3.1. Bác có biết bệnh THA không? 1. Có 2. Không 3.2. Bệnh THA có biểu hiện như thế nào? (ĐTV không đọc)
1. Đau đầu 2. Ruồi bay trước mặt 3. Kiến bò nhọn chi 4. Chóng mặt 5. Hồi hộp 6. Nhìn mờ 6. Đo huyết áp thấy cao trên 140/90 mmHg 7. Dấu hiệu khác (ghi cụ thể...)
2. Nôn 1. Đúng 2. Sai
3. Đau bụng 1. Đúng 2. Sai 4. Ruồi bay trước mặt 1. Đúng 2. Sai 5. Kiến bò nhọn chi 1. Đúng 2. Sai
6. Khó thở 1. Đúng 2. Sai 7. Nhìn mờ 1. Đúng 2. Sai
8. Chóng mặt 1. Đúng 2. Sai 9. Hồi hộp 1. Đúng 2. Sai
10. Đo huyết áp thấy cao trên 140/90 mmHg 1. Đúng 2. Sai 11. Đo huyết áp thấy cao trên 120/80 mmHg 1. Đúng 2. Sai 12. Đo huyết áp thấy thấp hơn 140/90 mmHg 1. Đúng 2. Sai 3.4. Bác có biết nguyên nhân, yếu tố nào gây bệnh THA không?
1. Có 2. Không
3.5. Theo bác nguyên nhân yếu tố nào sau làm cho NCT dễ bị tăng huyết áp?
(ĐTV đọc to từng ý)?
1. Hút thuốc lá, thuốc lào 1. Đúng 2. Sai 2. Ăn cá 1. Đúng 2. Sai 3. Béo phì 1. Đúng 2. Sai 4. Ăn nhiều thức ăn mặn 1. Đúng 2. Sai 5. Gia đình (cùng huyết thống) có người bị THA
1. Đúng 2. Sai 6. Ăn uống nhiều đồ ngọt 1. Đúng 2. Sai
7. Ăn nhiều thức ăn có mỡ động vật 1. Đúng 2. Sai 8. Là nam giới 1. Đúng 2. Sai 9. Uống nhiều rượu, bia 1. Đúng 2. Sai 10. Tuổi cao 1. Đúng 2. Sai 11. Sống ở thành phố 1. Đúng 2. Sai 12. Ít vận động 1. Đúng 2. Sai
13. Nhiều căng thẳng (lo lắng) trong cuộc sống. 1. Đúng 2. Sai 14. Không ăn nhiều thức ăn có chất béo 1. Đúng 2. Sai 15. Không hút thuốc lá 1. Đúng 2. Sai 16. Không uống nhiều rượu bia 1. Đúng 2. Sai
19. Chữa trị tích cực các bệnh mạn tính có liên quan như tiểu đường, viêm thận... 1. Đúng 2. Sai
3.6. Theo bác mắc các bệnh mạn tính nào sau đây dễ bị tăng huyết áp?(ĐTV đọc to từng ý)? 1. THA 1. Đúng 2. Sai
2. Tim mạch nói chung. 1. Đúng 2. Sai 3. Hô hấp (tâm phế mãn) 1. Đúng 2. Sai
4. Thận (suy thận, viêm cầu thận mạn) 1. Đúng 2. Sai 5. Đái tháo đường 1. Đúng 2. Sai
6. Viêm khớp dạng thấp 1. Đúng 2. Sai 7. Rối loạn mỡ máu. 1. Đúng 2. Sai
3.7. Bác có biết các biến chứng của bệnh THA không?
1. Có (Tiếp câu 8, 9) 2. Không
3.8. Bác hãy kể tên các biến chứng hay gặp của bệnh tăng huyết áp? (ĐTV không đọc)
1. Tai biến mạch máu não (đột quị) 2. Nhồi máu cơ tim 3. Đau thắt ngực 4. Suy tim 5. Suy thận
6. Khỏc (ghi rừ...) 3.9. Bác hãy kể tên các biến chứng hay gặp của tăng huyết áp? (ĐTV đọc to từng ý)
1. Tai biến mạch máu não (đột quị) 1. Đúng 2. Sai 2. Ho ra máu 1. Đúng 2. Sai 3. Nhồi máu cơ tim 1. Đúng 2. Sai 4. Thiếu máu 1. Đúng 2. Sai 5. Đau thắt ngực 1. Đúng 2. Sai 6. Suy tim 1. Đúng 2. Sai 7. Tâm phế mãn 1. Đúng 2. Sai 8. Suy thận 1. Đúng 2. Sai 3.10. Các bác có biết xử lý khi huyết áp tăng cao không?
