Triệu chứng cơ năng Nhóm 1 Nhóm 2 Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Ngứa 30 4 32 7 Đau 22 1 25 5
Nhận xét: Triệu chứng ngứa và đau giảm rõ rệt, sự khác biệt trước và sau điều trị của các triệu chứng này có ý nghĩa thống kê ở cả 2 nhóm (p=?). sự giảm các triệu chứng ngứa và đau ở nhóm 1 nhiều hơn ở nhóm 2, tuy nhiên sự khác biệt về sự thay đổi ở 2 nhóm khơng có nghĩa thống kê (p=?)
3.2.2 Đánh giá mức độ phẳng và độ cứng của sẹo
Bảng 3.11: Đánh giá mức độ phẳng và độ cứng của sẹo lồi
Nhóm Độ phẳng Độ cứng
Trước Sau Trước Sau
Nhóm 1 0 26 33 12
Nhóm 2 0 21 32 16
Nhận xét: : Mức độ phẳng so với mặt da và độ cứng giảm
rõ rệt trước và sau điều trị(p=?). Mức độ phẳng và độ cứng ở nhóm 1 nhiều hơn ở nhóm 2, tuy nhiên sự khác biệt về sự thay đổi ở 2 nhóm khơng có nghĩa thống kê (p=?)
3.2.3 Đánh giá độ dày của sẹo
Bảng 3.12: Thay đổi độ dày sẹo trung bình trước và sau điều trị
Độ dày sẹo trung bình Trước điều trị Sau điều trị
Nhóm 1 4,81±1,49 2,47±1,28
Nhóm 2 6,21±2,25 2,06±0,69
3.3.2 So sánh độ giảm bề dầy sẹo trung bình sau mỗi lần tiêm giữa 2 nhóm nhóm nhóm
Bảng 3.13. So sánh độ giảm bề dầy sẹo trung bình sau mỗi lần tiêm giữa 2 nhóm
Độ giảm bề dày trung
bình sau mỗi lần tiêm Sẹo lồi Da lành cạnh thương tổn
Nhóm 1 0,81 ± 0,39 mm 0,029±0,059mm
Nhóm 2 1,24 ± 0,53mm 0,037±0,052mm
Nhận xét:
- Bề dày sẹo giảm trung bình sau mỗi lần tiêm ít nhất là 0,19mm và nhiều nhất là 2,45mm, trung bình 1,02±0,51mm
- Có sự khác biệt về mức độ giảm bề dày sẹo trung bình sau mỗi lần tiêm ở nhóm 2 so với nhóm 1 ( p < 0,05).
- Bề dầy của da lành cạnh sẹo lồi 1cm giảm trung bình sau mỗi lần tiêm là 0,033±0,055mm, giảm ít nhất là bằng 0, nhiều nhất là 0,22mm.
- Khụng có sự thay đổi về độ dày da lành cạnh thương tổn trước và sau điều trị (p > 0,05), chứng tỏ rằng sau khi tiờm khụng gõy teo da ở xung quanh thương tổn
3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị giữa 2 nhóm dựa vào dựa theo các tiêu chuẩn đánh giá trên lâm sàng của Henderson đưa ra 1998 và El-tiêu chuẩn đánh giá trên lâm sàng của Henderson đưa ra 1998 và El- tiêu chuẩn đánh giá trên lâm sàng của Henderson đưa ra 1998 và El- Tonsy đưa ra năm 1996
Bảng 3.14. Điểm đánh giá sẹo lồi sau điều trị
Điểm đánh giá sẹo sau điều trị
Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng
n % n % n %
Tốt (9 - 10 đ) 8 24,2 5 15,6 13 20
Khá (7 - 8 đ) 22 66,7 17 53,1 39 60
Kém ( < 7 đ) 3 9,1 10 31,3 13 20,0
Nhận xét: 20% có kết quả tốt, 60% có kết quả khá ở cả 2 nhóm. Kết quả khá và tốt ở nhóm 1 (66,7%;24,2%) cao hơn ở nhóm 2( 53,1%; 16,5%) p=?
