Kết quả điều trị

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.4. Kết quả điều trị

- Đặc điểm nhóm nghiên cứu (tuổi, giới, chi bị tổn thương).

- Kết quả theo dừi gõ̀n trong 3 tháng đõ̀u sau mụ̉ bao gụ̀m:

+ Diễn biến tại vết mổ.

+ Kết quả nắn chỉnh: góc mâm chày trong, góc nghiêng sau trước và sau phẫu thuật.

+ Tai biến và biến chứng sớm sau mổ.

+ Thời gian liền xương 3 tháng đầu.

+ Dựa theo tiêu chuẩn của Larson - Bostman (trích từ [5]) - Kết quả theo dừi xa ≥ 12 tháng sau mụ̉ bao gụ̀m:

+ Tình trạng vết mổ

+ Trục chi.

+ Tình trạng thoái hóa khớp theo tiêu chuẩn của Tscherne H và Lobenhoffer P.

+ Thời gian theo dừi.

+ Kết quả XQ theo tiêu chuẩn Rasmussen.

+ Chức năng khớp gối theo tiêu chuẩn Rasmussen.

- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm:

+ Thời điểm mổ.

+ Đường mổ.

+ Phương tiện kết hợp xương (loại nẹp, loại vít, đinh, C - arm)

+ Tổn thương phối hợp (da, mạch máu, thần kinh, sụn chêm, dây chằng vv).

+ Vai trò của CLVT (so sánh kế hoạch điều trị trước và sau khi có phim CLVT).

+ Vai trò của tập luyện sau mổ.

- Qui trình điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng kết xương nẹp vít.

2.2.5. Một số kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá 2.2.5.1. Qui trình chụp cắt lớp vi tính khớp gối Chuẩn bị:

- Bệnh nhân nằm ngửa. Có buộc hai bàn chân với nhau để giữ tư thế. Trục dọc chân giữa bàn (theo đèn laser định vị).

- Gantry (khung máy) vuông góc mặt phẳng ngang.

- Chỉnh vị trí gối được chụp ở trung tâm.

- Chỉnh các dị vật kim loại ra ngoài trường chụp (field of view).

- Chụp hình định vị (scout view).

- Xác định trường chụp: lấy 1 gối, gồm cả 2 lồi cầu xương đùi, đầu trên xương chày - xương mác, xương bánh chè.

Thông số kỹ thuật:

- Điện thế 120KV.

- Cường độ 200mA.

- Cửa sổ xương (300 - 1000HU).

- Lát cắt ngang (axial).

- Độ dày lát cắt 1,5mm.

- Khoảng dịch chuyển bàn 1,5mm.

Tái tạo hình sau chụp:

- Tái tạo các lát cắt theo mặt phẳng trán (coronal).

- Tái tạo các lát cắt theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

- Tái tạo hình không gian 3 chiều.

- Chọn hình và in phim.

2.2.5.2. Phương pháp đo độ lún mâm chày trên phim XQ

Đo độ lún mâm chày đòi hỏi phải chính xác, nhất là đo trên phim XQ. Việc đo độ lún mâm chày được tiến hành cả trên phim XQ và phim chụp CLVT. Có hai phương pháp đo được áp dụng:

Phương pháp của Lansinger O [75]: Kẻ đường thẳng thứ nhất ngang mức mặt mâm chày không bị tổn thương đi qua gai chày và kéo qua vùng mặt mâm chày bị lún. Kẻ đường thứ hai tại điểm lún sâu nhất của mâm chày tổn thương và

song song với đường thứ nhất. Độ lún của mâm chày chính là khoảng cách từ đường thẳng thứ nhất tới đường thẳng thứ hai (hình 2.1). Phương pháp này thường áp dụng cho những trường hợp gãy một mâm chày.

- Phương pháp Dias J. J [41]: Kẻ đường thứ nhất (đường số 1) tiếp tuyến với 2 lồi cầu đùi, kẻ đường thứ hai (đường số 2) qua nền mâm chày tại gai chày và

song song với đường thứ nhất, kẻ đường thứ ba (đường số 3) tại điểm lún sâu nhất của mâm chày và song song với đường thứ hai. Độ lún chính là khoảng cách giữa đường thứ hai và đường thứ ba (hình 2.2). Phương pháp này áp dụng cho cả gãy một mâm chày và gãy hai mâm chày. Trên phim chụp CLVT, kỹ

thuật đo lún của mâm chày được thực hiện theo các bước như đo trên phim XQ, phần đo độ lún được máy thực hiện.

