Bảng 14.1. Tóm tắt về nhiễm trùng da do Staphylococcus và Streptococcus
Bệnh Tác nhân gây bệnh
phổ biến nhất Mức độ
xâm nhập Cách thức
xâm nhập Đặc điểm độc nhất Chốc
Impetigo
Staphylococcus aureus Biểu bì Trực tiếp
+/− độc tố
Lớp mài màu vàng – vàng mật ong trên một vết trợt đỏ.
Viêm nang lông Follicular infection Staphylococcus aureus Nang lông Trực tiếp Sẩn đỏ, mụn mủ và/hoặc nốt phân bố ở
nang lông +/− nang lông mủ Viêm quầng
Erysipelas
Streptococcus pyogenes
Lớp bì nông
Trực tiếp Các mảng màu đỏ tươi, mềm, sưng và
cứng với ranh giới rõ và viền nhô lên +/- viêm hạch bạch huyết.
Viêm mô tế bào Cellulitis
Streptococcus pyogenes (người lớn) Staphylococcus aureus (trẻ em)
Lớp bì sâu + mô dưới da
Trực tiếp Các mảng đỏ, mềm, sưng với ranh giới
không rõ ràng và viền phẳng +/− viêm
hạch bạch huyết.
Viêm cân mạc hoại tử
Necrotizing Fasciitis (NF)
NF loại I: Đa vi khuẩn NF loại II:
Streptococcus pyogenes
Mô dưới da + cân mạc
Trực tiếp +/− độc tố
Hoại tử Sờ thấy cảm giác lạo xạo Đau không tương xứng với dấu hiệu
lâm sàng ban đầu.
Sốt Scarlet Scarlet fever Streptococcus
pyogenes Toàn thân Trực tiếp
và độc tố Viêm họng + lưỡi dâu tây + vùng da
màu tái quanh miệng + phát ban có kết cấu "giấy nhám".
“Đường Pastia” (nổi rõ phát ban trên
các nếp gấp da)
Hội chứng bong vảy da do tụ cầu Staphylococcal
“scalded skin”
syndrome
Staphylococcus aureus Toàn thân Độc tố Mảng bong tróc da ở một bệnh nhân
trẻ tuổi.
Dấu hiệu Nikolsky dương tính.
Hội chứng sốc nhiễm độc Toxic shock syndrome
Staphylococcus aureus Toàn thân Độc tố Các triệu chứng toàn thân ảnh hưởng
đến cơ quan nội tạng (tăng LFTs, BUN, Cr, v.v.).
Dị vật còn sót lại (ví dụ: băng vệ sinh,
chỉ khâu, nút bịt mũi).
1. CHỐC (IMPETIGO)
• Tổng quát: Nhiễm khuẩn da bề mặt rất dễ lây, thường gặp nhất
là do cầu khuẩn gram dương Staphylococcus aureus, tiếp theo là
Streptococcus pyogenes. Nhiễm khuẩn chỉ giới hạn ở lớp biểu bì
trên và không vượt qua lớp DEJ. Nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở trẻ em và lưu hành ở các khu vực nghèo và ẩm ướt. Thuật ngữ
“chốc lở” được dùng khi bệnh chốc xuất hiện tại vị trí có tổn thương da từ trước (ví dụ như vết trợt, chàm, vết xước). Bóng nước
chốc (Bullous impetigo) là một biến thể lâm sàng ít gặp hơn do S.
aureus gây ra; độc tố làm tróc da cục bộ do vi khuẩn sản tạo ra
nhắm vào desmoglein-1 và phá vỡ các desmosomes biểu bì, dẫn đến hình thành bóng nước không vô trùng trong biểu bì.
• Lâm sàng: Thường bắt đầu bằng dát, sẩn đỏ hoặc mụn mủ, tiến triển
thành mụn nước hay bóng nước dễ vỡ, tồn tại trong thời gian ngắn.