Nhưng khi so sánh giữa tỷ lệ của BN được đánh giá là có kết quả kém trong nhúm 2 là 31,3% cao hơn so với nhóm 1 là 9,1% (p < 0,05).
3.3.4. Tác dụng không mong muốn
Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ BN có tác dụng khơng mong muốn
Tác dụng khơng mong muốn Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng cộng n % n % n % Tại chỗ Loét 1 3 , 0 6 1 8 , 6 7 1 0 , 8
Toàn thân Trứng cá 0 0 2 6 , 3 5 2 3 , 1 RLKN 1 / 1 8 5 , 6 4 / 1 6 2 5 5 / 3 4 1 4 , 7 Tăng HA 1 3 , 0 1 3 , 1 2 3 , 1
Nhận xét: có 2BN ( 6,35%) xuất hiện trứng cá sau khi tiêm thuốc, 14,7%
Trong nhóm 2 có 6 trường hợp BN cú loột tại tổn thương, trong có một bệnh nhân phải ngừng điều trị sau lần tiêm thứ 4 vì có xuất hiện lt tại nơi tiêm và tăng huyết áp. Trong khi đó chỉ có 1 BN ở nhóm 1 có biến chứng loét tại nơi tiêm. 2 Bn có tác dụng phụ gây trứng cá đều ở nhóm. Tương tự như vậy, ở nhom2 có số BN bị rối loạn kinh nguyệt nhiều hơn ở nhom1
Về số lần tiêm thuốc
Bảng 3.16. So sánh về số lần tiêm thuốc
n % n % n %
Nhóm 1 5 15,2 22 66,7 6 18,2
Nhóm2 9 28,1 22 68,8 1 3,1
Nhận xét: khơng có trường hợp nào cú kờt quả sau 1 lần tiêm ở cả 2 nhóm. Trên 60% ở cả 2 nhóm được tiêm 3-4 lần.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Tình hình chung
4.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.
Nghiên cứu này cho thấy rằng đa số BN bị sẹo lồi nằm trong độ tuổi < 30, điều này cũng phù hợp vì đõy là khoảng tuổi mà cơ thể đang trong giai đoạn phát triển mạnh nhất. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thiện Dõn (2006) [1].
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới.
Ta thấy số BN nữ trong nhúm nghiên cứu cao hơn nhiều so với BN nam bởi nữ giới quan tõm đến yếu tố thẩm mỹ nhiều hơn nam giới.
4.1.3.Nghề nghiệp và nơi ở
Theo kết quả nghiên cứu nhóm người là CBCNVC và HSSV chiếm tỷ lệ khá cao 67,7% và những người ở thành thị 63,1%.
Điều này dễ dàng có thể được lý giải bởi những người là CBCNVC và HSSV, những người ở thành thị có trình độ nhận thức, điều kiện kinh tế và nhu cầu làm đẹp cao hơn so với những người ở nơng thơn có sự hiểu biết thấp, điều kiện kinh tế eo hẹp và ít quan tâm đến ngoại hình của mình.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Những đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi
Hầu hết các tác giả trên thế giới đều đã khẳng định, tỷ lệ bệnh sẹo lồi tăng dần theo một mật độ sắc tố bào trong da, tùy theo mức độ sẫm của màu da, người ta chia da thành 6 loại (type skin) từ loại I đến loại VI. Việt Nam là một nước nằm trong khu vực Đơng Nam Á, có màu da vàng và thuộc loại III theo phân loại. Như vậy, chúng ta cũng là một trong số những cộng đồng người có nguy cơ cao với bệnh lý sẹo lồi.
