Đây là biến chứng hay xảy ra nhất đối với bệnh VLDD - TT. Chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng XHTH nhằm có một cách nhìn tổng quát về tình trạng bệnh.
Trong số 267 bệnh nhân được khảo sát có 109 bệnh nhân có biến chứng XHTH chiếm 40,8%. Được minh hoạ trong biểu đồ sau:
Hình 3. 2: Tỷ lệ bệnh nhân XHTH so với tổng thể
- Tỷ lệ bệnh nhân XHTH phân theo từng bệnh
Bảng 3. 3: Tỷ lệ bệnh nhân XHTH theo từng bệnh Bệnh Sô BN bị XHTH Tỷ lệ (%)/ tổng sôBNbỊXHTH Tỷ lệ (%)/ từng loại bệnh VDD (n=129) 20 18,4 15,5 LDD (n=58) 32 29,4 55,2 LTT (n=60) 43 39,4 71,7 LDD&TT (n=20) 14 12,8 70,0 Tổng số 109 100,0 Nhận xét:
Số bệnh nhân bị XHTH là tương đối cao (40,8%), nguyên nhân chủ yếu dẫn đến XHTH là do loét chiếm khoảng 4/5, do viêm chỉ gần 1/5 (~18,4%). Trong số những nguyên nhân thì XHTH do LTT là nhiều nhất (39,4%).
Mức độ tổn thương XHTH là tương đương ở bệnh nhân bị LTT và LDD&TT (P>0,05) và chiếm một tỷ lệ cao (khoảng70%).
Tổn thương XHTH chiếm khoảng 1/2 ở bệnh nhân bị LDD thấp hơn XHTH bệnh nhân bị LDD và LDD&TT (P<0,05).
Đối với bệnh viêm dạ dày tuy số lượng mắc bệnh nhiều nhất (48,3%) nhưng mức độ tổn thương XHTH là rất nhỏ (15,5%), song cần điều trị dứt điểm VDD để hạn chế sự tiến triển của bệnh cũng như điều trị tốt LDD, LTT để giảm nguy cơ XHTH và các biến chứng khác.
3 .1 ^ Tỷ lệ bệnh nhân có nội soi
Nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao trong việc phát hiện bệnh, phân loại bệnh VLDD - TT, cũng như theo dõi tiến triển của ổ loét và hiệu quả điều trị bệnh. Nội soi kết hợp với sinh thiết để xác định ổ loét lành tính hay ác tính, để chẩn đoán HP, ngoài ra còn có thể điều trị cầm máu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, cắt polyp...
Trong số 267 bệnh nhân chúng tôi khảo sát, có 245 bệnh nhân được bác sĩ chỉ định tiến hành nội soi, chiếm tỷ lệ 91,8%.
Hình 3. 3: Tỷ lệ bệnh nhân có nội soi
Nhận xét:
Bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi chiếm tỷ lệ lớn (91,8%) số bệnh nhân không được chẩn đoán qua nội soi chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (8,2%) chủ
yếu là do bệnh nhân tuổi cao, sức khoẻ yếu hoặc bệnh nhân đề nghị nội soi. Như vậy bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện áp dụng các biện pháp chẩn đoán hiện đại với tỷ lệ cao, điều này giúp cho bác sĩ chẩn đoán bệnh chính xác hơn từ đó việc điều trị chính, xác và hiệu quả hơn.
3.1.5. Tình hình xác định Helicobacter pylori3.I.3.I. Tỷ lệ bệnh nhân có xác định H.p 3.I.3.I. Tỷ lệ bệnh nhân có xác định H.p
Xét nghiêm xác định H.p giúp bác sĩ trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây viêm, loét và lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý.
Phương pháp xét nghiệm tìm H.p được áp dụng tại bệnh viện Hữu Nghị là phương pháp thử test urease nhanh trên mảnh sinh thiết và phương pháp xét nghiệm mô bệnh học. Hai phương pháp này được thực hiện thông qua nội soi.
