2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN, CÁC GIAI ĐOẠN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU NGHIấN CỨU
2.1.1. Địa điểm và các giai đoạn nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành tại Thành phố Hải Phũng và Thỏi Bỡnh miền Bắc Việt Nam.
Hỡnh 2.1. Bản đồ hành chớnh Thành phố Hải Phũng và Tỉnh Thỏi Bỡnh
Nghiờn cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:
-Giai đoạn 1: Thực hiện tại cộng đồng nhằm xỏc định thực trạng và một số yếu tố liờn quan của bệnh VMDƯ trờn học sinh THCS tại Thỏi Bỡnh
và Hải Phũng. Cụ thể: Nghiờn cứu được thực hiện tại cỏc trường THCS tại Thành phố Thỏi Bỡnh và Hải Phũng: với đặc điểm cú thể chia thành 2 nhúm trường thu nhận học sinh ở 2 khu vực sinh thỏi khỏc nhau:
+ Nhúm trường nội thành: học sinh của cỏc phường nội thành sống trong mụi trường ụ nhiễm đụ thị (xõy dựng, giao thụng...) là chớnh.
+ Nhúm trường ngoại thành: học sinh của cỏc xó ngoại thành sống trong mụi trường ụ nhiễm do canh tỏc: trồng trọt (lỳa, rau, màu), chăn nuụi (gia sỳc, gia cầm) nhiều hơn.
Giai đoạn này tiờ́n hành tại cụ̣ng đụ̀ng thực địa (Thành phụ́ Thái Bình và Hải Phòng) từ tháng 1/2010 đờ́n tháng 12/2012 (12 tháng).
- Giai đoạn 2: Nghiờn cứu can thiợ̀p điều trị tại cộng đồng và xột nghiệm tại bệnh viện Đại học Y Hải Phũng nhằm đỏnh giỏ hiệu quả trị liệu miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi ở bệnh nhõn VMDƯ và tình trạng cải thiợ̀n chṍt lượng cuụ̣c sụ́ng của bợ̀nh nhõn. Giai đoạn này được thực hiợ̀n tại thành phụ́ Hải Phòng từ tháng 1/2011 đờ́n hờ́t tháng 12/2012 (24 tháng). Cụ thể: Tại khoa DƯ - MDLS Bệnh viện Đại học Y Hải Phũng.
2.1.2. Thời lượng nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành từ thỏng 1/2010 đến thỏng 12/2012. Bao gụ̀m 2 giai đoạn (2.1.1).
2.1.3. Đối tượng nghiờn cứu
+ Đối tượng của nghiờn cứu tại cộng đồng là: cỏc học sinh 11 – 14 tuổi ở cỏc trường THCS tại Thành phố Thỏi Bỡnh, Hải Phũng đó chọn được khỏm và phỏng vấn chia thành 2 nhúm:
- Nhúm so sỏnh: gồm những đối tượng khụng bị VMDƯ cựng trường, lớp, tuổi giới nhưng khỏc gia đỡnh.
+ Đối tượng nghiờn cứu tại bệnh viện: là những học sinh được chẩn đoỏn bị VMDƯ do dị nguyờn D.pteronyssinus đỏp ứng đủ tiờu chuẩn lựa chọn (2.1.3.1) và khụng vi phạm những tiờu chuẩn loại trừ (2.1.3.2).
Nhúm 1: Những bệnh nhõn được nghi ngờ là VMDƯ sẽ được thử Prick- Test với bộ dị nguyờn và cỏc xột nghiệm miễn dịch để sàng lọc cỏc bệnh nhõn VMDƯ, và cỏc bệnh nhõn VMDƯ do dị nguyờn mạt bụi nhà D.pteronyssinus
Nhúm 2: Chọn bệnh nhõn VMDƯ trong số những bệnh nhõn cú Prisk- Test dương tớnh với dị nguyờn D.pteronyssinus để trị liệu miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi bằng dị nguyờn D.pteronyssinus trong thời gian 24 thỏng.
