2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chúng tôi lựa chọn những BN≥ 60 tuổi theo định nghĩa NCT của Tổ chức Y tế Thế giới và theo Luật người cao tuổi năm 2009 của Việt Nam được chẩn đoán UTP dựa trên kết quả MBH.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư phổi lần vào viện trước. - Bệnh nhân UTP do di căn từ nơi khác đến.
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứuCỡ mẫu thuận tiện Cỡ mẫu thuận tiện
Cách chọn mẫu không xác xuất.
2.4.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Tiền sử bệnh: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiền sử gia đình.
- Diễn biến bệnh: Thời gian xuất hiện triệu chứng về phổi đầu tiên cho đến khi đi khám.
- Lý do vào viện
- Triệu chứng toàn thân:Gầy sút cân, mệt mỏi, sốt, chán ăn…
- Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạc
đờm, ho máu
Hội chứng cận ung thư: HC Pancoast-Tobias, HC Pierer- Marie… Chụp X. quang thẳng - nghiêng: Vị trí, hình ảnh tổn thương Chụp CLVT + Kích thước khối u trên phim CLVT
Tình trạng di căn xa: gan, não, thận, xương.
Hình ảnh nội soi phế quản chẩn đoán:
+ Vị trí tổn thương + Hình ảnh tổn thương + Kết quả mô bệnh học
Sinh thiết màng phổi ( nếu có) làm giải phẫu bệnh
Chọc hạch, sinh thiết hạch ngoại vi (nếu có) làm giải phẫu bệnh
3. Các xét nghiêm cận lâm sàng đánh giá di căn
Siêu âm ổ bụng, MRI sọ não, MRI các bộ phận khác được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Xạ hình xương toàn thân, PET-CT toàn thân được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
2.4.4. Cách thức tiến hành
Chúng tôi lựa chọn những BN từ 60 tuổi đến khám và điều trị tại khoa Hô Hấp- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013 được định hướng chẩn đoán là UTP, sẽ được hỏi bệnh, thăm khám và làm bệnh án theo mẫu thống nhất (phụ lục I), được làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh.
2.4.4.1. Lâm sàng
Hỏi và thăm khám:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. - Lý do vào viện.
- Thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh. - Các triệu chứng hô hấp.
- Các triệu chứng toàn thân.
- Các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u. - Những biểu hiện của ung thư di căn.
- Các hội chứng cận ung thư.
- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con có ai bị UTP. - Tiền sử bản thân:
+ Hút thuốc lá, thuốc lào tính số bao - năm
+ Ảnh hưởng của môi trường, tiếp xúc chất độc hại: amiant, chất độc màu da cam.
2.4.4.2. Cận lâm sàng
-XN cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, men gan, điện giải đồ máu. Xem xét làm các marker ung thư.
-Chụp XQ lồng ngực chuẩn thẳng , nghiêng xác định có hoặc không thấy u, các đặc điểm về vị trí, kích thước, số lượng, ranh giới u, các hình ảnh tổn thương kèm theo ở thành ngực, màng phổi, khí quản, hạch rốn phổi, trung thất.
-Chụp CLVT ngực ( nếu chưa có phim ) BN được chụp CLVT trước và sau khi tiêm thuốc cản quang. Các kết quả được đọc theo mẫu phiếu CLVT gồm:
+ Hình ảnh u phổi: vị trí, kích thước u, các u vệ tinh.
+ Các dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u: hình ảnh xẹp phổi, dấu hiệu xâm lấn thành ngực, dấu hiệu xâm lấn màng phổi và các thành phần khác trong trung thất.
+ Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên, đối bên với u. + Hình ảnh di căn các cơ quan lân cận: gan, tuyến thượng thận.
Nếu bệnh nhân có phim chụp cắt lớp vi tinh đọc lại phim theo mẫu phiếu trên.
Tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí khối u, có thể tiến hành các biện pháp thăm dò chẩn đoán, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Ưu tiên những phương pháp đơn giản có lợi ích nhiều nhất, ít nguy cơ tai biến nhất.
