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + KOH prep mô nhiễm.
oChẩn đoán chính xác nhất: Cấy nấm trên mô bị nhiễm.
• Điều trị
oNấm Candida vùng kẽ (Candidal Intertrigo)
à Lựa chọn đầu tiên: Giữ cho vùng da nhiễm khô + nhóm azoles bôi tại chỗ (ví dụ: clotrimazole) hoặc nystatin.
à Lựa chọn thứ hai: Itraconazole hoặc fluconazole đường uống cho bệnh nặng hoặc kháng trị.
o Nấm Candida vùng quấn tã (Candidal Diaper Dermatitis)
à Lựa chọn đầu tiên: Giữ vùng quấn tã khô ráo, làm sạch nhẹ nhàng và tiếp xúc với không khí + nhóm azoles bôi tại chỗ (ví dụ:
miconazole) hoặc nystatin.
à Lựa chọn thứ hai: Sử dụng thuốc mỡ hàng rào tại chỗ + steroid hiệu lực thấp tại chỗ.
o Nấm Candida vùng quanh móng và móng (Candida Paronychia and Onychomycosis)
à Lựa chọn đầu tiên: Đối với viêm quanh móng, giữ cho tay khô và được bảo vệ + nhóm azoles bôi tại chỗ. Cân nhắc itraconazole hoặc fluconazole đường uống cho bệnh kháng trị. Đối với nấm móng, sử
dụng itraconazole hoặc fluconazole đường uống.
o Nấm Candida vùng hầu họng (Oropharyngeal Candidiasis)
à Lựa chọn đầu tiên: hỗn dịch nystatin hoặc thuốc viên clotrimazole.
à Lựa chọn thứ hai: Itraconazole hoặc fluconazole đường uống cho bệnh nặng hoặc kháng trị.
•USMLE Pearls: Nấm Candida thực quản (Candidal Esophagitis):
Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm thực quản ở bệnh nhân HIV. Biểu hiện tương tự như bệnh nấm Candida hầu họng nhưng ở thực quản;
thường nhiều thương tổn. Ở bệnh nhân HIV, chẩn đoán này được dựa trên cơ sở “điều trị và đáp ứng”: nếu có cải thiện triệu chứng với điều
trị bằng fluconazole, chẩn đoán được khẳng định. Nếu bệnh nhân không
cải thiện với fluconazole, bước tiếp theo tốt nhất là làm nội soi để loại
trừ viêm thực quản do HSV hoặc CMV.
BỆNH NẤM SÂU (Tác nhân gây bệnh thực sự) DEEP MYCOSES (True Pathogens)
4. BỆNH DO NẤM SPOROTRICHUM (SPOROTRICHOSIS)
•Tổng quát: Còn được gọi là bệnh “người làm vườn hoa hồng”, một
bệnh nhiễm nấm dưới da do vi nấm lưỡng hình xâm nhập vào da,
Sporothrix schenckii. Sporotrichosis được đặc trưng bởi tình trạng viêm
u hạt chủ yếu ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết và da. Nấm thường ở trong đất và thảm thực vật; do đó nhiễm nấm phổ biến hơn ở những người làm việc với cây và đất (ví dụ, người làm vườn).
•Lâm sàng: Thường bắt đầu với một sẩn hoặc nốt nhỏ màu đỏ sau một
vết thương bẩn và sâu vài tuần (ví dụ: gai hoa hồng). Tiếp theo là sự
phát triển của các nốt viêm dọc theo đường bạch huyết, bắt đầu từ nốt ban đầu, được gọi là kiểu "sporotrichoid pattern". Các nốt sau đó có
thể tiến triển thành vết loét hoại tử. Nhiễm nấm sporotrichosis nặng có thể phá hủy và xâm nhập vào xương, bao khớp, khớp và gân.