2.1.3.1. Tiờu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiờn cứu
* Tiờu chuẩn chọn đối tượng cho nghiờn cứu tại cộng đồng:
Những học sinh THCS của cỏc trường được chọn thuộc địa bàn nghiờn cứu sẽ được chọn nghiờn cứu nếu thỏa món cỏc điều kiện sau:
- Đang học tại cỏc trường THCS được chọn tại thời điểm điều tra.
- Cư trỳ tại địa bàn thuộc thành phố Thỏi Bỡnh, Hải Phũng.
* Tiờu chuẩn chọn đối tượng cho nghiờn cứu tại bệnh viện:
+ Tuổi: 11- 14 tuổi, khụng phõn biệt giới. + Được chẩn đoỏn là VMDƯ và:
- Cỏc triệu chứng của VMDƯ phải cú tiền sử từ 2 năm trở lờn. - Cú test lẩy da dương tớnh với dị nguyờn D.pteronyssinus .
về chức năng gan và thận bỡnh thường.
- Bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiờn cứu và đủ điều kiện điều trị ngoại trỳ tối thiểu 2 năm.
2.1.3.2. Tiờu chuẩn loại trừ
(ỏp dụng chung cho cỏc đối tượng ở cả 2 giai đoạn nghiờn cứu) - Khụng cú đầy đủ cỏc triệu chứng của VMDƯ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đang bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp ở mũi xoang: như viờm mũi mủ, viờm xoang mủ, "cảm cỳm"...
- Đang bị bệnh lý nhiễm khuẩn cấp ở đường hụ hấp dưới: viờm phế quản, viờm phổi…
- Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh toàn thõn phối hợp: bệnh tim mạch, viờm gan, viờm thận, bệnh hệ thống…
- Đang điều trị trong vũng 2 tuần trước đú bằng cỏc thuốc khỏng histamin, corticoid (tại chỗ và toàn thõn), thuốc làm bền vững màng tế bào (cromoglycate...), thuốc kớch thớch beta2-adrenergic (Salbutamol...); hoặc cỏc bài thuốc đụng y chữa dị ứng núi chung. nếu cỏc bệnh nhõn này sau khi dừng thuốc trờn 2 tuần sẽ được chọn vào nhúm nghiờn cứu nếu cú đủ tiờu chuẩn lựa chọn. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đề tài được thực hiện theo hai thiết kế nghiờn cứu liờn tiếp nhau là nghiờn cứu mụ tả với cuộc điều tra cắt ngang tại cộng đồng và nghiờn cứu can thiệp.
* Nghiờn cứu mụ tả cú so sỏnh: tiến hành cuộc điều tra cắt ngang tại 4 trường trung học cơ sở thuộc hai tỉnh/ thành phố là Thỏi Bỡnh và Hải Phũng. Cuộc điều tra ngang được tiến hành với hai mục đớch:
- Xỏc định thực trạng bệnh VMDƯ ở học sinh THCS bao gồm: tỷ lệ VMDƯ theo tuổi, giới, theo vựng sinh thỏi (nội, ngoại thành) và theo thời gian xuất hiện bệnh. Xỏc định tỷ lệ học sinh THCS phản ứng với cỏc dị nguyờn: bụi nhà( D.pte), bụi bụng và lụng vũ.
- Tỡm hiểu một số yếu tố liờn quan đến bệnh VMDƯ ở học sinh THCS. Cỏc yếu tố được tiến hành thăm dũ, xỏc định sự liờn quan là: dị hỡnh vỏch ngăn, dị hỡnh cuốn mũi, tiền sử dị ứng cỏ nhõn, tiền sử dị ứng của gia đỡnh.