Khi chúng bị vỡ, bề mặt sẽ khô đi, để lại lớp vảy cứng màu vàng- vàng mật ong trên một vết trợt đỏ. Thường ảnh hưởng ở tứ chi, mặt
(ví dụ: mũi, miệng, cằm) hoặc vết thương da đã có từ trước. Thông thường có nổi hạch vùng mà không có triệu chứng toàn thân.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Khi nghi ngờ, chẩn đoán
nhanh có thể được đưa ra bằng cách ngoáy vết thương và nhuộm Gram; S. aureus sẽ biểu hiện dưới dạng cầu khuẩn gram dương trong các cụm và S. pyogenes là cầu khuẩn gram dương trong các chuỗi.
oChẩn đoán chính xác nhất: Nuôi cấy vi khuẩn từ mô bị nhiễm trùng
hoặc dịch tiết từ mụn nước hoặc bóng nước còn nguyên vẹn.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Mupirocin hoặc retapamulin tại chỗ cho bệnh
giới hạn. Loại bỏ lớp mài bằng cách làm ướt để kem xâm nhập.
oLựa chọn thứ hai: Dicloxacillin hoặc cephalexin uống cho bệnh
không đáp ứng hoặc nặng. Nếu MRSA, sử dụng clindamycin hoặc
trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) đường uống.
• USMLE Pearls: Viêm cầu thận sau liên cầu (Post-Streptoccocal Glomerulonephritis, PSGN): Viêm thận xảy ra như một di chứng của viêm họng hoặc da do S. pyogenes (ví dụ, chốc, sốt scarlet). PSGN
không phòng ngừa được bằng điều trị kháng sinh; tiên lượng tốt ở trẻ
em nhưng tiên lượng xấu ở người lớn (nhiều người trong số họ tiến triển thành suy thận mãn tính). PSGN xảy ra từ 2 đến 4 tuần sau khi
nhiễm liên cầu khuẩn, đừng nhầm lẫn với bệnh thận IgA (bệnh
Berger), chỉ xảy ra vài ngày sau một URTI hoặc viêm họng
(synpharyngitic). Chẩn đoán bằng phân tích nước tiểu cho thấy
protein niệu và rối loạn hình dạng hồng cầu. Điều trị bằng cách kiểm
soát phù và huyết áp bằng thuốc lợi tiểu và chế độ ăn ít muối cộng với penicillin cho những người có cấy dịch cổ họng dương tính. Cũng nên nhớ rằng sốt thấp khớp cấp tính (acute rheumatic fever, ARF) chỉ
xảy ra sau khi viêm họng do liên cầu (không phải nhiễm trùng da) và
có thể được ngăn ngừa bằng cách dùng kháng sinh kịp thời.
2. VIÊM NANG LÔNG (FOLLICULAR INFECTION)
• Tổng quát: Nhiễm trùng ở bề mặt hoặc sâu trong nang lông thường
do vi khuẩn dương tính với coagulase và catalase là Staphylococcus
aureus gây ra. Thường ảnh hưởng ở mặt, ngực, lưng, nách và mông.
Mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy theo độ sâu và kích thước của nhiễm trùng.
• Lâm sàng
oViêm nang lông (Folliculitis): Dạng nhẹ nhất, nhiễm trùng bề mặt nang lông. Đặc trưng bởi các sẩn đỏ và/hoặc mụn mủ ở nang lông có
đường kính từ 1 đến 3 mm. Có thể xảy ra sau khi tắm bồn nước nóng hoặc hồ tạo sóng, trong trường hợp đó, mầm bệnh thông thường
là P. aeruginosa (“viêm nang lông trong bồn tắm nước nóng”).
oMụn nhọt (Furuncle): Nhiễm trùng sâu hơn của nang lông với ổ mủ có vách ngăn. Đặc trưng bởi một vùng ban đỏ xung quanh một nốt đỏ mềm, dao động, có đường kính từ 1 đến 2 cm.
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 82 oNhọt độc (Carbuncle): Giống như mụn nhọt, ngoại trừ nốt lớn
hơn và sâu hơn (mô dưới da). Gây ra bởi sự hợp nhất của mụn nhọt. Đặc trưng bởi một nốt đỏ, mềm, nhô lên với nhiều nang lông chảy mủ.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
oChẩn đoán chính xác nhất: Cấy vi khuẩn của mô hoặc dịch tiết
bị nhiễm.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất
à Viêm nang lông: Thuốc rửa kháng khuẩn (chlorhexidine, triclosan), mupirocin hoặc clindamycin tại chỗ.
à Mụn nhọt và nhọt độc: Rạch và dẫn lưu (I&D).
oLựa chọn thứ hai
à Viêm nang lông: Dicloxacillin, TMP-SMX hoặc cephalexin đường uống cho bệnh nặng hoặc kháng trị.
à Mụn nhọt và nhọt độc: I&D cộng với kháng sinh toàn thân bao quát MRSA (doxycycline, clindamycin hoặc TMP-SMX) cho những trường hợp phức tạp.
