TRỊ LIậ́U MIấ̃N DỊCH

1.2.1. Định nghĩa trị liợ̀u miờ̃n dịch

Trị liợ̀u miờ̃n dịch đặc hiợ̀u bằng dị nguyờn hay vaccine chống dị ứng là phương phỏp cho chủ thể dị ứng hấp thụ với liều tăng dần dị nguyờn (hoặc chất chiết của dị nguyờn hay vaccin) nhằm đạt được giảm mẫn cảm, tức là giảm cỏc triệu chứng khi phơi nhiễm tự nhiờn trở lại với chớnh dị nguyờn đú (Theo WAO Position Paper 2009) .

Trong khi cỏc biện phỏp điều trị dược chỉ cú tỏc dụng điều trị triệu chứng thỡ TLMD đặc hiợ̀u là phương phỏp duy nhất điều trị tận gốc căn nguyờn gõy dị ứng, đồng thời bệnh nhõn khụng phải chấp nhận nguy cơ tỏc dụng khụng mong muốn như khi điều trị dược (đặc biệt là Corticoid và cỏc dẫn xuất của Ephedrin). Sự an toàn của TLMD được nhiều nghiờn cứu chỉ ra, theo thống kờ của tổ chức dị ứng thế giới năm 2008 thỡ tỉ lệ tỏc dụng phụ là rất thấp 2,9/1000 liều, với chủ yếu là cỏc biểu hiện nhẹ tại chỗ . Chớnh vỡ vậy TLMD ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để điều trị cỏc bệnh dị ứng nhất là VMDƯ và HPQ.

Hiện nay TLMD đặc hiợ̀u ỏp dụng chủ yếu với 2 đường đưa dị nguyờn vào cơ thể là đường dưới da (SCIT) và dưới lưỡi (SLIT). TLMD đường dưới lưỡi hiệu quả điều trị khụng khỏc so với SCIT nhưng ớt tỏc dụng phụ hơn, nếu cú thường là biểu hiện tại chỗ và nhẹ, đồng thời thuận tiện hơn đối với bệnh nhõn. Vỡ vậy TLMD đường dưới lưỡi cú xu hướng được ỏp dụng rộng rói hơn SCIT.

1.2.2. Lịch sử nghiờn cứu

Lịch sử của TLMD bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ XX, dựa trờn nền tảng ý tưởng sử dụng vaccin chống lại tỏc nhõn nhiễm khuẩn. Leonard Noon đó thành cụng khi sử dụng vaccin chống lại cỏc chất độc đường khớ, và vaccin được đưa vào cơ thể là qua đường dưới da . Dự nền tảng lý thuyết cũn chưa rừ ràng nhưng TLMD đó cú hiệu quả làm giảm triệu chứng trong bệnh sốt mựa. Chớnh vỡ vậy nú nhanh chúng được sử dụng rộng rói, và đường dưới da trở thành chuẩn trong thực hành về sau.

í tưởng về cỏc con đường hấp thụ dị nguyờn khỏc cũng lần lượt được đưa ra và ỏp dụng: đú là đường phế quản trong những năm 1950, đường tại chỗ trong những năm 1970. Tất cả đều nhằm mục đớch tỡm ra con đường dung nạp dị nguyờn an toàn hơn và tiện ớch hơn .

Đường uống được nghiờn cứu qua những thử nghiệm lõm sàng suốt những năm 1980, tuy nhiờn hiệu quả cũn tranh cói, cũng như cú một vài bỏo cỏo về tỏc dụng phụ trầm trọng ở đường tiờu húa. Năm 1986, khi Hội đồng an toàn y học Anh thụng bỏo về một vài ca tử vong do SCIT thỡ TLMD

đường khụng tiờm được đẩy mạnh nghiờn cứu trở lại. Cũng trong năm 1986 thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng đầu tiờn của TLMD đường dưới lưỡi được cụng bố, nghiờn cứu này tiến hành với liều thấp dị nguyờn, dựa trờn ý tưởng tồn tại bơm hấp thụ dị nguyờn ở niờm mạc miệng giống như

với Nitroglicerin hoặc Nifedipin. Sau đú rất nhiều nghiờn cứu về TLMD đường dưới lưỡi được tiến hành .