Bảng 3. 4: Tỷ lệ xác định H .p TT Xét nghiệm H.p Số ca Tỷ lệ so với tổng thể (267) 1 Có xét nghiêm tìm H.p 93 34,8% 2 Không xét nghiệm tìm H.p 174 65,2% 2 Tổng số 267 100,0% Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán xác định H.p thấp chỉ chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân. Theo kết quả khảo sát ở bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ bệnh nhân được xác định H.p là 75,5% [18]
Với tỷ lệ bệnh nhân được nội soi tương đối cao (91,76%) (Bảng 3. 4) là điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán xác định H.p bằng xét nghiệm xâm lấn, cần nâng cao hơn nữa tỷ lệ bệnh nhân được xác định H.p đặc biệt là làm test urease nhanh vì đây là phương pháp cho kết quả nhanh, đơn giản, có thể giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị ngay trong phòng nội soi. Còn với phương pháp xét nghiệm mô học thì cho kết quả lâu hơn sau 5 - 7 ngày thường
dùng để xác định tổn thương tế bào là lành tính hay ác tính. 3.1.3.2. Kết quả xác định H.p Bảng 3. 5: Kết quả xác định H .p TT Kết quả Số bệnh án Tỷ lệ (%) 1 H.P (+) 31 33,3 2 H.P (-) 62 66,7 3 Tổng số 93 100,0 Hình 3. 4: Tỷ lệ H .p (+) Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả H.p (+) 33,3%. Theo số liệu khảo sát tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ H.p (+) ở VLDD - TT là 41,2% [18], theo các tài liệu đã công bố tỷ lệ H.p (+) ở LTT là 90%, ở LDD là 80 - 85%, trong viêm dạ dày là hơn 70% [13, 17, 21]. Như vậy kết quả khảo sát của chúng tôi thấp hơn. Điều này có thể do bệnh nhân là những người cao tuổi, bệnh nhân điểu trị nội trú thường bệnh nặng, tái phát nhiều lần và khả năng dùng nhiều đợt thuốc điều trị H.p hoặc dùng nhiều đợt thuốc ức chế bơm proton nên kết quả âm tính giả. Để kết quả xét nghiệm được chính xác, tránh âm tính giả thì trước khi xét nghiệm 1 tháng bệnh nhân không được dùng thuốc diệt H.p (kháng
sinh hoặc bismuth) hoặc ức chế proton [8].
Một nguyên nhân chủ yếu gây VLDD — TT ở những bệnh nhân không nhiễm H.p là do NSAID. Theo khảo sát của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do NSAID ở bệnh viện này chiếm 13,5%. Đây là nhóm thuốc gây tổn thương mạnh đường tiêu hóa do ích ứng niêm mạc và ức chế tổng hợp PGE2 có vai trò bảo vệ. Nhóm thuốc này khi dùng không phải kê đơn và được dùng phổ biến hiện nay đặc biệt là ở người cao tuổi [8, 13].
3.2. TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ 3.2.1. Tần xuất các nhóm thuốc dùng trong điều trị
Bảng 3. 6: Tần xuất các nhóm thuốc được sử dụng
TT Nhóm thuốc Tần xuất (n=267) Tỷ lệ (%)
1 Antacid và bao vết loét 206 77,2
2 ức chế bơm proton 218 81,6 3 Kháng H2 59 22,1 4 Diệt H.p 213 79,8 Tỷ lệ (%) 100 80 60 40 20 0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
antacid và ức chế bơm kháng H2 diệt H.p Nhóm thuốc
bao vết loét proton
Hình 3. 5: Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
Nhận xét:
bơm proton được dùng nhiều nhất (81,7%). Đây là nhóm thuốc kháng tiết acid được dùng phổ biến nhất hiện nay trong điều trị VLDD —TT do hiệu quả điều trị cao, chóng lành vết loét, tác dụng kéo dài và khi phối hợp với kháng sinh thì tỷ lệ diệt trừ H.p cao hơn tỷ lệ diệt trừ H.p của kháng sinh khi phối hợp với kháng H2 [13, 16, 17].
Nhóm antacid và bao vết loét được dùng với tỷ lệ 77,2%, đây là nhóm thuốc có tác dụng trung hoà acid và bao vết loét, làm giảm nhanh triệu chứng của bệnh nhưng cũng là nhóm gây nhiều tương tác với các thuốc khác khi dùng cùng. Vì vậy cần dùng cách các thuốc khác ít nhất 2 giờ.