3. VIÊM QUẦNG (ERYSIPELAS)
• Tổng quát: Nhiễm trùng da do vi khuẩn phổ biến nhất do
coagulase và vi khuẩn âm tính với catalase là Streptococcus pyogenes và ít phổ biến hơn là do Staphylococcus aureus. Viêm
quầng là một biến thể bề mặt của viêm mô tế bào chủ yếu ảnh
hưởng đến lớp bì nông với ảnh hưởng nổi bật ở bạch huyết bề mặt; nếu không được điều trị, nó có thể gây ra viêm bạch huyết và hiếm khi có vi khuẩn trong máu (bacteremia) hoặc nhiễm trùng huyết (sepsis).
• Lâm sàng: Thường ảnh hưởng nhất ở chân, sau đó là mặt, nhưng
có thể xảy ra bất cứ đâu. Bệnh nhân có sự khởi phát đột ngột của một mảng màu đỏ tươi, mềm, sưng và cứng (“peau d’orange”)
trên chân hoặc mặt. Mảng viêm quầng được giới hạn rõ với viền
nhô cao, trái ngược với viêm mô tế bào (viền ít nhô lên và giới
hạn không rõ ràng). Bệnh nhân thường sốt và than đau đầu, đau cơ và ớn lạnh.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Hiệu giá anti-DNase
B và ASO cao cho thấy S. pyogenes là thủ phạm có nhiều khả năng nhất.
oChẩn đoán chính xác nhất: Nuôi cấy vi khuẩn của mô bị
nhiễm bằng thụt rửa bằng kim với nước muối hoặc sinh thiết da.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Penicillin, amoxicillin hoặc erythromycin
đường uống. Nếu MRSA, sử dụng doxycycline, clindamycin
hoặc TMP-SMX.
oLựa chọn thứ hai: IV ceftriaxone hoặc cefazolin cho bệnh nặng
hoặc kháng trị. Nếu MRSA, sử dụng vancomycin, linezolid,
ceftaroline, daptomycin, dalbavancin hoặc tigecycline.
4. VIÊM MÔ TẾ BÀO (CELLULITIS)
• Tổng quát: Nhiễm khuẩn sâu ở da thường gặp nhất do Streptococcus
pyogenes và Staphylococcus aureus. Nhiễm trùng sâu hơn viêm quầng, chủ yếu ảnh hưởng đến lớp bì sâu và mô dưới da. Nếu không
được điều trị, nó có thể lây lan đến bạch huyết da và máu để gây ra viêm bạch huyết, có vi khuẩn trong máu hoặc nhiễm trùng huyết. Vi khuẩn này thường xâm nhập qua một khiếm khuyết trên da (ví dụ, vết trầy, tổn thương do nấm da, vết loét ứ đọng, vết côn trùng cắn, vết thương xuyên thủng).
• Lâm sàng: Sốt, ớn lạnh và khó chịu thường xảy ra trước sự phát triển
của mảng ban đỏ, mềm, ấm và sưng (thường là một bên). Viêm mô tế bào tương tự như viêm quầng về mặt lâm sàng, ngoại trừ mảng phẳng
hơn và đường viền giới hạn ít rõ ràng. Thường ảnh hưởng nhất ở chi dưới, có thể bị nhầm lẫn với viêm tắc tĩnh mạch, DVT, viêm da ứ đọng
hoặc nang Baker bị vỡ.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Cấy máu có hiệu suất rất
thấp nhưng có thể hữu ích nếu dương tính.
oChẩn đoán chính xác nhất: Nuôi cấy vi khuẩn của mô bị nhiễm bằng
thụt rửa bằng kim với nước muối hoặc sinh thiết da.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Dicloxacillin, clindamycin hoặc cephalexin đường uống. Nếu MRSA, sử dụng doxycycline, clindamycin hoặc
TMP-SMX đường uống.
o Lựa chọn thứ hai: IV oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin cho bệnh
nặng hoặc kháng trị. Nếu MRSA, sử dụng vancomycin, linezolid,
ceftaroline, daptomycin, dalbavancin hoặc tigecycline.
• USMLE Pearls: Vibrio vulnificus: Vi khuẩn Gram âm, hình que, gây
ra một loại viêm mô tế bào nặng thường tiến triển thành viêm cân mạc
hoại tử. Biểu hiện với các mảng ban đỏ, mềm và các bóng nước xuất huyết lớn kèm theo sốt, ớn lạnh, hạ huyết áp và sốc nhiễm trùng. Nó
xảy ra ở những bệnh nhân tiếp xúc với hải sản sống (ví dụ: hàu) hoặc với nước biển bị ô nhiễm với vết thương hở. Có xu hướng ảnh hưởng đến bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc những người bị xơ gan tiềm ẩn, đặc biệt là những người bị hemochromatosis. Điều trị bằng
doxycycline. (Lưu ý: Yersinia, Listeria và V. vulnificus là những vi
khuẩn ưa sắt và ưa thích đặc biệt bệnh nhân bị thừa sắt).
5. VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ (NECROTIZING FASCIITIS, NF)
• Tổng quát: Nhiễm khuẩn hoại tử mô dưới da và cân mạc nặng, đe dọa
tính mạng và tiến triển nhanh chóng. Được chia rộng rãi thành viêm cân
mạc hoại tử loại I và loại II. NF loại I là đa vi khuẩn (bao gồm liên cầu, S. aureus, E. coli, Bacteroides và Clostridium sp.) Trong khi loại II là
do liên cầu nhóm A. Nhiễm trùng lây lan xuyên qua các mặt cân mạc và ảnh hưởng đến các cơ lân cận và toàn bộ độ dày của da. Tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị. Thường có ngõ vào như vết thương xuyên thấu (như đóng đinh), vết thương sau phẫu thuật hoặc vết côn trùng cắn. Khi viêm cân mạc hoại tử xảy ra ở đáy chậu hoặc cơ quan sinh dục, nó được gọi là hoại thư Fournier.
Biên dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ 84
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi sự xuất hiện nhanh chóng của tình trạng
da sưng phồng, mềm, màu đỏ đến tím với tổn thương thứ phát như
bóng nước, hoại tử và/hoặc cảm giác lạo xạo (khí). Trường hợp điển
hình, ban đầu có những cơn đau dữ dội không tương xứng với khi
khám. Thường kèm theo các biểu hiện toàn thân nghiêm trọng như
sốt, ớn lạnh, suy nhược, lú lẫn và sốc.
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Nếu nghi ngờ cao, phẫu thuật cắt bỏ vừa là chẩn đoán vừa là điều trị và không nên trì hoãn.
Xét nghiệm có thể cho thấy mức bạch cầu và CPK cao và hình ảnh (x-quang, CT scan hoặc MRI) có thể cho thấy khí ở dưới da.
oChẩn đoán chính xác nhất: Nuôi cấy vi khuẩn của mô bị nhiễm
thu được bằng phương pháp phẫu thuật.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: phẫu thuật cắt bỏ mô tổn thương + truyền dịch
tĩnh mạch + kết hợp carbapenem hoặc beta-lactam / beta-lactamase:
à Ampicillin / sulbactam à Ticarcillin / axit clavulanic à Piperacillin / tazobactam oLựa chọn thứ hai: Clindamycin (thường được thêm vào để có tác
dụng chống độc). IV penicillin nếu S. pyogenes được xác nhận (NF loại II). Liệu pháp oxy cao áp có thể hữu ích đối với vi khuẩn kỵ khí.
6. SỐT SCARLET (SỐT BAN ĐỎ)
• Tổng quát: Hội chứng vi khuẩn do nhiễm cầu khuẩn gram dương liên cầu tan máu β nhóm A (GABHS). Sốt Scarlet được đặc trưng bởi tam chứng viêm họng, sốt và phát ban đỏ do độc tố gây ban đỏ (erythrogenic toxin) trong tuần hoàn . Lây lan qua các giọt bắn hô
hấp và phổ biến hơn ở trẻ em trong độ tuổi đi học.
• Lâm sàng: Bắt đầu vớ một viêm họng xuất tiết và các triệu chứng
giống cúm. Tiếp theo là ban đỏ “giống như cháy nắng” và ban xuất
huyết bắt đầu trên đầu và cổ và lan rộng ra toàn thân. Phát ban có kết cấu như “giấy nhám”, nổi rõ trên các nếp gấp da (đường Pastia) và
không có miệng, tạo ra vùng da màu tái quanh miệng. Dấu hiệu điển
hình là một chiếc lưỡi màu đỏ, to khoẻ với dịch tiết màu trắng và những nhú nổi rõ được gọi là “lưỡi dâu tây (strawberry tongue)”.
Phát ban kết thúc với sự bong vảy và lành lại mà không để lại sẹo.
Biểu hiện lâm sàng của sốt scarlet tương tự và thường bị nhầm lẫn với bệnh Kawasaki (được thảo luận trong chương 19).
• Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + xét
nghiệm nhanh liên cầu khuẩn và cấy vi khuẩn ở họng / mũi.
