Tai biến, biến chứng sau mổ

3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LOẠI SCHATZKER V VÀ VI

3.2.5. Tai biến, biến chứng sau mổ

- Sau mổ chỉ có 01 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông tại vết mổ. Bệnh nhân này đã có tổn thương da trước mổ và vết thương đã được chăm sóc khô mới phẫu thuật, 20 ngày sau vết thương khô (BN số 112). Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tổn thương thần kinh hông khoeo sau phẫu thuật.

3.2.6. Kết quả 3.2.6.1. Kết quả gần

Theo dừi trong 3 tháng đõ̀u 62 BN cú kết quả sau:

- Liền vết mổ kỳ đầu: 100%.

- Thời gian cắt chỉ vết mổ từ 12-14 ngày.

- Không có trường hợp nào bị gãy nẹp hay bung nẹp vít.

- Biên độ gấp khớp gối sau mổ 3 tháng trung bình là 117,3 ± 16,4°. Có 01 trường hợp có biên độ gấp chỉ đạt 80º.

- Biên độ duỗi: 0° đạt ở 57 trường hợp. Trong 5 - 7 ngày sau mổ, đa phần các bệnh nhân không duỗi được thẳng gối, không nâng cẳng chân khỏi mặt giường do bị đau tại vết mổ và sức cơ tứ đầu bị yếu.

- Độ lún mâm chày sau mổ: 12 BN có lún khớp với độ lún trung bình 0,5 ± 1,2 mm. Lún ít nhất là 2mm, lún nhiều nhất là 15mm (đo độ lún thực hiện trên phim XQ).

- Ngắn chi 1cm: 01 trường hợp do lệch trục (trường hợp số 106).

- Thời gian tập vận động khớp gối sau mổ: trung bình cả hai nhóm là 6,3 ± 6,2 ngày. Sớm nhất là 3 ngày và muộn nhất là 35 ngày sau mổ. 05 trường hợp bị bong điểm bám DCCT được tập vận động muộn hơn, thường từ ngày thứ 30 - 35 sau mổ.

- Thời gian cho tỳ nén chân bị bệnh lên mặt đất sau mổ là 5,2 ± 0,9 tuần. Tỳ sớm nhất là sau 4 tuần ở những trường hợp ổ gãy không có mảnh nhỏ và tỳ muộn nhất là 8 tuần ở những trường hợp có nhiều mảnh gãy, có lún mâm chày.

Có sự khác biệt về thời gian tỳ nén sau phẫu thuật giữa nhóm Schatzker V (4,9

± 0,8 tuần) và nhóm Schatzker VI (5,6 ± 0,9 tuần) với p < 0,001.

- Thời gian liền xương đạt độ III là 15,1 ± 1,6 tuần.

Bảng 3.23: Kết quả nắn chỉnh gãy mâm chày sau mổ trong 3 tháng Góc ( độ ) Loại V

(n = 35)

Loại VI (n = 27)

Kết hợp (n = 62)

Phân tích Góc mâm chày

trước phẫu thuật

85,6º ± 6,0º 88,3º ± 7,0º 86,8º ± 6,6º P = 0,077 Góc mâm chày

sau phẫu thuật

88,6º ± 3,7º 89,1º ± 3,0º 88,8º ± 3,4º P = 0,8 Góc nghiêng

trước phẫu thuật

13,1º ± 6,3º 12,5º ± 6,3º 12,9º ± 6,3º P = 0,289 Góc nghiêng sau

phẫu thuật

9,8º ± 4,8º 11,3º ± 4,9º 10,5º ± 4,8º P = 0,289

Nhận xột bảng 3.23: Gúc mõm chày trong được cải thiợ̀n rừ, sau phẫu thuật đạt 88,8 ± 3,4º. Có 28 trường hợp có góc mâm chày cần được chỉnh trục bao gồm: 17 trường hợp có góc MCT < 85° và 11 BN có góc MCT > 90°. Sau phẫu thuật chỉ còn 5 trường hợp bị vẹo trong (2 trường hợp vẹo 3°, 1 trường hợp vẹo 5° và 2 trường hợp vẹo 7°). Tỷ lệ nắn chỉnh đạt yêu cầu đối với góc MCT là 23/28 trường hợp (82,1%). Tuy nhiên, 5 trường hợp này có chức năng khớp gối tương đối tốt tại thời điểm 3 tháng sau mổ. Tất cả các BN đều đi lại được và còn đau nhẹ tại khớp gối.