Không có đơn nào được kê sucralfat và prostaglandin. Prostaglandin làm tăng các yếu tố bảo vệ của niêm mạc dạ dày, có hiệu quả tốt trong phòng loét do NSAID. Sucralfat là thuốc bao vết loét rất tốt, tác dụng điều trị kéo dài 6 giờ và hiệu quả tương tự kháng H2 [3].
3.2.2. Tần xuất các nhóm thuốc dùng theo nhóm bệnh
Cách điều trị bệnh LDD, LTT, LDD & TT khác nhau về liều lượng của thuốc và thời gian điều trị, còn dùng các thuốc điều trị giống nhau do vậy để tiện so sánh việc dùng thuốc điều trị giữa viêm và loét chúng tôi tính chung bệnh nhân bị LDD, LTT, LDD & TT thành nhóm bệnh nhân LDD - TT.
Bảng 3. 7: s ử dụng thuốc theo nhóm bệnh TT Nhóm thuốc LDD-TT (%) (n=138) VDD (%) (n=129) X2;P 1 ức chế bơm proton 87,7 75,2 5,2; p<0,05 2 Kháng H2 24,6 19,4 0,8; p>0,05 3 Diệt H.p 80,4 79,1 0,05; p>0,05
Hình 3.6 : Biểu đồ so sánh sử dụng thuốc theo nhóm bệnh
Nhận xét:
Nhóm ức chế bơm proton được dùng với tỷ lệ cao và ở bệnh nhân loét Nhiều hơn hẳn ở bệnh nhân viêm (P<0,05) do nó có tác dụng ức chế mạnh và kéo dài việc tiết acid, tỷ lệ lành loét nhanh, có hiệu quả tốt trong điều trị loét.
Kháng H2 được dùng với tỷ lệ thấp và như nhau (P>0,05) ở 2 nhóm bệnh, do nhóm thuốc này gây nhiều tương tác trên chuyển hoá nên hiện nay đã hạn chế dùng.
Nhóm thuốc diệt H.p chiếm tỷ lệ cao khoảng 80% và tương đương ở cả 2 nhóm bệnh nhân.
Antacid dùng với tỷ lệ tương đối caovà không có sự khác biệt giữa bệnh nhân bị viêm và bệnh nhân bị loét. (P>0,05)
3.2.3. Các thuốc trong từng nhómBảng 3.8: Các thuốc dùng trong từng nhóm Bảng 3.8: Các thuốc dùng trong từng nhóm Nhóm thuốc Tên biệt dược Hoạt chất Dạng dùng Hàm lượng Tần xuất Tỷ lệ (%)/ nhóm Antacid và bao vết loét (n=206) Maalox Maaloxid Al(OH)3/ Mg(OH)2 Viên nén 400/400mg 22 10,7 Phosphalugel Nhôm phosphat thể keo Gói nhũ dịch 13g 176 85,4 Gastropulgit Attapulgit + (Al(OH)3 MgC03) Gói bôt 2,5g + 0,5g ' 21 10,2
Nabica NaHC03 Gói bột 2g 3 1,5
Attapulgit Attapulgit Gói bột 3g 4 1,9
Úc chế bơm proton (n=202) Omizac Omeprazol Losec
Omeprazol Viên nang 20mg
/ v '
Ong tiêm 40mg/2ml
199 98,5
Nexium Esomeprazol Viên nén 20mg 3 1,5
Kháng h2 (n=59) 4. Diêt H.p ' (n=213)
Cimetidin Cimetidin Viên nén200mg, ống tiêm
300mg/2ml
57 96,6
Famotidin Famotidin Viên nén20mg 1 1,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Zantac Ranitidin Viên nén 150mg 1 1,7
Flagyl Klion Metronidazol Metronidazol Viên nén 250 - 500mg 126 59,2 Helicocin Amoxycillin + Metronidazol Viên bầu dục750mg + viên tròn 500mg 36 16,9
Amoxycillin Amoxycillin Viên nang 500mg 170 79,8 Klacid Clarithromycin Viên nén
250/500mg
23 10,8
Trymo Bismuth
subcitrat
Viên nén 150mg 1 0,5
Nhận xét:
Danh mục thuốc kê đơn để điều trị bệnh VLDD — TT tại khoa Tiêu hoá của bệnh viện Hữu Nghị khá đa dạng gồm những thuốc cần thiết nhất hiện nay trong điều trị. Điều này chứng tỏ khoa dược đã đáp ứng tốt nhu cầu về thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng tại bệnh viện.