Đến năm 1993 và 1998,lần lượt Viện Miễn dịch Lõm sàng và Dị ứng Chõu Âu (EAACI) và Tổ chức y tế thế giới (WHO) cụng bố tài liệu hướng dẫn về TLMD đường dưới lưỡi và đồng thời TLMD đường dưới lưỡi là con đường khỏc ngoài đường tiờm để dung nạp dị nguyờn ở người trưởng thành. Đến năm 2000, ARIA cụng bố tài liệu hướng dẫn về TLMD, trong đú lần đầu tiờn TLMD đường dưới lưỡi được chấp nhận ỏp dụng ở trẻ em. Trong lần cụng bố sỏch hướng dẫn tiếp theo năm 2008 ARIA tiếp tục khẳng định điều đú .

Ở Việt Nam, từ những năm 1980 TLMD đường tiờm đó được nghiờn cứu và ỏp dụng điều trị với dị nguyờn được sản xuất trong nước, đạt hiệu quả cao. Đú là cỏc nghiờn cứu của Nguyờn Năng An, Nguyờn Văn Hướng, Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn. TLMD đường dưới lưỡi bắt đầu được ỏp dụng từ năm 2005 và vẫn đang trong quỏ trỡnh nghiờn cứu nhằm ỏp dụng rộng rói trong thực tiễn .

1.2.3. Cơ chế miễn dịch.

1.2.3.1. Cơ chế của trị liệu miễn dịch

- Khớa cạnh miễn dịch tế bào: Tỏi thiết lập cõn bằng giữa Treg / Th2 (Taylor 2006). Cỏc nghiờn cứu gần đõy chỉ ra TLMD tạo được sự dung nạp tế bào T ở ngoại vi ngay từ pha sớm . Cỏc nghiờn cứu trờn bạch cầu đơn nhõn trong mỏu ngoại vi chỉ ra rằng, trong mẫu nuụi cấy ở nhúm được điều trị hoặc nhúm kớch thớch bằng dị nguyờn cú sự tăng rừ rệt của Treg so với nhúm khụng được điều trị hoặc khụng được kớch thớch bằng dị dị nguyờn . Vai trũ của cỏc tế bào Treg là tiết cỏc cytokine (IL-10, TGF-β, CTLA-4,PD-1,GITR), trong đú

vai trũ quan trọng nhất là IL-10 (chủ yếu do Tr1 tiết) và TGF-β (chủ yếu do Th3 tiết) , . Cỏc cytokine này tỏc động lờn cỏc tế bào hiệu ứng. Với lympho B, cỏc cytokine ức chế sự tổng hợp và giải phúng IgE, đồng thời kớch thớch sự tổng hợp IgG (đặc biệt là IgG4). Với T helper, cỏc cytokin này cản trở sự biệt húa từ Th0 thành Th1 và Th2, ức chế sự tổng hợp cỏc trung gian viờm từ Th1 và Th2.

Hỡnh 1.5. Cơ chế dung nạp miễn dịch

Những nghiờn cứu gần đõy ngày càng làm sỏng tỏ vai trũ của IL-10 và TGF-β. Cũng như cơ chế dung nạp miễn dịch của cỏc tế bào T ở ngoại vi thụng qua cơ chế tỏc động của cỏc cytokine này. Vai trũ của chỳng được trỡnh bày trong bảng:

Bảng 1.1: Cơ chế tỏc động của IL-10 và TGF-β IL -10

- Ức chế IgE đặc hiệu khỏng nguyờn - Tăng tổng hợp IgG4 đặc hiệu khỏng nguyờn

TGF - β

- Ức chế IgE đặc hiệu khỏng nguyờn - Kớch thớch sản xuất IgA đặc hiệu khỏng nguyờn

---- > : Ức chế

- Cản trở cơ chế kớch thớch theo đường B7/CB2c - Ức chế sự trưởng thành của tế bào

nhỏnh, kộo theo giảm biểu hiờn phức hợp MHC lớp 2

- Giảm giải phúng cỏc chất tiền viờm từ tế bào Mast.

- Ức chế Th và Th2 đặc hiệu khỏng nguyờn - Điều hũa xuống sự biểu hiện FcεRI trờn

tế bào Langerhans và sự biểu hiện cỏc Ligand đồng kớch thớch.

- Kết hợp với sự biểu hiện CTLA-4 trờn tế bào T

- Miễn dịch dịch thể: Ở giai đoạn sớm của TLMD khụng quan sỏt thấy sự dung nạp cỏc tế bào B .