02 trường hợp vẹo 7° bao gồm: vẹo ngoài 7° có 1 trường hợp vì mâm chày ngoài vẫn còn lún do mảnh gãy MCT không được cố định vững dẫn đến bị di lệch tạo khoảng hở và trường hợp còn lại do di lệch thứ phát mở góc vào trong 7° (BN số 106) do tập tỳ nén sớm.

Góc nghiêng sau của mâm chày sau phẫu thuật đạt 10,5 ± 4,8º. Trước mổ

có 27 trường hợp góc nghiêng sau ≥ 15º cần phải nắn chỉnh, sau mổ chỉ còn 5 trường hợp có góc nghiêng ≥ 15°. Tỷ lệ nắn chỉnh đạt yêu cầu với góc nghiêng sau là 22/27 BN (81,4%)

Sự thay đổi góc MCT trước và sau phẫu thuật tăng 2º có ý nghĩa thống kê với p = 0,03573.

Đánh giá kết quả gần của 62 BN theo tiêu chuẩn của Larson - Bostman (bảng 2.2) như sau: Rất tốt: 66,1% (41 BN), tốt: 32,2% (20 BN), trung bình:

1,6% (1 BN). Trường hợp có kết quả trung bình là bị nhiễm khuẩn nông.

3.2.6.2. Kết quả xa

Chỉ có 53 trường hợp được đánh giá kết quả xa. 9 trường hợp không được đánh giá kết quả xa trong đó 5 trường hợp không liên lạc được và 4 trường hợp cũn lại chưa đủ thời gian theo dừi 12 tháng.

Thời gian theo dừi trung bỡnh: 26,3 tháng (ít nhất 12 tháng, lõu nhất 78 tháng).

Kết quả theo dừi xa:

- 100% các trường hợp đạt liền xương vững chắc.

- 100% vết mổ liền tốt, sẹo mềm, không đau.

- Không có trường hợp nào gãy vít, gãy nẹp.

- Ngắn chi 1cm: 1 BN

Bảng 3.24: Thời gian theo dõi sau mổ

Số năm theo dõi sau mổ Số BN (n = 53)

1 năm 6 (11,28)

2 năm 24 (45,34%)

3 năm 17 (32,1%)

4 năm 5 (9,4%)

6 năm 1 (1,88%)

Nhận xột bảng 3.24: Sụ́ trường hợp được theo dừi trong vũng 2 đến 3 năm chiếm đa phõ̀n 41/53 (77,44%). Sụ́ trường hợp cú thời gian theo dừi sau mụ̉ từ 4 năm trở đi thì còn ít.

Đánh giá kết quả chức năng:

Bảng 3.25: Mức độ đau của người bệnh Than phiền người bệnh Loại V

(n = 29)

Loại VI (n = 24)

Kết hợp (n = 53)

Không đau 16 (55,2%) 6 (25,0%) 22 (41,5%)

Thỉnh thoảng đau 11 (37,9%) 16 (66,7%) 27 (50,9%)

Đau nhiều tại chỗ 0 (0,0%) 2 (8,3%) 2 (3,8%)

Đau sau khi đi lại 1 (3,4%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)

Đau lúc nghỉ đêm 1 (3,4%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)

Điểm trung bình 5,6 ± 0,6 5,2 ± 0,6 5,4 ± 0,6

Phân tích Fisher = 4,89, d.f = 1,51, p = 0,32

Nhận xét bảng 3.25: 02 trường hợp bị đau nhiều bao gồm: 01 trường hợp bị viêm dính bánh chè và trường hợp còn lại diện khớp mâm chày còn lún

>10mm. 01 trường hợp có hiện tượng đau nhiều nhiều về đêm nhưng ban ngày BN vẫn sinh hoạt, đi lại được (BN sụ́ 112). Trờn phim XQ khụng cú rừ dấu hiệu thoái hóa khớp, có lẽ dây là dấu hiệu bắt đấu toái hóa khớp. 27 trường hợp có dấu hiệu đau thỉnh thoảng sau khi đi bộ thời gian 15 - 20 phút.