Bác sĩ cũng được tiếp cận với những thuốc mới, những thuốc có nhiều ưu việt nên sẽ có sự lựa chọn thuốc tốt hơn trong điều trị. Tuy nhiên sự đa dạng về chủng loại và biệt dược đòi hỏi bác sĩ cần chú ý khi kê đơn để tránh trùng lặp và tránh tương tác xảy ra.
Trong nhóm thuốc antacid và bao vết loét, nhôm phosphat được dùng với tỷ lệ cao nhất (85,4%), ngoài tác dụng trung hoà acid dịch vị nhôm phosphat còn có tác dụng bao niêm mạc dạ dày, ưu điểm của thuốc này là không ảnh hưởng đến hấp thu phosphat ở ruột nên không gây tác dụng phụ trên xương. Dạng phối hợp của nhôm hydroxyd và magie hydroxyd chiếm tỷ lệ 10,2% ở dạng này đã làm giảm tác dụng phụ gây táo bón của nhôm và gây ỉa chảy của magie. Có 3 trường hợp dùng NaHC03 chiếm tỷ lệ nhỏ (1,5%), đây là thuốc có tác dụng trung hoà mạnh, giảm đau nhanh nhưng lại gây nhiều tác dụng phụ nên hiện nay đã hạn chế dùng.
Omeprazol là thuốc được dùng chủ yếu trong nhóm ức chế bơm proton (98,5%), còn lại là esomeprazol với tỷ lệ nhỏ 1,5%. Thuốc bị phá huỷ bởi môi trường acid của dịch vị nên khi sử dụng không được làm vỡ viên. Cả hai thuốc này đều ức chế men chuyển hoá thuốc ở cyt P450 của gan nên có thể gây tăng nồng độ của một số thuốc khi dùng cùng, đặc biệt ở người cao tuổi.
Trong nhóm kháng H2 cimetidin chiếm 96,6%, famotidin và ranitidin tuy có nhiều ưu điểm hơn nhưng lại dùng rất ít (3,4%) có thể do giá của của những thuốc này cao hơn.
Amoxycillin được sử dụng nhiều nhất trong nhóm thuốc diệt H.p (96,7%) tiếp đến là metronidazol chiếm 76,1%, clarithromycin chiếm 10,8%,
bismuth và tetracyclin chiếm 1%. Lựa chọn kháng sinh có vai trò quyết định trong việc điều trị tiệt trừ H.p đặc biệt trong tình hình hiện nay H.p kháng kháng sinh ngày càng tăng. Kháng metronidazol là 54,3%, clarithromycin là 21,6%, kháng amoxycillin là 18,1%. [19]
3.2.4. Phác đồ điều trị
3.2.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc diệt H.p
Bảng 3. 9: Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc diệt H .p
TT Phác đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
1 Không phối hợp thuốc diệt H.p 54 20,2
2 Phối hợp thuốc diệt H.p 213 79,8
3 Tổng số 267 100,0
B Phối hợp thuốc diệt H.p □ KHông phối hợp thuốc
diệt H.P
Hình 3. 7: Tỷ lệ phác đồ dùng thuốc diệt H .p
Nhận xét:
Dựa vào kết quả chẩn đoán xác định H.p sẽ có phác đồ có phối hợp hay không phối hợp thuốc diệt H.p. Theo kết quả khảo sát ở (bảng 3. 5): Trong số 93 bệnh nhân được chẩn đoán xác định H.p thì có 33,33% cho kết quả H.p (+) và chiếm 11,61% trong tổng số 267 bệnh nhân. So với tỷ lệ 78,79% bệnh án
20.2%