4.2.2. Đặc điểm lầm sang của sẹo lồi
Để tìm hiểu một số yếu tố lâm sàng của sẹo lồi cũng như những đặc điểm bệnh lý khác, chúng tôi chủ yếu dựa vào việc khám lâm sàng thông qua hỏi bệnh và thăm khám tại chỗ. Để có những tư liệu khách quan, chúng tơi đã ghi lại hình ảnh sẹo trước và sau điều trị, chúng tôi cũng đã sử dụng một số dụng cụ để đo đạc kích thước sẹo như: Đo diện tích sẹo bằng thước đo tự tạo trên giấy bóng kính, có chia ơ sẵn (1cm2/ô) hoặc thước nhựa trong của hãng MERZ Pharma cú cỏc vịng trịn với đường kính từ 0.1 - 7cm và áp dụng cơng thức tính diện tích hình trịn là S= 3,14xd2/4. Để đo độ dày của sẹo chúng tôi dùng máy siêu õm Philip HD II với đầu dò tần số cao đo được độ dày của sẹo với độ sai lệch là 0,01mm. Đồng thời, để tìm hiểu màu sắc của sẹo lồi, chúng tơi cũng đã sử dụng bảng màu chuẩn để làm cơ sở so sánh, đối chiếu, xác định màu sắc của sẹo. Với các biện pháp trên, cho phép chúng tôi xác định một cách tương đối đầy đủ bằng lâm sàng của sẹo về: vị trí, tuổi sẹo, tính chất tiến triển, các yếu tố liên quan, cũng như những thơng số về hình thể
sẹo như diện tích, độ dày, màu sắc… Theo Ketchum (1974) [48]; Cohen [28]; Rockwell (1989) [68]… với các thông số lâm sàng như trên là đủ để có thể mơ tả tồn bộ tính chất bệnh lý của sẹo lồi; những nội dung này, cũng hồn tồn phù hợp với những tiêu chí do Peacock đưa ra từ 1970 về “những tiêu chuẩn vàng” trên lâm sàng của sẹo lồi
Trong bệnh lý sẹo lồi, điều làm người bệnh lo lắng nhất và là nguyên nhân chính để bệnh nhân đi khám đó là triệu chứng đau, ngứa tại chỗ và đặc biệt là đặc tính phát triển của sẹo. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có tới 30/65 BN (46,2%) trường hợp bệnh nhân có triệu chứng ngứa, 8/65 (12,3%) có đau tại chỗ và có tới 61/63 BN (93,9%) thấy sẹo vẫn tiếp tục phát triển nhanh hoặc từ từ (sẹo lan rộng ra xung quanh và nổi cao lên trên). Chúng tôi cho rằng triệu chứng ngứa và sự phát triển của sẹo là các đặc điểm cơ bản của sẹo lồi. Ngứa vừa là hậu quả, là biểu hiện, đồng thời có thể đóng vai trị tác động lại tới sự phát triển của khối sẹo lồi. Sự phát triển xâm lấn của khối sẹo trong trung bì, gây ra triệu chứng ngứa tại chỗ mà nguyên nhân trực tiếp là do có sự chèn ép của khối sẹo lờn các đầu mút thần kinh và sự tăng tiết histamine của các mastocyte. Ngược lại, những kích thích cơ học tại chỗ như sờ, gói gây ra có thể tác động trở lại làm cho khối sẹo phát triển nhanh hơn.
4.3. Kết quả điều trị:
4.3.1. Vai trò của TA trong điều trị sẹo lồi:
- Tác động đến mục đích điều trị: Vai trị của triamcinolone tiêm tại chỗ trong điều trị sẹo lồi, đã được khẳng định. Nghiên cứu của Im và cộng sự (1975) đã chỉ rõ, điều trị triamcinolone tại chỗ làm giảm 64% hoạt tính của
enzyme G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase – đây là một enzyme chuyển hóa glucose, nhờ đó thúc đẩy phản ứng tổng hợp và tăng tổng hợp acide nhân), đưa hoạt tính men này trở lai mức của tổ chức da bình thường (hoạt tính men này tăng rất cao trong sẹo lồi và sẹo phì đại). Khơng những thế, triamcinolone còn làm giảm 35% hàm lượng DNA (từ 2.22 àg/mg xuống cũn 1.44àg/mg), nhờ đó làm ức chế q trình tăng sinh của các nguyên bào sợi [43]. Mặt khác, nghiên cứu của Cohen và cộng sự 1979 [28].