* Thiết kế nghiờn cứu can thiệp: sử dụng phương phỏp nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng tự đối chứng trước và sau can thiệp nhằm đỏnh giỏ hiệu quả trị liệu miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi ở bệnh nhõn VMDƯ với dị nguyờn
D.pteronyssinus (tại Hải Phũng). Từ cuộc điều tra cắt ngang, tiến hành lựa chọn những đối tượng đưa vào nghiờn cứu can thiệp. Đối tượng là những học sinh cú biểu hiện VMDƯ điển hỡnh do dị nguyờn D.pteronyssinus đỏp ứng đủ tiờu chuẩn chọn mẫu và khụng vi phạm những tiờu chuẩn loại trừ.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Giai đoạn 1: Cỡ mẫu cho nghiờn cứu mụ tả cắt ngang:
n = Z2 1 - α/2 d2 ) 1 ( p p − Trong đú: n = cỡ mẫu z1-α/2 = 1,96 (hệ số tin cậy 5% )
p = 0,2 Theo nghiờn cứu trước
d = sai số tương đối, được lấy là 0,05
Từ cỏc dữ kiện trờn, cỡ mẫu được tớnh cho nghiờn cứu là 245, cho 4 khu vực (nội, ngoại thành của 2 thành phố HP-TB), cú n = 245 x 4 = 980.
Muốn đảm bảo hiệu quả thiết kế (DE), nhõn 2 cỡ mẫu tớnh được, cú: n = 2 x 980 = 1960
Thực tế cớ mẫu đề tài đó điều tra là >2000 (cho mỗi thành phố là >1000). Giai đoạn 2: Cỡ mẫu cho nghiờn cứu can thiệp:
Trong đú: n = n1 = n2
(n1 và n2: cỡ mõ̃u của nhóm can thiợ̀p và nhóm chứng, tuy nhiờn ở đõy tiờ́n hành can thiợ̀p tự đụ́i chứng).
p = (p1 + p2)2/2 = 2p1/2 = p1
(p1 = 0,399 theo nghiờn cứu của Phựng Chớ Thiện và Phạm Văn Thức) [25] Từ cỏc dữ kiện trờn, cỡ mẫu cho nghiờn cứu thử nghiệm được tớnh là 44 (cỡ mõ̃u cho nghiờn cứu can thiợ̀p thực nghiợ̀m). Trờn thực tế, trong nghiờn cứu này, lỳc đầu cú 60 bệnh nhõn tham gia TLMD, nhưng sau 24 thỏng điều trị và theo dừi, cũn 47 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu và khụng vi phạm cỏc tiờu chuẩn loại trừ.
2.2.3. Phương phỏp chọn mẫu:
- Giai đoạn 1: Chọn tỉnh: trong số cỏc tỉnh thuộc chõu thổ sụng Hồng, chỳng tụi chủ động chọn hai tỉnh/ thành phố vào nghiờn cứu là Hải Phũng và Thỏi Bỡnh với hai lý do: đõy là hai tỉnh/thành phố này mang những nột đặc thự của vựng đồng bằng sụng Hồng và cũng là hai tỉnh cú những điều kiện thuận lợi để đề tài thực hiện.
- Giai đoạn 2: Chọn trường (cú chủ đớch): mỗi tỉnh/thành phố chọn hai trường THCS, 01 trường đại diện cho nội thành và 01 trường đại diện cho khu vực ngoại thành.
Nhúm cỏc trường nội thành: Trường THCS Trần Phỳ (Thỏi Bỡnh), Trường THCS Dư Hàng Kờnh, quận Lờ Chõn (Hải Phũng).
Nhúm cỏc trường ngoại thành: Trường THCS Vũ Chớnh (Thỏi Bỡnh), Trường THCS An Hũa, huyện An Dương (Hải Phũng)..
- Giai đoạn 3: Chọn đối tượng tại cỏc trường nghiờn cứu (mẫu toàn bộ) Tại cỏc trường được chọn, lập danh sỏch cỏc lớp. Cỏc Trường THCS trong thành phố cú 4 khối học sinh, mỗi khối cú 4 - 6 lớp, mỗi lớp cú 40 - 45 học sinh. Vậy trung bỡnh mỗi khối cú khoảng 270 học sinh. Như vậy số học sinh của mỗi trường khoảng trờn 1000. Để đảm bảo về tớnh đạo đức trong nghiờn cứu, chỳng tụi tiến hành điều tra toàn bộ số học sinh cú trong mỗi trường.