IgE: Ở pha sớm của TLMD, cú sự tăng thoỏng qua của IgE điều này cú thể giải thớch là do sự giải phúng IgE từ bề mặt tế bào mast và bạch cầu ỏi kiềm vào mỏu gõy hiện tượng tăng giả IgE. Đến giai đoạn sau, khi phơi nhiễm trở lại với dị nguyờn (nhất là trong mựa phấn hoa) TLMD cú tỏc dụng cản trở sự tăng IgE do sự kớch thớch của dị nguyờn, nhờ đú ngăn cản sự biểu hiện triệu chứng. Tuy nhiờn khụng cú mối tương quan giữa cải thiện triệu chứng lõm sàng và mức độ giảm IgE trong huyết thanh [37], , [111], [116]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

IgG: Từ đầu những năm 1930, Cooke và cộng sự đó chỉ ra TLMD cú tỏc dụng tạo ra khỏng thể ức chế. Sau này Lichtenstein và cộng sự cho rằng khỏng thể ức chế đú thuộc lớp IgG. Cỏc IgG mà đặc biệt là IgG4 thu túm cỏc dị nguyờn trước khi chỳng gắn được với cỏc tế bào hiệu ứng, chỳng cũn cạnh trạnh với IgE tại vị trớ gắn trờn bề mặt tế bào hiệu ứng, từ đú ngăn cản hoạt húa tế bào mast và cỏc basophil. Ngoài ra IgG4 cũn cú vai trũ ngăn cản sự trỡnh diện IgE bề mặt của cỏc tế bào nhớ khi tiếp xỳc với di nguyờn .

IgA: TLMD cũng đó được chứng minh cú tỏc dụng tăng tổng hợp IgA, nồng độ cao IgA trong huyết thanh khụng cú tỏc dụng ngăn cản sự gắn của IgE với dị nguyờn trờn bề mặt cỏc tế bào hiệu ứng, nhưng nú cú vai trũ giai phúng

IL-10 từ cỏc monocyt, cytokin cú vai trũ hết sức quan trọng đó trỡnh bày ở trờn. Sự tăng IgA tiết ở mụ cũn cú tỏc dụng giảm phản ứng viờm tại chỗ .

- Cỏc tế bào hiệu ứng khỏc: Cỏc tế bào hiệu ứng như (basophil, eosiophil, neutrophil) và cỏc cytokin do chỳng tiết ra giữ vai trũ quan trọng trong cơ chế biểu hiện lõm sàng của bệnh dị ứng. Nghiờn cứu hiệu quả của TLMD trong VMDƯ theo mựa với phấn hoa cỏ chim chỉ ra: sự giảm số lượng neutrophil và hoạt độ eosinophil (biểu hiện qua sự giảm nồng độ ECP – eosinophil cationic protein và nồng độ cỏc trung gian húa học khỏc của eosinophil) tương ứng với sự cải thiện lõm sàng (Rak 1988 và Hakansson 1997).

Kết quả sinh thiết cũng chỉ ra cú sự giảm thõm nhập eosinophil và mastocyt vào niờm mạc mũi và phế quản.

Ngoài ra, TLMD cũn cú tỏc dụng làm giảm nồng độ huyết thanh cũng như sự tổng hơp Endothelin-1 trong thực nghiệm. Đõy là yếu tố gõy co thắt cơ trơn phế quản trẻ bị HPQ dị ứng với mạt bụi nhà (Creticos 1983 và Chen WY 1995).

1.2.3.2. Cơ chế dung nạp trong trị liệu miễn dịch đường dưới lưỡi

Ngoài những cơ chế chung giống như đường dưới da. TLMD đường dưới lưỡi cũn cú những cơ chế dung nạp riờng dựa trờn đặc điểm mụ học tại chỗ.

Niờm mạc miệng được coi như một nơi cú khả năng dung nạp miễn dịch tự nhiờn. Dự tiếp xỳc liờn tục với cỏc vi khuẩn và yếu tố ngoại lai nhưng niờm mạc miệng vẫn được giữ ở tỡnh trạng khụng bị viờm. Nhờ sự xuất hiện của hệ thống cỏc tế bào đuụi gai (DC: dendritic cell) cú khả năng tiết IL-10 và TGF-β đó giỳp cho niờm mạc miệng duy trỡ được tỡnh trạng dung nạp tự nhiờn như vậy. Ngoài ra thỡ IgA tiết cũng cú vai trũ như một chất chống viờm bảo vệ tại chỗ .