- Những tác dụng khơng mong muống của thuốc đến tồn thân vài tại chỗ: với liệu pháp TA trị liệu, nhất là trong những trường hợp cần phải sử dụng lliờn tụcm trong một thời gian dài, ln ln có những nguy cơ do những tác dụng khơng mong muốn ảnh hưởng đến cả tồn thân và tại chỗ, cho người bệnh. Liệu pháp TA điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại đã được nhiều tác giả thực hiện trên số lượng BN lớn và có thời gian theo dõi sau điều trị rõt dài. Hầu hết các tác dụng phụ của thuốc vì vậy cũng được xác định và kiểm nghiệm mức độ ảnh hưởng. Các tác giả như Griffith (1970), Ketchum (1974), … đều thống nhất rằng, tất cả những tác dụng phụ của TA đối với tại chỗ và toàn thân, đều chỉ mang tính chất tạm thời. Các tác dụng tại chỗ ở đây bao gồm: teo tổ chức dưới da, tăng hoặc mất sắc tố da, dãn mạch… xảy ra tại chỗ vùng sẹo và vùng da cận kề xung quanh vùng sẹo.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu điều trị cho 65 bệnh nhân sẹo lồi được chia làm 2 nhóm : - Nhúm 1 được tiêm triamcinolone acetonid nồng độ 15mg/1ml với liều lượng là 0,5ml /1cm2.
- Nhúm 2 được tiêm triamcinolone acetonid nồng độ 30mg/1ml với liều lượng là 0,5ml /1cm2.
Với kết quả thu được chúng tôi xin đưa ra một số kết luận sau:
1. Những đặc điểm của bệnh lý sẹo lồi
* Đặc điểm lâm sàng:
- Đặc tớnh phát triển cùng với các triệu chứng đau và ngứa tại chỗ là những đặc điểm nổi bật của bệnh lý sẹo lồi, là nguyên nhõn chớnh để bệnh nhõn đến khám và điều trị.
- Khối sẹo lồi thường nổi cao, cứng, có màu đỏ sẫm hoặc màu đỏ nõu hình thành và phát triển sau bất kỳ tổn thương nào của da hoặc tự mọc và thường gặp ở các vùng da giàu tuyến bã và có sức căng da lớn, sẹo lồi xuất hiện trong mối liên quan rừ rệt.
2. Điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetonid trong tổn thương
2.1. Phác đồ điều trị tiờm triamcinolone acetonid cho nhóm 1
- Sử dụng dung dịch tiêm triamcinolone acetonid pha với medicain có nồng độ là 15mg/1ml. Liều lượng 7,5mg/0,5ml cho 1cm2 diện tích sẹo khơng quá 60mg một lần tiêm. Thời gian tiêm nhắc lại và liều lượng thuốc phụ thuộc và đáp ứng tại chỗ và mức độ ảnh hưởng của tác dụng phụ không sớm hơn 4 tuần/1 lần và cũng khơng có 60mg/1 lần tiêm.
- Các bước tiến hành:
+ Giải thích cho bệnh nhõn về phương pháp điều trị, những ưu nhược điểm và tác dụng phụ của thuốc nếu có.
+ Dùng bơm tiêm áp lực (vô trùng) và kim Terumo 27G được bẻ tạo thành góc 450 ở sát đốc kim so với trục bơm tiêm.
+ Sát trung vết thương. + Thử phản ứng thuốc tê.
+ Chọc kim từ vùng da lành, cách bờ sẹo nơi tiêm khoảng 0,5cm luồn kim vào trong tổn thương sẹo sao cho hướng kim song song với mặt sẹo, cách mặt sẹo 1 đến 1mm.
+ Bơm thuốc chậm khi thấy trên bề mặt sẹo nơi tiêm trở nên nhạt màu thì dừng bơm thuốc, sau đó rút kim khoảng 0,5cm rồi lại bơm tiếp như trên (đảm bảo rằng 0,5ml dung dịch thuốc tiêm K - cort/1cm2), cứ như vậy vừa bơm thuốc vừa rút kim đến khi cách bờ tổn thương 0,5cm thì dừng lại, rút kim ra.