Nội soi phế quản theo quy trình được thực hiện tại phòng soi của Trung tâm Hô hấp bằng máy Nội soi phế quản ống mềm hiệu Olympus xác định các đặc điểm và vị trí tổn thương phế quản. Các hình ảnh thường gặp trong nội soi phế quản được mô tả:
Dạng thâm nhiễm sùi Dạng tổn thương chít hẹp
Dạng tổn thương đè ép từ ngoài vào Dạng tổn thương viêm mủ
Dạng loét chảy máu Một số tổn thương khác
Không thấy u trong lòng phế quản
Tùy theo vị trí vả hình ảnh tổn thương tiến hành lấy bệnh phẩm khác nhau: + Rửa phế quản
+ Sinh thiết tổn thương
+ Sinh thiết xuyên vách phế quản
Máy nội soi phế quản
Những bệnh nhân nội soi phế quản không thấy tổn thương hoặc kết quả sinh thiết qua NSPQ âm tính.
+ STXTN dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Bạch mai
+ Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, u di căn, sinh thiết hạch ngoại biên, sinh thiết màng phổi mù được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại phòng thủ thuật của Trung tâm Hô háp.
Mẫu bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol 10% và được gửi đến Trung tâm Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Bạch Mai để làm chẩn đoán mô bệnh học.
- Siêu âm ổ bụng, xạ hình xương toàn thân, chụp MRI sọ não để đánh giá tổn thương di căn xa.
2.4.4.3. Phân loại
- Phân loại mô bệnh học: dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học, được
định typ MHB theo xếp loại tổ chức học TCYTTG năm 1999, bao gồm: + UTBM vảy (dạng biểu bì).
+ UTBM tuyến. + UTBM tế bào lớn. + UTBM tuyến- vảy.
+ UTBM với các thành phần đa hình thái dạng sarcoma hoặc sarcoma. + U carcinoid.
+ Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt. + Ung thư biểu mô không xếp loại.
- Phân loại giai đoạn: phân loại giai đoạn UTP theo hệ thống phân loại
quốc tế giai đoạn UTP năm 2009. Những trường hợp chẩn đoán mô bệnh học là UTP không tế bào nhỏ sẽ được xếp giai đoạn TNM.
+ Đánh giá T (Tumor) dựa vào:
o Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu do u xâm lấn, lan tỏa tại chỗ.
o Hình ảnh XQ lồng ngực chuẩn. o Hình ảnh CLVT lồng ngực. o Kết quả Nội Soi phế quản. + Đánh giá N (Node) dựa vào:
o Khám lâm sàng phát hiện hạch ngoại biên. o XQ lồng ngực thẳng- nghiêng.
o Hình ảnh CLVT lồng ngực. + Đánh giá M (Metastasis) dựa vào:
o Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng di căn. o Hình ảnh XQ lồng ngực thẳng- nghiêng.
o Hình ảnh CLVT lồng ngực. o Kết quả siêu âm ổ bụng.
o Kết quả xạ hình xương toàn thân. o Hình ảnh MRI sọ não.
+ Đánh giá giai đoạn TNM đối với những bệnh nhân không phải typ ung thư biểu mô tế bào nhỏ dựa theo tiêu chuẩn phân loại MBH của Tổ chức Y tế thế giới năm 2009 theo phụ lục 2
Sau chẩn đoán xác định tìm hiểu quá trình điều trị tiếp theo, phương pháp điều trị, thời gian sống còn của bệnh nhân bằng liên lạc qua điện thoại.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 và sử dụng các thuật toán thống kê y học, kết quả có nghĩa thống kê với mức xác suất p < 0,05.
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu BN ≥ 60 tuổi nghi ngờ UTP : Khám lâm sàng XN máu cơ bản Chỉ điểm u ( +/-) - Chụp X Q phổi Chụp CLVT ngực. - Chụp CLVT ngực Điện tâm đồ Đo CN thông khí NS phế quản (ST) ST XTN, ST hạch, MP, NS màng phổi Mô bệnh học
Ung thư phổi Không ung thư
phổi
Chọn vào NC Không chọn vào
2.5.1. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập đã được mã hóa ngay từ lúc tiếp cận BN Làm sạch số liệu
Nhập số liệu, phân tích số liệu bằng phương pháp thống kê y học , sử dụng phần mềm SPSS16.0.
Các thuật toán phân tích: tần suất hiện tượng, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, T test, Test khi bình phương
2.5.2. Khía cạnh Đạo Đức trong Nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của Trung tâm và Bệnh viện.
Chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân trong diện nghiên cứu và bệnh nhân có thể rút lui khỏi chương trình nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Danh sách bệnh nhân không ghi tên cụ thể
Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởng đến tiến trình điều trị của bệnh nhân.