Nghiờn cứu sự thay đổi của DC trong quỏ trỡnh ỏp dụng TLMD đường dưới lưỡi trờn trẻ em bị HPQ hoặc VMDƯ với mạt bụi nhà, Angelini và cộng sự (2000) chỉ ra cú sự thay đổi rừ rệt chức năng tế bào DC sau điều trị TLMD đường dưới lưỡi 12 thỏng, thụng qua sự giảm biểu hiện CD-86, và tăng tổng hợp IL-10.

Thực nghiệm trờn chuột: Cỏc tế bào DC phõn lập từ tủy xương chuột khụng cú IL-10 cho tương tỏc với IL-10 và với dị nguyờn. Cỏc tế bào này sau khi truyền sang chuột lành cú khả năng làm tăng số lượng tế bào CD4+IL- 10+T ở chuột nhận khi thử thỏch với dị nguyờn . Cũng theo nghiờn cứu này, khi thử thỏch với dị nguyờn dịch rửa phế quản chuột được truyền IL-10+DC cú số lượng eosinophil và IL-5, IL-13 (cytokine của Th2) thấp hơn so với dịch rửa của chuột được truyền IL-10-DC.Từ đú cú thể kết luận DC cú vai trũ biệt húa naive T thành Treg, cũng như cú vai trũ ức chế Th2 .

Ngược lại, Treg cũng cú vai trũ gõy kớch thớch cỏc DC dung nạp với dị nguyờn (Theo Khoa D.Nguyen và cộng sự, 2009) . Trong đú cỏc tế bào DC khi nuụi cấy cựng cỏc tế bào Treg giảm biểu hiện HLA-DR cũng như CD-80, giảm khả năng kớch thớch tăng sinh effector-T.

Như vậy cả DC và Treg tỏc động lẫn nhau trong cơ chế dung nạp miễn dịch của TLMD đường dưới lưỡi.

1.2.4. Trị liệu miễn dịch đặc hiệu bằng dị nguyờn

Trị liệu miễn dịch đặc hiệu (specific immunotherapy- SIT) được sử dụng lõm sàng từ 1 thế kỷ nay và hiệu quả của nú (giảm triệu chứng và giảm nhu cầu sử dụng thuốc kiểm soỏt triệu chứng) đó được chứng tỏ một cỏch rừ ràng trong dị ứng hụ hấp bởi nhiều nghiờn cứu .

Cơ sở miễn dịch

Những đối tượng dị ứng cú sự mất cõn bằng giữa cỏc lympho bào Th1 và Th2 theo hướng tăng lympho bào Th2. Núi cỏch khỏc, do cơ sở di truyền và do cỏc yếu tố mụi trường, những đối tượng cú cơ địa dị ứng sản xuất một lượng lớn hơn cỏc cytokin “dị ứng” (như IL-4 và IL-5) so với những những đối tượng khụng dị ứng. Cỏc cytokin này gõy ra sự hoạt húa bạch cầu ỏi toan và gõy ra sự chuyển isotyp sang sản xuất IgE. Cú một số tiểu quần thể tế bào T thể hiện chức năng điều tiết gọi là Treg (T regulator). Tồn tại hai loại Treg chớnh: một loại đại diện bởi Treg bẩm sinh, ức chế đỏp ứng chống lại chớnh cơ thể và loại tế bào Treg thớch ứng, kiểm soỏt và điều chỉnh đỏp ứng chống lại cỏc chất ngoại lai, bao gồm cả cỏc dị nguyờn. Về phenotyp bề mặt, cỏc tế bào Treg được chia thành cỏc tiểu quần thể Th3, Tr1, CD4+CD25+, CD8+CD25+CD28-, phụ thuộc Qa-CD8+, CD4-CD8-Treg và TCRgdTreg, mặc dự sự khỏc biệt chức năng giữa cỏc phenotyp này vẫn cũn chưa được mụ tả một cỏch rừ ràng. Hiện nay CD4+CD25+Treg được coi là cú liờn quan nhiều nhất với phản ứng dị ứng. Hoạt tớnh chức năng của cỏc lympho bào Th1 và Th2 dường như được kiểm soỏt bởi cỏc tế bào CD4+CD25+Treg này, thụng qua sự tổng hợp IL-10 và TGF- β. Thực tế, IL-10 ức chế một cỏch tớch cực cỏc dũng tế bào T đặc hiệu dị nguyờn, làm tăng sự tổng hợp IgG4 và làm giảm thời gian sống và sự hoạt húa bạch cầu ỏi toan. Mặt khỏc, TGF- β làm tăng sự sản xuất IgA. Do vậy, ở những đối tượng bỡnh thường, cỏc tế bào Treg gõy ra trạng thỏi dung nạp miễn dịch, và sự dung nạp này bị phỏ vỡ trong hai bệnh: tự miễn dịch và bệnh dị ứng. Những đối tượng khụng dị ứng cú thể cú đỏp ứng miễn dịch với cỏc dị nguyờn, nhưng đỏp ứng này thể hiện bằng cỏc khỏng thể khụng hại IgG và IgA, ngược