1. Biết 2. Không (Tiếp câu 3.13) 3.11. Khi huyết áp của các bác cao thì cần xử lý như thế nào? (ĐTV không đọc)
1. Nghỉ ngơi 2. Đến khám tại các cơ sở y tế 3. Đến thày thuốc tư 4. Đến của hàng dược để mua thuốc 5. Đến nhân viên y tế thôn bản
1. Nghỉ ngơi tuyệt đối 1. Đúng 2. Sai 2. Vẫn làm việc bình thường 1. Đúng 2. Sai 3. Đến khám tại các cơ sở y tế 1. Đúng 2. Sai 4. Đến thày thuốc tư 1. Đúng 2. Sai 5. Đến của hàng dược để mua thuốc 1. Đúng 2. Sai 6. Đến nhân viên y tế thôn bản 1. Đúng 2. Sai 7. Không cần xử lý gì 1. Đúng 2. Sai 3.13. Bác có biết dự phòng bệnh THA không?
1. Có (Tiếp câu 14, 15) 2. Không 3.14. Theo Bác dự phòng bệnh THA như thế nào? (ĐTV không đọc)
1. Không ăn nhiều thức ăn có chất béo 2. Không hút thuốc lá
3. Không uống nhiều rượu bia 4. Sinh hoạt điều độ
5. Tăng cường vận động thể dục thể thao
6. Chữa trị tích cực các bệnh mạn tính có liên quan như tiểu đường, viêm thận...
3.15. Theo Bác, phòng THA có phải như sau không?(ĐTV đọc to từng ý) 1. Ăn nhiều thức ăn có chất béo 1. Đúng 2. Sai 2. Ăn giảm các thức ăn có đường 1. Đúng 2. Sai 3. Hút thuốc lá ít 1. Đúng 2. Sai 4. Không uống nhiều rượu bia 1. Đúng 2. Sai 5. Sinh hoạt điều độ 1. Đúng 2. Sai 5. Tăng cường vận động thể dục thể thao 1. Đúng 2. Sai