Hình 2.1. Phương pháp đo lún mâm chày của Lansinger O

* Nguồn: theo Lansinger O (1986) [75]

Hình 2.2. Phương pháp đo độ lún của Dias J. J

* Nguồn: theo Dias J. J (1987) [41]

2.2.5.3. Phương pháp đo góc mâm chày

* Phương pháp đo góc mâm chày trong

Hình 2.3. Phương pháp đo góc mâm chày của Rui Jiang

1: trục xương chày, 2: đường vuông góc với trục xương chày, 3: đường mặt mâm chày

* Nguồn: theo Rui Jiang (2008) [100]

Trên phim XQ (A), kẻ thứ nhất (mũi tên đỏ) là trục của xương chày đi qua điểm giữa của mâm chày. Kẻ đường thẳng thứ hai (mũi tên đen) đi qua mặt

khớp của mâm chày và song song với đường khe khớp gối. Góc mâm chày trong được tạo bởi hai đường và nằm ở mâm chày trong (hình 2. 3A)

* Phương pháp đo góc nghiêng của mâm chày

Trên phim nghiêng (B), kẻ đường thứ nhất (số 1) theo bờ trước của xương chày. Kẻ đường thứ hai (số 2) vuông góc với đường thứ nhất. Kẻ đường thứ ba (số 3) theo bề mặt của mâm chày. Góc tạo bởi đường thứ hai và đường thứ ba là góc nghiêng sau của mâm chày (hình 2.3B)

2.2.5.4. Đánh giá tổn thương phần mềm trước mổ

Dựa vào bảng phân độ của Tscherne [110] trong gãy xương kín như sau:

- Độ 0: Tổn thương mô mềm là không đáng kể

- Độ 1: Da bị xây xát mức độ nông hoặc bị đụng dập nhẹ

- Độ 2: Da bị xây xát mức độ sâu hoặc da và cơ bị đụng dập khu trú do chấn thương trực tiếp gây nên. Có thể có đe dọa chèn ép khoang.

- Độ 3: Da bị xây xát diện rộng, bong lóc kín hay cơ bị dập nát. Có thể

có chèn ép khoang hoặc đứt mạch máu chính.

2.2.5.5. Đánh giá thoái hóa khớp gối

Bảng 2.1: Mức độ thoái hóa khớp trên phim XQ

Độ thoái hóa Mức độ tổn thương trên phim XQ Độ 0 Không thoái hóa

Độ 1 Khe khớp hẹp nhẹ không liên tục

Độ 2 Khe khớp hẹp rừ, hỡnh thành gai xương

Độ 3 Khe khớp hẹp rừ, gai xương, nang dưới sụn hay sơ cứng xương dưới sụn

Độ 4 Phá hủy khớp nặng

* Nguồn: theo Tscherne H (1993) [110]

2.2.6. Qui trình phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân:

- Làm tốt công tác tư tưởng cho bệnh nhân. Bệnh nhân phải được giải thích rừ về phương pháp điều trị, những thuọ̃n lợi và khú khăn, đặc biệt là phần tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

- Khám xét toàn diện lâm sàng và cận lâm sàng.

- Vệ sinh vùng mổ.

- Sử dụng kháng sinh trước mổ.

Chuẩn bị dụng cụ:

- Bộ dụng cụ kết hợp xương - Máy C – arm.

- 49ar ô hơi.

- Phương tiện kết hợp xương và máy C - arm (hình 2.4).

+ Nẹp chữ T hoặc chữ L các loại. Nẹp khóa hình chữ T, L các loại.

+ Vít xương xốp 6.5mm, vít 4.5mm, 3.5 các loại.

+ Đinh Kisrchner đường kính 2,4mm, đinh Steimann đướng kính 3,5mm.

Những loại đinh này dùng để cố định các mảnh vỡ sau khi đã nắn chỉnh, tránh di lệch thứ phát của các mảnh vỡ.

Hình 2.4. Các loại nẹp – vít cố định mâm chày và máy C – arm.