Bảng 3.26: Khả năng đi bộ

Khả năng đi bộ Loại V

(n = 29)

Loại VI (n = 24)

Kết hợp (n = 53)

Đi bộ < 15 P 1 (3,4%) 2 (8,3%) 3 (5,7%)

Đi bộ < 60 P 7 (23,7%) 9 (47,5%) 16 (30,7%)

Đi bộ bình thường 21 (72,9%) 12 (50,0%) 33 (63,5%)

Ði trong nhà 0 (0,0%) 1 (4,2%) 1 (1,9%)

Đi xe lăn 0 0 0

Điểm trung bình 5,4 ± 1,1 4,7 ± 1,5 5,1 ± 1,3

Nhận xét Fisher = 3,25, d.f =1,51, p = 0,077

Nhận xét bảng 3.26: Có 03 trường hợp đi bộ < 15 phút là 2 trường hợp bị đau nhiều và 01 trường hợp còn lại do lớn tuổi nên không dám đi bộ nhiều. Có 33 trường hợp (63,5%) sinh hoạt bình thường. Nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào đi bộ ≥ 60 phút. Không có sự khác biệt về khả năng đi bộ giữa hai nhóm V và VI với p = 0,077.

Bảng 3.27: Mức độ duỗi gối Điểm XQ qui ước Loại V

(n = 29)

Loại VI (n = 24)

Kết hợp (n = 53)

Hạn chế duỗi gối > 10° 0 0 0

Hạn chế duỗi < 10º (4 điểm) 2 (6,9%) 2 (8,3%) 4 (7,5%) Duỗi bình thường (6 điểm) 27 (93,1%) 22 (91,7%) 49 (92,5%) Nhận xét bảng 3.27: 04 trường hợp có kết quả hạn chế duỗi là do góc nghiêng mâm chày còn lớn (16º - 17º), góc nghiêng mâm chày không có sự thay đổi so với lúc trước mổ. Tuy duỗi không hết nhưng người bệnh vẫn sinh hoạt bình thường.

Bảng 3.28: Biên độ gấp khớp gối Biên độ gấp khớp gối Loại V

(n = 29)

Loại VI (n = 24)

Kết hợp (n = 53)

< 90º (2 điểm) 0 1 1

Từ 90º - < 120° (4 điểm) 1 1 2

Từ 120º - < 140 °(5 điểm) 12 9 21

≥ 140º (6 điểm) 16 13 29

Biên độ gấp trung bình 133,6°

Nhận xét bảng 3.28: Biên độ gấp gối trung bình 133,6º (tối thiểu 80º, tối đa 145º). Có 44 trường hợp (82,7%) có biên độ gấp gối từ 130° trở lên và người bệnh có thể ngồi xổm được. Có một sự liên quan giữa kết quả biên độ gấp gối 3 tháng đầu và kết quả sau 1 năm đó là những trường hợp nào có kết quả khớp gối gấp ≥ 90º ở thời điểm 3 tháng đầu thì kết quả sau 1 năm đều có biên độ gấp

≥ 130º . 2 trường hợp có biên độ gấp dưới 100° khi kiểm tra lại kết quả 3 tháng sau mổ biên độ gấp không đạt được 90°.

Bảng 3.29: Độ vững của khớp gối Độ vững khớp gối Loại V

(n = 29)

Loại VI (n = 24)

Kết hợp (n = 53) Vững ở tư thế gấp 20° 28 (96,6%) 22 (91,7%) 50 (94,3%) Không vững ở duỗi < 10° 0 (0,0%) 1 (4,2%) 1 (1,9%) Không vững ở duỗi > 10° 1 (3,4%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)

Không vững ở gấp 20° 0 (0,0%) 1 (4,2%) 1 (1,9%)

Điểm trung bình 5,9 ± 0,4 5,9 ± 0,4 5,9 ± 0,4 Nhận xét bảng 3.29: Có 1 trường hợp gối không vững ở tư thế duỗi < 10º là do mâm chày ngoài còn lún 2mm. 01 trường hợp gối không vững ở tư thế duỗi >

10º là do mâm chày ngoài còn lún 10mm và 01 trường không vững ở tư thế gấp 20º là do mâm chày trong bị di lệch dẫn đến vẹo trong 7º.