6. Chữa trị tích cực các bệnh mạn tính có liên quan như viêm khớp, lao... 1. Đúng 2. Sai
3.16. Theo Bác bệnh THA có phải là một bệnh của xã hội hiện nay không?
1. Đồng ý 2.Không đồng ý 3. Phản đối
3.17. Theo Bác bệnh THA có phải là một bệnh của người cao tuổi không?
1. Đồng ý 2 Không đồng ý 3. Phản đối 3.18. Bệnh THA là bệnh rất dễ phát hiện
1. Đồng ý 2.Không đồng ý 3.Phản đối
3.20. Cuộc sống căng thẳng về tinh thần dễ THA hơn cuộc sống khó khăn về vật chất.1. Đồng ý 2. Không đồng ý 3. Phản đối
3.21. Các yếu tố, nguyên nhân dẫn đến THA đều có thể dự phòng được.
1. Tin tưởng 2. Không tin tưởng 3. Phản đối 3.22. Bệnh THA là bệnh rất nguy hiểm vì dễ chết người
1. Đồng ý 2. Không đồng ý 3. Phản đối
3.23. Biến chứng đột quị là một biến chứng hay gặp nhất ở người tăng huyết áp.
1. Đồng ý 2. Không đồng ý 3. Phản đối
3.24. Cú thể phũng biến chứng do THA được bằng cỏch theo dừi, quản lý huyết áp thường xuyên.
1. Tin tưởng 2. Không tin tưởng 3. Phản đối 3.25. Khi huyết áp tăng cao, chúng ta vẫn có cách xử trí được.
1. Tin tưởng 2. Không tin tưởng 3. Phản đối
3.26. Khi huyết áp tăng cao thì cần nhanh chóng đưa bệnh nhân đến các cơ sở y tế để xử lý. 1. Đồng ý 2. Không đồng ý 3. Phản đối
3.27. Người bệnh THA mức độ nhẹ có thể tự điều trị bằng chế độ ăn uống sinh hoạt. 1. Tin tưởng 2. Không tin tưởng 3. Phản đối
3.28. Bác có tin rằng có thể phòng được bệnh THA không?
1. Tin tưởng 2. Không tin tưởng 3. Phản đối
3.29. Không hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, sinh hoạt khoa học là phương pháp dự phòng THA rất tốt.1. Đồng ý 2. Không đồng ý 3. Phản đối
3.30. Kiểm tra huyết áp thường xuyên, quản lý chặt chẽ là biện pháp dự phòng tăng huyết áp. 1. Tin tưởng 2. Không tin tưởng 3. Phản đối
3.31. Bác có bị bệnh THA không?
1. Có 2. Không (Trả lời tiếp câu 3.35) 3.32. Nếu có thì HA của bác lúc phát hiện là bao nhiêu: Ghi cụ thể (có thể xem giấy tờ liên quan của NCT)...
3.33. Bác được phát hiện THA ở đâu: 1. Trạm y tế xã phường 2. Nhân viên y tế thôn xóm 3. Bệnh viện 4. Thầy thuốc tư
5. Khác (ghi cụ thể...) 3.34. Bác đã điều trị bệnh THA ở đâu: 1. Trạm y tế xã phường
2. Bệnh viện 3. Thầy thuốc tư 4. Khác (ghi cụ thể...)
3.36. Khi bị biến chứng như thế nào? 1. TBMMN 2. Suy tim 3. Đau ngực 4. Khác (ghi cụ thể...)
3.37. Bác đã điều trị biến chứng do THA ở đâu: 1. Trạm y tế xã phường 2. Bệnh viện 3. Thầy thuốc tư 4. Khác (ghi cụ thể...) 3.38. Số lần Bác bị biến chứng do tăng huyết áp: ...
3.39. Thói quen sinh hoạt của bác: (ĐTV đọc to từng ý)?
1. Nghiện thuốc lá, thuốc lào 2. Ăn nhiều thức ăn mặn 3. Ăn uống nhiều đồ ngọt 4. Ăn nhiều thức ăn có mỡ động vật 5. Uống nhiều rượu, bia 6. Bị béo phì 7. Ít vận động 8. Thường xuyên lo lắng.
9. Thói quen khác (ghi cụ thể...) 3.40. Bác có bị mắc các bệnh mạn tính nào sau đây không?(ĐTV đọc to từng ý)?
1. Tim mạch nói chung. 3. Hô hấp (tâm phế mãn) 3. Thận (suy thận, viêm cầu thận mạn) 4. Đái tháo đường 5. Viêm khớp dạng thấp 6. Rối loạn mỡ máu. 7. Không
8. Bệnh khác (ghi cụ thể ...)
3.41. Bác bị các biến chứng nào sau đây của bệnh tăng huyết áp? (ĐTV đọc to từng ý)?
1. Tai biến mạch máu não (đột quị) 2. Nhồi máu cơ tim
3. Đau thắt ngực 4. Suy tim 5. Suy thận 6. Không 6. Khỏc (ghi rừ...) 3.42. Bác có quan tâm thường xuyên đến huyết áp của mình không?
1. Có 2. Không
3.43. Theo bác những biện pháp sau đây thì những biện pháp nào giúp phát hiện bệnh tăng huyết áp? 1. Đo huyết áp thường xuyên
2. Theo dừi cõn nặng 3. Siêu âm
4. Khác, cụ thể...
1. Có 2. Không
3.46. Trong gia đình bác (huyết thống trực hệ: Bố, mẹ, anh chị em) có ai đã hoặc đang mắc các bệnh sau không?
1. Bệnh tim mạch 2. Bệnh tăng huyết áp 3. Bệnh đái tháo đường 4. Béo phì
5. Mỡ máu tăng cao. 6. Không Nếu có thì bác cho biết số người: ...
3.47. Hiện nay bác đang ở với những ai? (Điều tra viên đọc lần lượt) 1. Vợ, chồng 2. Các con
3. Cháu 4. Độc thân 5. Khỏc (ghi rừ...)
3.48. Trong 6 tháng qua bác có gặp những sang chấn nào về tinh thần không?
1. Có
2. Không (nếu không sang câu 23)
3.49. Có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ của bác không: 1. Có 2. Không 3.50. Trung bình một ngày bác ngủ mấy giờ?...