+ Băng ép sau khi tiêm.
2.2. Phác đồ điều trị tiêm triamcinolone acetonid cho nhóm 2
- Sử dụng dung dịch tiêm triamcinolone acetonid pha với medicain có nồng độ là 30mg/1ml. Liều lượng 1,5mg/0,5ml cho 1cm2 diện tích sẹo khơng quá 60mg một lần tiêm. Thời gian tiêm nhắc lại và liều lượng thuốc phụ thuộc và đáp ứng tại chỗ và mức độ ảnh hưởng của tác dụng phụ không sớm hơn 4 tuần/1 lần và cũng khơng có 60mg/1 lần tiêm.
3. So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhúm trong nghiên cứu
Khơng có sự khác biệt giữa 2 nhúm về số lần điều trị, điểm đánh giá sẹo sau điều trị trong thời gian nghiên cứu.
- Nhóm 1 tiêm triamcinolone acetonid có kết quả điều trị tốt (24,2%), khá (66,7%), kém (9,1%). Sau mỗi lần tiêm thì độ dày của sẹo giảm trung bình là 0,81 ± 0,39mm. Tỷ lệ bệnh nhõn có tác dụng phụ là 9,1%
- Nhóm 2 tiêm triamcinolone acetonid có kết quả điều trị tốt (15,6%), khá (53,1%), kém (31,3%). Sau mỗi lần tiêm thì độ dày của sẹo giảm trung bình là 1,24 ± 0,53mm. Tỷ lệ bệnh nhõn có tác dụng phụ là 28,1%
- So sánh thống kê y học thấy rằng nhúm 2 có kết quả điều trị kém nhiều hơn nhúm 1 và tỷ lệ tác dụng phụ cũng cao hơn nhúm 1 với p < 0,05.
Ý nghĩa đề tài
Đề tài đã chỉ ra được các đặc điểm lõm sàng và mức độ dày của sẹo trên các đối tượng là người Việt Nam đến khám và điều trị tại Viện Gia liễu Quốc gia từ tháng 1/2009 đến 12/1009.
Đề tài đã lần đầu tiên chỉ ra được mức độ giảm của sẹo sau mỗi lần tiêm một cách chính xác bằng siêu õm và gợi ý về một nồng độ triamcinolone acetonid tiêm trong sẹo lồi có tác dụng tốt và giảm nguy cơ về các tác dụng phụ cho người Việt Nam.
KIẾN NGHỊ
Chúng tôi thấy cần thiết phải đưa vấn đề sẹo lồi vào chương trình đào tạo bác sỹ đa khoa để góp phần nõng cao trình độ hiểu biết về điều trị sẹo cho tất cả các đối tượng bác sỹ. Điều đó sẽ làm tăng hiệu quả điều trị và dự phòng sẹo lồi, đồng thời làm giảm nguy cơ tái phát sau khi phẫu thuật.
Chúng tôi cũng thấy cần phải nõng cao sự hiểu biết của người dõn về bệnh lý sẹo lồi để không làm nguy cơ bị sẹo lồi tăng lên, tỷ lệ sẹo tái phát giảm đi sau điều trị.
Tiếng Việt
1. Đỗ Thiện Dân (2006), “ Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo quá
phát bằng phẫu thuật laser CO2, laser Nd-YAG kết hợp tiêm Triamcinolone Acetonide tại chỗ”, tr 7- 8, tr 20-21, tr64-65
2. Đỗ Thiện Dân, Đỗ Duy Tính, Nguyễn Thế Hùng, Phạm Hữu Nghị
(1999), “Nhận xét bước đầu về hiệu quả của phương pháp phẫu thuật laser CO2 kết hợp tiêm triamcinolone acetonide trong và sau phẫu thuật để điều trị sẹo lồi, sẹo quỏ phỏt”, Tạp chí Y học thực hành, số 8 (370), tr45 – 48
3. Phạm Phan Địch (2002), “Da: Các bộ phận phụ thuộc da”. Mô học,