có phối hợp thuốc diệt H.p, như vậy sô bệnh nhân được kê đơn thuốc diệt H.p nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân có kết quả H.P (+). Tuy dùng thuốc diệt H.p ở đây mang tính chất điều trị bao vây nhưng sẽ làm tốn nhiều chi phí và gây nhiều tác dụng phụ cho bệnh nhân, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ kháng thuốc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2A.2. Các phác đồ không phối hợp thuốc diệt H.p
Bảng 3.10: Các phác đồ không phối hợp thuốc diệt H .p
TT Phác đồ Số bệnh án Tỷ lệ (%)
1 ức chế bơm proton 11 20,4
2 Kháng H2 7 13,0
3 ức chế bơm proton + antacid 22 40,7
4 Kháng H2 + antacid 10 18,5
5 Antacid 4 7,4
6 Tổng số 54 100,0
Nhận xét:
Phác đồ phối hợp thuốc kháng tiết acid (ức chế bơm proton hoặc kháng H2) với antacid được dùng nhiều nhất (59,2%), trong phác đồ này kháng tiết acid sử dụng nhằm điều trị loét còn antacid để điều trị triệu chứng. Do antacid làm giảm sự hấp thu các thuốc kháng tiết đặc biệt là nhóm kháng H2 ( trừ famotidin) nên phải uống cách nhau ít nhất 2 giờ. Nhóm ức chế bơm proton ít bị ảnh hưởng hơn (chỉ có lansoprazol bị ảnh hưởng).
Phác đồ dùng đơn độc một chất kháng tiết acid chiếm 33,4% trong đó dùng đơn độc thuốc ức chế bơm proton được ưu tiên hơn kháng H2. có thể do ức chế bơm proton làm lành vết loét nhanh hơn và cũng an toàn hơn nhóm kháng H2.
Chỉ có 4 trường hợp sử dụng phác đồ dùng antacid đơn độc với tỷ lệ 7,4%. Antacid liều cao cũng có tác dụng chống loét tương đương kháng H2 nhưng gây nhiều tác dụng phụ nên ít dùng với mục đích điều trị loét.
3.2.4.3. Phác đồ có phối hợp thuốc diệt H.p
Bảng 3.11: Các phác đồ có phối hợp thuốc diệt H .p
Loại phác đồ
Thuốc phối hợp SỐ ca Tỷ lê
(%)
Tổng số(213) Số ca Tỷ lê (%)
Bộ 2 Amoxycillin + Kháng H2 9 29,0 31 14,5
PPI + 1 kháng sinh (amoxycillin hoặc metronidazol, clarythromycin)
18 58,1
Amoxycillin + metronidazol 4 12,9
Bộ 3 Amoxycillin + metronidazol + PPI 130 73,0 178 83,6 Amoxycillin + metronidazol
+ kháng H2
31 17,4
Clarithromycin + amoxycillin +PPI 15 8,4 Clarithromycin + Metronidazol +PPI 1 0,6 Tetracyclin + PPI + Bismuth
subcitrat 1 0,6 Bộ 4 Clarithromycin + Amoxycillin + Metronidazol 4-kháng H2 1 25,0 4 1,9 Qarithromycin + Amoxycillin + Metronidazol + PPI 3 75,0 Hình 3. 8: Tỷ lệ các loại phác đồ diệt H .p
Nhận xét:
Trong các phác đồ diệt H.p, phác đồ bộ 3 (2 thuốc diệt H.p với 1 thuốc kháng tiết acid) được sử dụng nhiều nhất, chiếm 83,6%. Đây là loại phác đồ được chỉ định hàng đầu trong điều trị H.p. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có 4 trường hợp dùng phác đồ bộ 4 (chiếm tỷ lệ rất nhỏ 1,9%), đây là loại phác đồ có tỷ lệ diệt H.p cao nhưng bệnh nhân lại phải uống nhiều thuốc nên khó tuân thủ chế độ dùng thuốc và nguy cơ gây tác dụng phụ cũng tăng do vậy phác đồ bộ 4 chỉ dùng để điều trị thay thế khi thất bại với phác đồ bộ 3.