3.51. Bác cho biết sở thích của mình với hai cách chế biến thức ăn sau đây?
1. Món kho, nấu mặn, nước chấm mặn 1. Rất thích; 2. Ít thích ăn; 3. Không 2. Món xào, rán (nhiều mỡ) 1. Rất thích; 2. Ít thích ăn; 3. Không 3.52. Gia đình bác thường dùng dầu hay mỡ ăn? 1. Dầu 2. Mỡ 3. Cả hai 3.53. Trong bữa ăn bác có phải dùng nhiều nước mắm, muối, gia vị, xì dầu...hơn so với trong mọi người trong gia đình bác không?
1. Có 2. Không
3.54. Bác có hay ăn thức ăn được bảo quản lâu không? (như mắm tôm, tôm khô, cá khô, da cà muối...) 1. Có 2. Không
3.55. Bác đã bao giờ thử giảm muối trong chế độ ăn hàng ngày chưa?
1. Có, tại sao...
2. Không, tại sao...
3.56. Bác đã bao giờ thử giảm chất béo trong chế độ ăn hàng ngày chưa?
1. Có, tại sao...
2. Không, tại sao...
4. Cà phê 5. Nhân trần 6. Cam thảo
7. Nước khác (ghi cụ thể...) 3.58. Khẩu phần ăn của bác trong tuần qua:
T T
Khẩu phần Tần số/tuần qua (đánh dấu X vào các cột) Hàng
ngày
3-4 ngày/tuần
1-2
ngày/tuần Không
1 Nước chè xanh, Chè khô
2 Rượu bia, nước ngọt có ga
3 Thịt bò, thịt trâu, thịt đỏ 4 Thịt gia cầm
5 Thịt lợn
6 Phủ tạng động vật 7 Hải sản
8 Đậu đỗ các loại 9 Dầu thực vật 10 Thịt mỡ, mỡ nước 11 Hoa quả
12 Rau xanh
13 Đường, bánh kẹo
14 Sữa và sản phẩm từ sữa
3.59. Bác có tập luyện hàng ngày không: (có thể khoanh nhiều mã số)
1. Không, tại sao...
2. Tập dưỡng sinh 3. Tập tự do 4. Chạy 5. Đi bộ 6. Chơi thể thao
7. Tập khỏc Ghi rừ)...
3.60. Thời gian luyện tập...giờ/ngày
3.61. Bác đã từng uống được rượu, bia rượu không? 1. Có 2. Không Nếu có bác uống rượu bia được bao nhiêu năm?...
3.62. Hiện tại bác có còn tiếp tục uống không? 1. Có 2. Không 3.63. Mức độ uống của bác? 1. Thỉnh thoảng 2. Hàng ngày 3. Hiếm khi 3.64. Khi bác uống rượu bia trung bình bác uống bao nhiêu?...cốc/ngày
(1 bia cốc bia = 330ml, 1 cốc rượu = 40ml, 1 cốc rượu vang =10ml)
3.67. Thời gian bác hút là bao nhiêu năm?...tháng...năm 3.68. Hiện tại bác còn hút không? 1. Có 2. Không
Nếu có bác hút như thế nào? 1. Thỉnh thoảng 2. Hàng ngày 3. Hiếm khi 3.69. Trung bình bác hút mỗi ngày bao nhiêu? ...điếu/ngày
3.70. Bác bỏ hút thuốc được thời gian bao nhiêu lâu? ...tháng...năm 3.71. Bác được truyền thông về dự phòng THA từ đâu?
1. Đài, TV 2. Tờ rơi, áp phích 3. Sách, báo chí 4. Nhân viên y tế thôn xóm 5. Cán bộ trạm y tế 6. Hội, Chi hội NCT 7. Cán bộ y tế huyện thị 8. Gia đình 9. Hàng xóm, bạn bè 10. NCT khác
11. Lãnh đạo chính quyền 12. Lãnh đạo các tổ chức quần chúng 13. Nguồn khác (ghi cụ thể………...…) 3.72. Trong các nguồn truyền thông trên nguồn nào ảnh hưởng nhiều nhất đến việc dự phòng THA của bác? (Chọn một)...