• Điều trị
oLựa chọn thứ nhất: Penicillin V + chăm sóc triệu chứng.
oLựa chọn thứ hai: Amoxicillin (erythromycin nếu dị ứng với penicillin).
•USMLE Pearls: Sốt thấp khớp cấp tính (Acute Rheumatic Fever, ARF): Bệnh toàn thân ảnh hưởng đến tim, thần kinh trung ương, khớp
và da xảy ra như một di chứng của viêm họng do liên cầu. Thông
thường nhất là ảnh hưởng đến van hai lá, sau đó là van động mạch chủ, có thể dẫn đến hẹp hoặc trào ngược. Phát ban đặc trưng của ARF là hồng
ban vòng (erythema marginatum), một ban đỏ dạng dát sẩn, hình vòng
khuyên hoặc lượn sóng với các viền nhô cao và vùng trung tâm sạch.
Chẩn đoán ARF cần có bằng chứng về nhiễm liên cầu (hiệu giá ASO
hoặc cấy dịch cổ họng) + 2 tiêu chuẩn Jones chính hoặc 2 tiêu chuẩn
phụ và 1 tiêu chuẩn chính. Các tiêu chuẩn Jones chính có thể được
ghi nhớ bằng cách sử dụng SPACE:
oSubcutaneous nodules (Nốt dưới da)
oPancarditis- myocarditis, pericarditis and/or endocarditis (Viêm tim -
viêm cơ tim, viêm ngoại tâm mạc và/hoặc viêm nội tâm mạc) oArthritis (Viêm khớp)
oChorea (Múa giật)
oErythema marginatum (Hồng ban vòng)
Các đợt ARF cấp tính được điều trị bằng penicillin bất kể kết quả cấy dịch họng. Để dự phòng sau đợt đầu tiên, tiêm bắp penicillin G 4 tuần
một lần; thời lượng phụ thuộc vào biểu hiện ban đầu. Đối với ba trường
hợp khác nhau, sử dụng bất cứ biện pháp dự phòng nào dài hơn.
à ARF không có viêm tim: Penicillin trong 5 năm hoặc đến 21 tuổi.
à ARF với viêm tim và không có bệnh tim hoặc van tim còn sót lại:
Penicillin trong 10 năm hoặc cho đến khi 21 tuổi.
à ARF với viêm tim và bệnh tim hoặc van tim còn sót lại: Penicillin trong 10 năm hoặc cho đến 40 tuổi.
7. HỘI CHỨNG BONG VẢY DA DO TỤ CẦU (STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME, SSSS)
•Tổng quát: Hội chứng da bóng nước do vi khuẩn gây ra bởi cầu khuẩn
gram dương Staphylococcus aureus. Ngoại độc tố (exfoliative toxin)
trong tuần hoàn do S. aureus tạo ra nhằm mục tiêu desmoglein-1 và phá vỡ các desmosomes biểu bì dẫn đến hình thành bóng nước vô trùng trong
biểu bì. SSSS thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và hiếm khi ở người lớn bị suy giảm miễn dịch hoặc những người bị suy thận mãn tính.
•Lâm sàng: Bắt đầu với các triệu chứng giống cúm và dát đỏ nổi bật ở
các nếp gấp. Sau phát ban là sự phát triển của các bóng nước lớn, mềm và vỡ ra để lại các vết trợt rộng và da bị bong tróc. Điển hình, lớp biểu bì bong khi kéo bằng tay với lực nhẹ nhàng (dấu hiệu Nikolsky dương
tính). Viêm kết mạc có thể xảy ra nhưng các bề mặt niêm mạc khác
không bị tổn thương. Ở trẻ em, SSSS thường theo sau một đợt lành tính với HA bình thường và không ảnh hưởng đến gan, thận, đường tiêu hoá hoặc thần kinh trung ương, trái ngược với SJS / TEN hoặc hội chứng sốc nhiễm độc (TSS).
•Chẩn đoán
oChẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + Phát
hiện ngoại độc tố S. aureus qua PCR huyết thanh. Đôi khi, S. aureus có thể được phân lập từ các vùng nhiễm trùng đầu tiên (ví dụ: lỗ mũi, cổ họng, rốn). Các bóng nước không chứa vi sinh vật; không nuôi cấy (so sánh với chốc bóng nước). Sinh thiết da cho thấy sự phân tách biểu bì ở lớp hạt mà không có thâm nhiễm viêm hỗ trợ chẩn đoán.