Điểm chức năng:

- 30 điểm: loại V (10 trường hợp), loại VI (2 trường hợp) - 29 điểm: loại V (7 trường hợp), loại VI (8 trường hợp) - 28 điểm: loại V (5 trường hợp), loại VI (3 trường hợp) - 27 điểm: loại V (3 trường hợp), loại VI (4 trường hợp) - 26 điểm: loại V (2 trường hợp), loại VI (3 trường hợp) - 25 điểm: loại V (1 trường hợp), loại VI (1 trường hợp) - 23 điểm: loại V (0 trường hợp), loại VI (1 trường hợp) - 21 điểm: loại V (0 trường hợp), loại VI (1 trường hợp) - 19 điểm: loại V (0 trường hợp), loại VI (1 trường hợp) - 14 điểm: loại V (1 trường hợp), loại VI (0 trường hợp) Tổng cộng loại V: 29 trường hợp, loại VI: 24 trường hợp

Đánh giá theo thang điểm của Rasmussen: Loại V: 28,1 ± 3,1 điểm, loại VI:

27,1 ± 2,8 điểm.

Điểm chức năng trung bình cả hai loại: 27,6 ± 2,9. Điểm thấp nhất: 14 điểm (trường hợp số 63), cao nhất: 30 điểm.

Kết quả chức năngcủa 53 BN theo tiêu chuẩn của Rasmussen:

- Chấp nhận: Rất tốt 81,1% (43 trường hợp), tốt 15,1% (8 trường hợp).

- Không chấp nhận: Trung bình 3,8% (2 trường hợp) .

02 trường hợp có kết quả trung bình là do bị đau nhiều và hạn chế gấp gối, đi lại hạn chế.

Đánh giá kết quả XQ:

Bảng 3.30: Kết quả XQ theo tiêu chuẩn của Rasmussen Chỉ tiêu đánh giá Loại V

(n = 29)

Loại VI (n = 24)

Kết hợp (n = 53) Độ rộng mâm chày

< 5mm

> 5mm Bình thường

0,0 3,6% (1) 96,4% (28)

4,2% (1) 0,0% (0) 95,8% (23)

1,9 %(1) 1,9% (1) 96,2% (51) Độ lún khớp (điểm)

4 điểm 6 điểm

(n = 29) 13,8% (4) 86,2% (25)

(n = 24) 20,8% (5) 79,2% (19)

(n = 53) 17,0% (9)

83% (44) Độ lệch trục (điểm)

4 điểm 6 điểm

(n = 29) 6,9% (2) 93,1% (27)

(n = 24) 12,5% (3) 87,5% (21)

(n = 53) 9,4% (5) 90,6% (48) Nhận xét bảng 3.30: 01 trường hợp có độ rộng mâm chày 4 mm là do không ép chặt được mảnh vỡ mâm chày ngoài, và còn lún mâm chày ngoài, có số điểm chức năng là 14 điểm (trường hợp số 63), trường hợp còn lại có độ rộng mâm chày 6mm là do mảnh vỡ di lệch thứ phát (trường hợp số 106).

- 9 trường hợp có mâm chày còn lún < 5mm sau mổ. Những trường hợp này chỉ cảm thấy mỏi gối sau khi đi bộ xa (7 trường hợp), đau tại khớp gối (2 trường hợp).

- 5 trường hợp bị lệch trục mở góc vào trong bao gồm: 3º (2 trường hợp), 5º (1 trường hợp) và mở góc vào trong 7º (2 trường hợp). Tuy nhiên, chức năng khớp gối của người bệnh vẫn đạt tốt.

- Chưa phát hiện trường hợp nào thấy có dấu hiệu thoái hóa khớp trên phim XQ.

Điểm XQ:

- 14 điểm (tốt) loại V: 2/29 trường hợp (6,8%), loại VI: 2/24 trường hợp (8,3%)

- 16 điểm (tốt) loại V: 4/29 trường hợp (13,8%), loại VI: 5/24 trường hợp (20,8%)

- 18 điểm (rất tốt) loại V: 23/29 trường hợp (79,3%), loại VI: 17/24 trường hợp (70,8%)

Kết hợp hai loại V và VI: 14 điểm có 4/53 trường hợp chiếm 7,5%, 16 điểm có 9/53 trường hợp chiếm 17% và 18 điểm có 40/53 trường hợp chiếm 75,5%.

Kết quả XQ của 53 BN theo tiêu chuẩn Rasmussen:

Rất tốt: 40 (75,5%), tốt: 13 (24,5%).

CHƯƠNG 4