3.73. Nếu địa phương tổ chức các hoạt động truyền thông dự phòng THA, theo dừi HA, quản lý sức khoẻ NCT, bỏc cú ủng hộ khụng?
1. Ủng hộ 2. Không ủng hộ 3. Phản đối
3.74. Nếu địa phương đề nghị bác tham gia vào các hoạt động truyền thông dự phũng THA, theo dừi HA, quản lý sức khoẻ NCT, bỏc cú tham gia khụng?
1. Có 2. Không
3.75. Hàng năm bác có đựợc CBYT đến thăm khám sức khoẻ không?
1. Có 2. Không Nếu có, được thăm khám mấy lần:...
3.76. Theo bác có nên kiểm tra sức khoẻ định kỳ: 1. Có 2. Không 3.77. Khi ốm đau bác có nhu cầu CSSK tại nhà hoặc BS gia đình không?
1. Có 2. Không 3.78. Bác có nhu cầu nhà dưỡng lão không? 1. Có 2. Không 3.79. Bác có thẻ BHYT không? 1. Có 2. Không 3.80. Bác cần có nhu cầu tư vấn về sức khoẻ khi cần thiết không:
1. Có 2. Không
3.81. Hiện bác tham gia đang tham gia: 1. Câu lạc bộ người cao tuổi 2. Câu lạc bộ dưỡng sinh 3. Hội bảo thọ phường xã 4. Hội phụ lão 5. Các tổ chức khác
Phần cân đo Phần cân đo: Chiều cao:
Cm
Cân nặng: Kg Vòng bụng:
Lần 1: Cm Lần 2: . Cm
Vòng bụng trung bình:
Cm
Vòng mông:
Lần 1: Cm Lần 2: . Cm
Vòng mông trung bình:
Cm Huyết áp động mạch
Lần 1. ...(mmHg) Lần 2. ...(mmHg) Kết quả khám lâm sàng (Nội khoa, tâm thần kinh....)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Ngày ...tháng...năm 200 Xác nhận của địa phương NCT được điều tra Điều tra viên (Ký, đúng dấu và ghi rừ họ tờn) (Ký và ghi rừ) họ tờn
TẠI TRẠM Y TẾ PHƯỜNG/XÃ Ở THỊ XÃ HƯNG YÊN
Số phiếu: ...
Phường/xã ………..thị xã Hưng Yên 1. Thông tin cá nhân.
1.1. Họ và tên người bệnh: ………
1.2 . Tuổi: 1. 60 - 69 tuổi; 2. 70 - 79; 3. >=80 1.3. Giới: 1. Nam; 2. Nữ;
1.4. Nghề nghiệp: 1. Làm ruộng 2. CB hưu 3. Khác
1.5. Trình độ học vấn. 1. Mù chữ, BĐBV 2. Tiểu học, 3. THCS, 4. THPT trở lên 1.6. Thuộc đối tượng thanh toán với CSYT:
1. Trả viện phí bằng tiền mặt, 2. BHYT 3. BH người nghèo, 4. Khác.
1.7. Bác có thói quen nào sau đây? (ĐTV đọc to từng ý)?
1) Hút thuốc lá, thuốc lào 1. Có 2. Không 3) Béo phì 1. Có 2. Không 4) Ăn nhiều thức ăn mặn 1. Có 2. Không 5) Uống nhiều rượu bia 1. Có 2. Không 6) Ăn uống nhiều đồ ngọt 1. Có 2. Không
7) Ăn nhiều thức ăn có mỡ động vật 1. Có 2. Không 8) Ít vận động 1. Có 2. Không 2. Công tác điều trị và quản lý THA trước đây
2.1. Bác đã từng được đo HA? 1. Có 2. Không 2.2. Bác có biết bị THA không? 1. Có 2. Không 2.3. Bác biết bị THA trong hoàn cảnh nào?