* Nguồn: Ảnh chụp tư liệu nghiên cứu Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình (bàn mổ này cho phép chụp XQ hoặc soi kiểm tra kết quả nắn chỉnh xương, kết xương bằng máy C- arm), có gối kê dưới khoeo chân bị tổn thương, chi được dồn máu và ga rô ở 1/3 giữa đùi bằng ga rô hơi.

Hình 2.5. Tư thế BN khi phẫu thuật .

* Nguồn: Ảnh chụp BN nghiên cứu Đường mổ:

+ Đường mổ phía ngoài (hình 2.6)

Hình 2.6. Đường mổ phía ngoài

* Nguồn: theo Ruedi J. P, Murphy W. M (2000) [99]

+ Đường mổ phía trong (hình 2.7)

Hình 2.7. Đường mổ phía trong

* Nguồn: theo Ruedi J. P, Murphy W. M (2000) [99]

Sử dụng một hoặc hai đường mổ là tùy từng trường hợp, nó phụ thuộc vào hình thái tổn thương mâm chày trên phim XQ và phim chụp cắt lớp vi tính để có đường mổ hợp lý, thuận lợi cho nắn chỉnh và cố định.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng đường mổ và đặt nẹp như sau:

- Sử dụng đường mổ phía ngoài và đặt nẹp ở bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh hoặc bị lún nhiều, mâm chày trong gãy đơn giản 1 mảnh (hình 2.6). Trong quá trình phẫu thuật có thể mở thêm đường mổ bên trong để

nắn chỉnh mảnh gãy mâm chày trong và bắt vít cố định nếu thấy cần thiết.

- Sử dụng đường mổ phía trong (hình 2.7) và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong vỡ nhiều mảnh hoặc vỡ và trượt lún, đặc biệt có mảnh gãy sau trong và bị tách rời khỏi thành xương, mâm chày ngoài gãy đơn giản 1 - 2 mảnh thuận lợi cho việc cố định bằng vít. Trong quá trình phẫu thuật có thể mở thêm đường mổ bên ngoài để nắn chỉnh mảnh vỡ mâm chày ngoài và bắt vít cố định nếu thấy cần thiết.

- Sử dụng cả đường mổ bên trong và bên ngoài trên để đặt nẹp hai bên khi hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy và di lệch gập góc hoặc cả hai mâm chày bị gãy nhiều mảnh.

Khi sử dụng cả 2 đường mổ thì yêu cầu khoảng cách giữa hai đường mổ phải cách nhau tối thiểu 8cm nếu không dễ có hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng ở vùng cầu da.

Sử dụng phương tiện kết xương:

- Thông thường sử dụng nẹp L cho mâm chày ngoài và nẹp chữ T rộng bản cho mâm chày trong.

- Vít cố định thường dùng loại đường kính 4,5mm và vít xốp đường kính 6,5mm. Những mảnh vỡ nhỏ có thể cố định bằng các vít đướng kính 3,5mm.

- Chỉ thép.

Kỹ thuật:

- Rạch da theo đường mổ phía trong hoặc phía ngoài (đường mổ đã được xác định khi làm kế hoạch điều trị), cầm máu, mở vào đến lớp cân cẳng chân và lớp cân khớp gối. Sau đó mở vào khớp theo đường rạch ở cánh bánh chè, bơm rửa khớp gối bằng nước muối, kiểm tra đánh giá tổn thương trong khớp bao gồm: sụn chêm, bề mặt khớp và dây chằng chéo.

- Tiến hành nắn chỉnh diện gãy, nếu có lún mâm chày thì tiến hành nâng mảnh lún mâm chày bằng cách tách mảnh gãy và nâng mảnh xương lún sao cho mặt khớp phẳng lại theo giải phẫu, rồi chỉnh diện gãy có như vậy mới áp sát mảnh gãy vào với nhau, tránh hiện tượng đường gãy không khít. Khi chỉnh xong dùng đinh Kisrchner hoặc đinh Steinman xuyên cố định mảnh vỡ và kiểm tra việc nắn chỉnh diện khớp qua đường mở khớp ban đầu và soi dưới C- arm theo các bình diện (hình 2.8). Chúng tôi cố gắng bắt vít ngay dưới các mảnh xương lún sau khi đã nâng. Chúng tôi chủ trương không ghép xương nếu không cần thiết, vùng khuyết xương nhỏ sẽ được can xi hóa từ máu và xương tân tạo.