Chúng tôi cam kết được sự đồng ý của bệnh nhân, những thông tin thu nhận được tuyệt đối giữ bí mật chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. THÔNG TIN CHUNG3.1.1. Đặc điểm về giới 3.1.1. Đặc điểm về giới
Biểu đổ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới là không đồng đều, số bệnh nhân nam
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Giới Nhóm tuổi Nam Nữ p (chi2 test) % n % n % 60 – 69 31 50,8 16 53,4 >0,05 51,6 70 – 79 21 34,4 13 43,3 >0,05 37,4 80 – 89 9 14,8 1 3,3 >0,05 11,0 Tổng 61 100,0 30 100,0
Nhận xét: Tập trung chủ yếu ở độ tuổi 60-69, chiếm trên 50%, tiếp đến là
nhóm 70-79 tuổi và thấp nhất ở nhóm 80-89 tuổi (khoảng 10%). Tuy nhiên không có sự khác biệt về giới theo các nhóm tuổi, p>0,05.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (gọi chung là thuốc lá)
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc
Giới Nam (n=61) Nữ (n=30) p Chung
n % n % n % Hút thuốc lá Có 55 90,2 1 3,3 <0,05 56 61,5 Không hút 6 9,8 29 96,7 35 38,5 Số bao thuốc lá - năm < 5 bao 3 5,5 0 0,0 <0,05 3 5,4 5- 10 bao 3 5,5 0 0,0 <0,05 3 5,4 11- 15 bao 13 23,6 0 0,0 <0,05 13 23,2 16-20 bao 6 10,9 1 100,0 >0,05 7 12,5 21-25 bao 8 14,5 0 0,0 >0,05 8 14,3 26-30 bao 7 12,7 0 0,0 >0,05 7 12,5 >30 bao 15 27,3 0 0,0 <0,05 15 26,8
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ung thư phổi có hút thuốc lá (56/91), đặc biệt
là nam giới hút thuốc lá chiếm tới 90,2 % trong khi đó hút thuốc lá ở nữ chỉ có 3,3 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Trong 56 bệnh nhân có hút thuốc lá, có gần một nửa (26 bệnh nhân) hút dưới 20 bao/năm. Số bệnh nhân hút trên 20 bao/năm là khá nhiều, có tới 30 bệnh nhân.
3.2.2. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Bảng 3.3. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
n % n % Tiếp xúc với Amian
(proximang) Không 56 91,8 27 90,0 p>0,05 91,2 Có 5 8,,2 3 10,0 8,8 Tiếp xúc với chất độc da cam Không 55 90,2 30 100, 0 p>0,05 93,4 Có 6 9,8 0 0,0 6,6
Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị K phổi có 8,8% tiếp xúc với amiant, 6,6 %
có tiếp xúc chất độc màu da cam. Tuy nhiên không tìm thấy mối liên quan giữa tiếp xúc amian, chất độc màu da cam , tiến sử trong gia đình có người bị ung thư với giới tính của BN.
Bảng 3.4. Tiền sử gia đình có người bị ung thư
Giới Nam Nữ p %
n % n %
Gia đình có người ung thư
Không 46 75,4 20 66,7 p>0,05 72,5
Có 15 24,6 10 33,3 27,5
Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị K phổi có 27,5 % BN trong gia đình có
người thân mắc bệnh ung thư.Tuy nhiên không tìm thấy mối liên quan giữa tiến sử trong gia đình có người bị ung thư với giới tính của BN.
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng
Biểu đổ 3.2. Lý do vào viện
Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu là đau ngực chiếm 46,2%, khó thở (34,1%)
và ho khan (23,1%), ho có mủ (22,0%). Bên cạnh đó, cũng có tới 20,9% bệnh nhân cho biết họ bị sút cân.