•Chẩn đoán
o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + sinh thiết da cho thấy nấm
men hình điếu xì gà sử dụng bằng nhuộm PAS hoặc bạc.
o Chẩn đoán chính xác nhất: Cấy nấm trên mô bị nhiễm.
•Điều trị
o Lựa chọn đầu tiên: Itraconazole đường uống từ 3 đến 6 tháng đối với
bệnh nhẹ đến trung bình; IV Amphotericin B cho hoặc bệnh nặng hoặc
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 98
5. BỆNH DO NẤM BLASTOMYCES (BLASTOMYCOSIS)
• Tổng quát: Bệnh do nấm blastomyces ở da là một bệnh nhiễm nấm
sâu do nấm lưỡng hình Blastomyces dermatitidis gây ra. Tổn thương da thường gặp nhất là do nấm phát tán qua da từ phổi (nơi nhiễm nấm nguyên phát). Các nguồn chứa chính là gỗ mục nát, thảm thực vật
và đất. Nấm lây truyền qua đường hô hấp của cơ thể. Blastomycosis
phổ biến ở Trung Tây Hoa Kỳ (ví dụ: Mississippi, Missouri,
Minnesota, Wisconsin, Ohio).
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi các triệu chứng ở phổi kèm theo tổn thương da và tổn thương tiêu xương. Biểu hiện trên da thường bắt
đầu là các mảng như mụn cóc có màu xám đến tím, có hoặc không có vết loét kèm theo sẩn và mụn mủ. Tổn thương lành từ trung tâm ra ngoài và để lại sẹo dạng lưới (cribriform pattern).
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + KOH prep hoặc sinh
thiết da của các mô bị nhiễm cho thấy nấm men nảy chồi trên diện
rộng với các bức tường có đường viền kép.
oChẩn đoán chính xác nhất: Cấy nấm trên mô bị nhiễm.
• Điều trị
oLựa chọn đầu tiên: Itraconazole đường uống cho bệnh nhẹ đến trung bình; IV Amphotericin B cho hoặc bệnh nặng hoặc kháng trị.
oLựa chọn thứ hai: Fluconazole hoặc ketoconazole đường uống.
6. BỆNH HISTOPLASTOME (HISTOPLASMOSIS)
• Tổng quát: Còn được gọi là bệnh thung lũng Ohio, một bệnh nhiễm
nấm chủ yếu ở phổi do nấm lưỡng hình Histoplasma capsulatum.
Nguồn chứa chính là đất, đặc biệt có chứa phân chim và dơi. Lây
nhiễm qua đường hô hấp của cơ thể, đặc biệt là trong quá trình khám
phá hang động, tiếp xúc với phân chim hoặc dơi và làm việc trên đất đã đào, chuồng gà hoặc các công trường xây dựng đầy bụi.
Nấm men sinh sản và sống trong các đại thực bào. Histoplasmosis phổ biến ở Trung Tây Hoa Kỳ (ví dụ: Ohio, Mississippi, Indiana).
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi các triệu chứng phổi kèm theo loét miệng
và ít gặp hơn là gan lách to và ảnh hưởng đến tủy xương dẫn đến thiếu máu 3 dòng. Biểu hiện trên da thường xảy ra với bệnh lan rộng
và không đặc hiệu (sẩn và nốt thực vật hoặc ban đỏ, hoặc vết loét).
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + tìm kháng nguyên H.
capsulatum trong máu và nước tiểu (ELISA hoặc PCR) hoặc sinh
thiết da của mô nhiễm cho thấy nấm men nội bào trong đại thực bào.
oChẩn đoán chính xác nhất: Cấy nấm trên mô nhiễm (ví dụ: da,
tủy xương, máu).
• Điều trị
oLựa chọn đầu tiên: Itraconazole đường uống cho bệnh nhẹ đến trung bình; IV Amphotericin B cho hoặc bệnh nặng hoặc kháng trị.
oLựa chọn thứ hai: Fluconazole, voriconazole hoặc posaconazole.