Tuy nhiên, trường hợp lún mà mất xương nhiều thì sẽ tiến hành ghép xương mào chậu tự thân.

Hình 2.8. Xuyên đinh Steinmann cố định mảnh vỡ và kiểm soát mặt khớp, vị trí nẹp, vít dưới C-arm

* Nguồn: BN. Nguyễn Thị H, số BA: 1208972

- Nếu có tổn thương ở sụn chêm hoặc bong điểm bám của dây chằng chéo thì tiến hành sửa chữa luôn như khâu lại nếu rách ít ở vùng rìa hoặc lấy bỏ

nếu sụn chêm bị tổn thương nặng, bị rách hoàn toàn.

- Nếu có bong điểm bám DCCT thì luồn dây thép chờ từ mâm chày đến phần điểm bám của DCCT nhờ hệ thống định vị của dụng cụ tạo hình DCCT.

Công việc này nên làm trước khi nắn chỉnh ổ gãy. Sau khi nắn chỉnh ổ gãy và

cố định vít thì tiến hành néo dây kẽm để cố định điểm bám DCCT.

Vị trí đặt nẹp phải được tính toán trước khi xuyên đinh cố định mảnh gãy sao cho có thể luồn được một lỗ nẹp qua đinh và khi rút đinh ra thì chỗ

xuyên đinh sẽ được thay thế bằng một vít xốp. Tiến hành bắt 1- 2 vít tạm rồi kiểm tra kết quả nắn chỉnh. Nếu kết quả nắn chỉnh vẫn tốt thì tiến hành bắt vít.

Quá trình khoan và bắt vít được kiểm soát dưới C - arm (hình 2.9).

Hình 2.9. Kiểm tra lại kết quả kết xương qua C-arm

* Nguồn: BN. Nguyễn Thị H, số BA: 1208972

- Sau kết xương, tiến hành kiểm tra độ vững của ổ gãy và độ vững của khớp gối bằng cách làm động tác gấp duỗi gối và kiểm tra độ vững của dây chằng chéo, dây chằng bên (hình 2.10).

Hình 2.10. Kiểm tra vận động khớp gối sau kết xương.

* Nguồn: BN. Hoàng Thế S, số BA:1222993

- Bơm rửa ổ mổ và khớp gối kỹ, đặt dẫn lưu ổ mổ và khớp gối.

- Đóng vết mổ theo các lớp.

Điều trị sau mổ:

Chăm sóc sau mổ:

- Bất động gác chân trên giá Baun, gối gấp từ 20 - 30º.

- Dùng kháng sinh đủ 5 - 7 ngày.

- Rút các ống dẫn lưu sau mổ 48 giờ.

- Cắt chỉ sau 12 ngày.

- Chụp X quang kiểm tra sau mổ 2 - 3 ngày ở hai tư thế thẳng và

nghiêng.

Tập vận động sau mổ:

- Tập vận động khớp gối và các khớp lân cận ngày thứ 3 - 4 sau mổ.

- Động tác chính là gấp, duỗi khớp gối. Cố gắng sau 3 - 4 tuần biên độ gấp / duỗi gối phải đạt được 90º/0º/0º. Động tác duỗi thẳng gối gồng cơ tứ đùi và nâng gót chân khỏi mặt giường khoảng 10cm là rất quan trọng. Đây là động tác phục hồi cơ tứ đầu. Động tác tập gấp gối chủ động là tập cho cơ sau đùi. Tập đi lại với hai nạng trong thời gian khoảng 6 tuần đầu.

- Tập có tì nén nhẹ lên chi tổn thương sau mổ từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8 tùy theo từng trường hợp. Trước khi cho tì nén phải đánh giá

mức độ can xương bằng chụp XQ kiểm tra, nếu ổ gãy đã can xương độ II thì cho tỳ nén mạnh hơn.

- Tập đi có tì nén toàn bộ khi có can xương độ III (thường sau 8 - 10 tuần).

- Việc lao động nặng hay chơi thể thao chỉ được phép khi có can xương hoàn toàn.

Tai biến, biến chứng sau mổ

Tổn thương mâm chày trong (nhóm Schatzker IV)