lại những đối tượng dị ứng đỏp ứng bằng khỏng thể IgE. Về khớa cạnh này thỡ trị liệu miễn dịch đặc hiệu là một biện phỏp duy nhất hiện nay cú thể làm chuyển hướng đỏp ứng miễn dịch theo hướng phenotyp Th1 , .

Cơ chế của TLMD đặc hiệu: TLMD đặc hiệu làm thay đổi đỏp ứng miễn dịch bằng cỏch tăng cường con đường Th1 và hoạt húa hệ thống điều tiết. Hoạt húa hệ thống điều tiết chủ yếu là do sản xuất IL-10 và TGF-β, liờn quan đến sự sản xuất IgA và IgG thay vỡ sản xuất IgE, tăng cỏc dưới lớp IgG, đặc biệt là IgG4. Cỏc tỏc động này bao gồm khả năng ức chế sự kết hợp cỏc phức hợp dị nguyờn-IgE vào tế bào B, phong bế trỡnh diện dị nguyờn và hoạt húa lympho bào T đặc hiệu dị nguyờn, ngăn chặn sự hoạt húa phụ thuộc dị nguyờn-IgE của cỏc bạch cầu ỏi kiềm. Tỏc động này của IgG cú thể được giải thớch bằng sự cạnh tranh với phức hợp IgE-dị nguyờn hoặc bằng tỏc động thụng qua thụ thể IgG , .

Trị liệu miễn dịch thay đổi sự cân bằng giữa các đáp ứng Th2/Th1 theo hớng tạo thuận lợi đáp ứng Th1. Điều trị miễn dịch đã chứng tỏ tăng sản xuất IL-10 và tế bào T sản xuất IL-10 là những tế bào điều tiết T. IL-10 ức chế trực tiếp sự hoạt hóa bạch cầu viêm, bao gồm tế bào T, tế bào mast và bạch cầu ái toan. Ngoài ra, IL-10 tạo thuận cho sự sản xuất IgG4 là kháng thể phong bế các cơ chế hoạt hóa phụ thuộc IgE các tế bào hiệu ứng.

* Nguồn: Richard F. Locke et al.(2008)

Trị liệu miễn dịch dị nguyờn đường dưới da (Subcutaneous immunotherapy - SCIT) thường được bắt đầu theo kinh nghiệm với liều thấp, tăng lờn từ từ và đạt được liều duy trỡ đủ nhưng vẫn an toàn. TLMD đường dưới da ức chế đỏp ứng sớm và muộn do dị nguyờn trong mũi, da và phổi. Cỏc sinh thiết lấy từ da và niờm mạc mũi cho thấy giảm số lượng tế bào viờm, kể cả tế bào mast, bạch cầu ỏi kiềm, bạch cầu ỏi toan. Sau 6 - 8 tuần điều trị TLMD đường dưới da thấy tăng IgG đặc hiệu dị nguyờn, đặc biệt là IgG4, tăng sản xuất khỏng thể IgA, những khỏng thể này phong bế cỏc cơ chế hiệu ứng IgE và kớch thớch tế bào monocyte sản xuất IL-10. Những phản ứng dịch thể này phản ỏnh sự điều biến đỏp ứng tế bào T đặc hiệu dị nguyờn (Hỡnh 1.2) , .