Quy trỡnh tiến hành: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Phỏng vấn và khỏm
+ Phụ huynh của đối tượng: được điều tra (lấy ý kiến) theo bộ cõu hỏi tự điền được chuẩn bị trước.
+ Với đối tượng là học sinh: cũng được phỏng vấn trực tiếp theo bộ phiếu điều tra VMDƯ được chuẩn bị trước và được khỏm lõm sàng, nội soi tai
mũi họng bởi cỏc bỏc sĩ TMH. Bộ phiếu này được xõy dựng dựa vào mục tiờu của nghiờn cứu và cú tham khảo ý kiến của cỏc chuyờn gia Tai Mũi Họng và Y tế cụng cộng.
- Làm test lẩy da cho tất cả cỏc đối tượng được chẩn đoỏn bị VMDƯ với 3 dị nguyờn: D.pteronyssinus, bụi bụng, lụng vũ để xỏc định nguyờn nhõn của viờm mũi dị ứng.
* Nghiờn cứu can thiệp tại cộng đồng và tại bệnh viện:
Thực hiện tại Hải Phũng; Chọn ngẫu nhiờn đơn những đối tượng được chẩn đoỏn bị VMDƯ đủ tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu (2.1.3.1), khụng phạm tiờu chuẩn loại trừ (2.1.3.2), cho đủ cỡ mẫu nghiờn cứu tớnh toỏn (n = 47).
- Làm phản ứng tiờu bạch cầu đặc hiệu, phản ứng phõn hủy Mastocyte, định lượng IgE huyết thanh toàn phần, IgG huyết thanh toàn phần cho cỏc đối tượng trước và sau điều trị đặc hiệu bằng đường dưới lưỡi.
- Phỏng vấn cỏc đối tượng được can thiệp về chất lượng cuộc sống trước và sau điều trị.
2.2.4. Các biờ́n sụ́, chỉ sụ́ và phương pháp thu thọ̃p sụ́ liợ̀u
Nụ̣i dung nghiờn cứu Biờ́n sụ́ nghiờn cứu Chỉ sụ́ nghiờn cứu PP thu thọ̃p thụng tin
Mục tiờu 1:
Mụ tả thực trạng bệnh viờm mũi dị ứng và mụ̣t sụ́ yờ́u tụ́ liờn quan ở học sinh trung học cơ sở thành phố Thỏi
Bỡnh và Hải Phũng năm 2010 -
2012.
Giới Tỷ lợ̀ % HS mắc
VMDƯ theo giới
Phỏng vṍn bằng bụ̣ cõu
hỏi
Tuụ̉i Tỷ lợ̀ % HS mắc
VMDƯ theo tuụ̉i Khu vực Tỷ lợ̀ % HS mắc
VMDƯ theo khu vực Khám lõm
sàng
Tỷ lợ̀ % HS có biờ̉u hiợ̀n lõm sàng của
VMDƯ
Khám lõm sàng Xét nghiợ̀m Tỷ lợ̀ % HS có chỉ sụ́
cọ̃n lõm sàng của VMDƯ
Xét nghiợ̀m cọ̃n lõm sàng Dị dạng vách
ngăn
Tỷ lợ̀ % HS có dị dạng vách ngăn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khám lõm sàng Dị dạng cuụ́n
mũi
Tỷ lợ̀ % HS có dị dạng cuụ́n mũi
Khám lõm sàng Tiờ̀n sử bản
thõn
Tỷ lợ̀ % HS có tiờ̀n sử bản thõn mắc VMDƯ
Phỏng vṍn bằng bụ̣ cõu
hỏi Tiờ̀n sử gia
đình
Tỷ lợ̀ % HS có tiờ̀n sử gia đình VMDƯ
Phỏng vṍn bằng bụ̣ cõu hỏi Mục tiờu 2:
Đỏnh giỏ hiệu quả trị liợ̀u miờ̃n
Triợ̀u chứng cơ năng trước và
sau điờ̀u trị
Tỷ lợ̀ % xuṍt hiợ̀n triợ̀u chứng ngứa mũi trước và sau
điờ̀u trị.
Khám lõm sàng
dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi
ở bệnh nhõn viờm mũi dị ứng
bằng dị nguyờn
Tỷ lợ̀ % xuṍt hiợ̀n triợ̀u hắt hơi trước và
sau điờ̀u trị. Tỷ lợ̀ % xuṍt hiợ̀n triợ̀u chứng chảy mũi
trước và sau điờ̀u trị. Tỷ lợ̀ % xuṍt hiợ̀n triợ̀u chứng ngạt mũi mũi trước và sau điờ̀u
trị.
Triợ̀u chứng thực thờ̉ trước và sau điờ̀u trị
Tỷ lợ̀ % xuṍt hiợ̀n triợ̀u chứng thay đụ̉i
tình trạng niờm mạc mũi trước và sau điờ̀u
trị.
Tỷ lợ̀ % xuṍt hiợ̀n thay đụ̉i triợ̀u chứng cuụ́n mũi dưới trước
và sau điờ̀u trị. Thay đụ̉i cọ̃n (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
lõm sàng trước và sau điờ̀u trị
- Test in vivo Tỷ lợ̀ % các mức đụ̣ biờ̉u hiợ̀n
kờ́t quả test lõ̉y da trước và sau điờ̀u trị.
Tỷ lợ̀ % các mức đụ̣ biờ̉u hiợ̀n kờ́t quả test
kích thích mũi trước và sau điờ̀u trị.
- Test invitro
Tỷ lợ̀ % các mức đụ̣ biờ̉u hiợ̀n kờ́t quả phản
ứng tiờu bạch cõ̀u đặc hiợ̀u trước và sau điờ̀u
trị.
Tỷ lợ̀ % các mức đụ̣ biờ̉u hiợ̀n kờ́t quả phản ứng phõn hủy
tờ́ bào Mastocyte trước và sau điờ̀u trị. Tỷ lợ̀ % thay đụ̉i hàm
lượng IgE trước và sau điờ̀u trị. Tỷ lợ̀ % thay đụ̉i làm
lượng IgG trước và sau điờ̀u trị.
Mục tiờu 3:
Đỏnh giỏ cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhõn viờm mũi dị ứng được trị liợ̀u
miờ̃n dịch đặc hiệu đường dưới
lưỡi.
Hoạt đụ̣ng
Tỷ lợ̀ % HS thay đụ̉i CLCS liờn quan đờ́n hoạt đụ̣ng sau điờ̀u
trị. Phỏng vṍn bằng bụ̣ cõu hỏi Triợ̀u chứng mũi
Tỷ lợ̀ % HS thay đụ̉i CLCS liờn quan đờ́n triợ̀u chứng mũi sau
điờ̀u trị. Triợ̀u chứng
mắt
Tỷ lợ̀ % HS thay đụ̉i CLCS liờn quan đờ́n triợ̀u chứng mắt sau
điờ̀u trị. Vṍn đờ̀ thực
hành
Tỷ lợ̀ % HS thay đụ̉i CLCS do các vṍn đờ̀ thực hành sau điờ̀u
trị. Triợ̀u chứng
ngoài mũi/mắt
Tỷ lợ̀ % HS thay đụ̉i CLCS liờn quan đờ́n triợ̀u chứng ngoài mũi/mắt sau điờ̀u trị. Rụ́i loạn cảm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
xúc
Tỷ lợ̀ % HS thay đụ̉i CLCS liờn quan đờ́n rụ́i loạn cảm xúc sau
Quy trình thu thọ̃p sụ́ liợ̀u trong thời gian nghiờn cứu
Các biờ́n sụ́ và chỉ sụ́ nghiờn cứu trờn được thu thọ̃p theo 2 giai đoạn (2.1.1 và 2.1.2). Trong đó:
Giai đoạn 1: điờ̀u tra tại cụ̣ng đụ̀ng thực địa của 2 thành phụ́ Thái Bình và Hải Phòng.
Giai đoạn 2: Sau khi có kờ́t quả của giai đoạn 1, tiờ́n hành giai đoạn 2 (can thiợ̀p) thực hiện tại Hải Phũng.
2.2.5. Cỏc kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu
2.2.5.1. Khai thỏc tiền sử dị ứng:
Căn cứ vào mẫu 25b của WHO về hỏi tiền sử dị ứng * Tiền sử dị ứng gia đỡnh:
Bố Nếu cú 2 điểm
Mẹ Nếu cú 2 điểm
Anh chị em ruột Nếu cú 2 điểm
Họ bờn bố Nếu cú 1 điểm
Họ bờn mẹ Nếu cú 1 điểm
* Tiền sử dị ứng bản thõn, cú cỏc bệnh tỏi diễn:
Chàm, dị ứng, eczema Nếu cú 2 điểm
Viờm mũi dị ứng Nếu cú 2 điểm
Hen phế quản Nếu cú 2 điểm
Dị ứng thuốc Nếu cú 1 điểm
Dị ứng thức ăn Nếu cú 1 điểm
Phự Quink Nếu cú 1 điểm
Tiền sử được nghi ngờ là cú dị ứng rừ khi cú tổng điểm từ 8 điểm trở lờn.
2.2.5.2. Khỏm lõm sàng:
Chẩn đoỏn viờm mũi dị ứng dựa vào:
- Bảng cõu hỏi đỏnh giỏ triệu chứng mũi của bệnh đường hụ hấp (phần mũi) được coppy từ bộ cõu hỏi của Institude of Occupatinonal Medicine trong British Journal of Industrial Medicine 1988 .
* Cơ năng: cú cỏc biểu hiện thường gặp:
Ngứa mũi thường xuyờn Nếu cú 2 điểm
Hắt hơi thường xuyờn Nếu cú 2 điểm
Chảy mũi trong Nếu cú 2 điểm
Ngạt mũi từng đợt Nếu cú 1 điểm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đỏ ngứa mắt từng đợt Nếu cú 1 điểm
Phản ứng mũi (khi tiếp xỳc) Nếu cú 4 điểm
* Thực thể: Khỏm bằng đốn Clar và nội soi mũi họng
Niờm mạc mũi nhợt nhạt 2 điểm
Phự nề cỏc cuốn và niờm mạc mũi 2 điểm
Polype mũi 1 điểm
Đọng nhiều dịch nhày mũi 1 điểm
Viờm họng, Amygdale mạn tớnh 1điểm
Lõm sàng nghi cú biểu hiện của viờm mũi dị ứng khi cú tổng điểm từ 8 điểm trở lờn
Từ việc khai thỏc tiền sử, khỏm lõm sàng cú tớnh điểm, những bệnh nhõn VMDƯ được lựa chọn là những bệnh nhõn cú tổng số điểm từ 2 tiờu chớ này đạt từ 16 trở lờn.
Đỏnh giỏ mức độ cỏc triệu chứng: theo thang phõn loại quốc tế TNSS (Total Nasal Symptom Score)
Triệu chứng cơ năng: 4 mức độ
Bảng 2.1. Triệu chứng cơ năng
Mức độ
Triệu chứng
Nặng Trung bỡnh Nhẹ Khụng
Ngứa mũi Liờn tục,
mức độ nhiều ớt, khụng thường xuyờn Thỉnh thoảng Khụng cú biểu hiện Hắt hơi Liờn tục, thành tràng Từng lỳc ớt khi Khụng cú biểu hiện
Chảy mũi Liờn tục,
thành dũng Từng lỳc ớt khi
Khụng cú biểu hiện Ngạt mũi Liờn tục, thường
xuyờn hàng ngày Từng lỳc, từng bờn Hiếm khi Khụng cú biểu hiện Triệu chứng thực thể: 3 mức độ