Bảng 3.5. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng về phổi đến khi đi khám bệnh Giới Nam Nữ p % n % n % < 1 tháng 20 32,8 7 23,3 >0,05 29,7 1- 3 tháng 34 55,7 19 63,3 >0,05 58,2 3- 5 tháng 3 4,9 2 6,7 >0,05 5,5 >5 tháng 4 6,6 2 6,7 >0,05 6,6 Tổng 61 100,0 30 100,0 100,0
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân sau khi xuất hiện các triệu chứng về phổi từ
dưới 3 tháng thì đi khám bệnh, trong đó có tới 53/91 bệnh nhân (gần 60%) là có triệu chứng trước đó từ 1-3 tháng và 27/91 bệnh nhân (gần 30%) là từ dưới 1 tháng. Không có sự khác biệt về thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi đi khám bệnh giữa nam và nữ (p>0,05)
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng
Giới Nam (n=61) Nữ (n=30) P (chi2 test) % n % n % Đau ngực 27 44,3 15 50,0 >0,05 46,2 Khó thở 18 29,5 13 43,3 >0,05 34,1 Ho khạc đờm 14 23,0 6 20,0 >0,05 22,0
Ho khan kéo dài 13 21,3 8 26,7 >0,05 23,1
Ho ra máu 8 13,1 2 6,7 >0,05 11,0
Sốt kéo dài 6 9,8 2 6,7 >0,05 8,8
Sút cân 13 21,3 6 20,0 >0,05 20,9
Mệt mỏi 5 8,2 4 13,3 >0,05 9,9
Đau vai - tay 5 8,2 4 13,3 >0,05 9,9
Khàn tiếng – nuốt nghẹn
3 4,9 0 0,0 >0,05 3,3
Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư
phổi nhập viện là đau ngực (46,2%), khó thở (34,1%), ho khan kéo dài (23,1%), ho khạc đờm (22,0%), sút cân (20,9%). Các triệu chứng ít gặp hơn là ho ra máu (11,0%). Chỉ có dưới 10% bệnh nhân có các triệu chứng khác như, mệt mỏi và đau vai tay (9,9%), sốt kéo dài (8,8%), khàn tiếng – nuốt nghẹn (3,3%). Không có sự khác biệt về các triệu chứng cơ năng giữa nam và nữ.
Bảng 3.7. Các hội chứng cận u của bệnh nhân ung thư
Giới Hội chứng Nam (n=61) Nữ (n=30) P (chi2 test) %
n % n % HC 3 giảm 25 41,0 10 33,3 >0,05 38,5 HC 3 đông đặc 1 1,6 3 10,0 >0,05 4,4 HC Pierer Marie 1 1,6 2 6,7 >0,05 3,3 HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên 3 4,9 0 0,0 >0,05 3,3 HC chèn ép TK quoặt ngược 1 1,6 1 3,3 >0,05 2,2 HC cận ung thư 0 0,0 1 3,3 >0,05 1,1
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân mắc hội chứng 3 giảm (41,0% - nam và
33,3% - nữ). Tỷ lệ bệnh nhân mắc các hội chứng khác là không cao, đều dưới 10%. Chỉ có 1 bệnh nhân mắc hội chứng cận ung thư. Không có sự khác biệt giữa bệnh nhân nam và nữ về tỷ lệ mắc tất cả các hội chứng trên.
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.8. Kết quả chụp X-Quang
Phổi Phải (n=76) Trái (n=76)
n % n %
U rõ 5 6,6 4 5,3
Nốt mờ 6 7,9 3 3,9
Đám mờ hình tam giác như VP thùy 16 21,1 13 17,1
Đám mờ trung thất, rốn phổi 8 10,5 6 7,9
Xẹp phổi 5 6,6 3 3,9
Dịch màng phổi 6 7,9 11 14,5
Tràn khi màng phổi 1 1,3 0 0,0
Dịch màng tim 0 0,0 0 0,0
Nhận xét: Kết quả chụp X-Quang cho thấy đám mờ hình tam giác như VP
thùy cho tỷ lệ phát hiện cao nhất với 16/76 (21,1%) ở phổi phải và 13/76 (17,1%) ở phổi trái..
3.3.1. Hình ảnh CLVT
Biểu đồ 3.3. Vị trí u trên CLVT
Nhận xét: 27/91 bệnh nhân có phát hiện u ở thùy trên phổi phải, 23 bệnh
nhân có u ở thùy dưới phổi trái. Vị trí ít phát hiện có u nhất là thùy giữa phổi phải, chỉ có 7/91 bệnh nhân. Không có sự khác biệt về vị trí u trên CLVT giữa bệnh nhân nam và nữ.