1. Đi khám sức khoẻ
2. Đi khám do có các dấu hiệu của THA 3. Đi khám các bệnh khác
2.4. Bác được phát hiện mắc THA ở đâu?
1. NVYTTB 2. TYTX 3. BV huyện 4. BV đa khoa tỉnh 5. Y tế tư nhân 6. Nơi khác
2. Đã dùng nhưng chưa đủ
2.6. Bác đã được điều trị bệnh THA ở đâu?
1. NVYTTB 2. TYTX 3. BV huyện 4. BV đa khoa tỉnh 5. Y tế tư nhân 6. Nơi khác 2.7. Bác đã được điều trị bệnh THA theo cách nào?
1. Khám bệnh kê đơn thuốc 2. Điều trị tại tại bệnh viện 3. Điều trị tại TYT phường 4. Không điều trị ở đâu.
5. Điều trị ở nơi khác
2.8. Bác đã được quản lý và điều trị bệnh THA như thế nào?
1. Đó dựng thuốc & cú sổ theo dừi
2. Đó dựng thuốc & khụng cú sổ theo dừi 3. Khụng dựng thuốc & khụng cú sổ theo dừi 2.9. Bác đã được QL & ĐT bệnh THA ở đâu?
1. Trạm y tế xã 2. Bệnh viện huyện 3. Bệnh viện tỉnh 4. Nơi khác
2.10. Bác bị đã bị các biến chứng nào sau đây của bệnh THA? (ĐTV đọc to từng ý)? 1. Tai biến mạch máu não (đột quị) 2. Nhồi máu cơ tim
3. Đau thắt ngực 4. Suy tim, (độ ?)……..
5. Suy thận 6. Không
2.11. Hàng tháng Bác có đi kiểm tra huyết áp không? 1. Không 2. Có
Nếu có thì ở đâu? 1. NVYTTB 2. TYT phường 3. Bệnh viện 4. Nơi khác 3. Tham gia kiểm soát huyết áp trong thời gian can thiệp
3.1. Bác cho biết mức độ tham gia quản lý THA:
1) Tham gia thực hiện QL
2) Tham gia thực hiện QL đúng
3) Tham gia thực hiện không đủ liều thuốc
4) Tham gia thực hiện không đúng và không đủ liều thuốc 5) Tham gia thực hiện QL, bỏ cuộc
6) Không tham gia thực hiện
3.2. Bác đã thay đổi được thói quen nào sau đây, sau thời gian được truyền thông phòng chống THA tại địa phương? (ĐTV đọc to từng ý)?
1) Hút thuốc lá, thuốc lào 1. Có 2. Không
5) Uống nhiều rượu bia 1. Có 2. Không 6) Ăn uống nhiều đồ ngọt 1. Có 2. Không
7) Ăn nhiều thức ăn có mỡ động vậ t 1. Có 2. Không 8) Ít vận động 1. Có 2. Không 4. Khám đánh giá các chỉ số huyết áp ở thời điểm hiện tại:
1) Chẩn đoán: HA= ...
1. Độ I; 2. Độ II;
3. Độ III 4. THA tâm thu đơn độc.
2) Tai biến mạch máu não:
1. Có 2. Không
3) Nhồi máu cơ tim:
1. Có 2. Không 4) Suy tim:
1. Độ I; 2. Độ II; 3. Độ III;
4. Độ IV; 0. Không có suy tim.
Ngày ...tháng...năm 200 Xác nhận của địa phương Người được điều tra Điều tra viên (Ký, đúng dấu và ghi rừ họ tờn) (hoặc gia đỡnh) (Ký và ghi rừ họ tờn)
(Dành cho CBYT xã/phường) I. Hành chính
1) Hướng dẫn viên:………
2) Thư ký:………
3) Thời gian:………..
4) Địa điểm:………
5) Thành viên: