Chúng tôi lựa chọn những BN ≥ 60 tuổi theo định nghĩa NCT của Tổ chức Y tế Thế giới và theo Luật người cao tuổi năm 2009 của Việt Nam được chẩn đoán UTP dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phổi :
Lâm sàng: - Ho khạc đờm lẫn máu
- Đau ngực
- Gầy sút cân, mệt mỏi, sốt nhẹ - Hội chứng nhiễm trùng phế quản
- Các dấu hiệu liên quan với sự lan tỏa tại chỗ và vùng của khối u: Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu ,tím mặt, phù, tĩnh mạch cổ nổi,tĩnh mạch bàng hệ phát triển.
Chèn ép thực quản: nuốt khó, vướng.
Chèn ép thần kinh: Thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, nói khó, giọng đôi. Thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co nhỏ lại, mắt lõm sau, mi mắt sụp, gò má đỏ bên tổn thương.
Thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên. Thân kinh phế vị hồi hộp, tim đập nhanh.
Thần kinh hoành; nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
Đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra cánh tay, có rối loạn cảm giác.
Chèn ép ống ngực: tràn dịch dưỡng chấp
Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim Xâm lấn vào màng phổi, đau ngực, tràn dịch màng phổi. Hạch thượng đòn
Hội chứng cận ung thư: đầu ngón tay, ngón chân dùi trống, xương khớp phì đại, hội chứng nội tiết….
Cận lâm sàng:
X quang. Thấy nốt mờ, đám mờ ở phổi, có thể thấy hạch trung thất, xâm lấn
thành ngực, xương sườn, cột sống, xẹp phổi, hoặc tổn thương phổi kẽ.
Chụp Cắt lớp vi tính phổi: thấy khối u, bờ có tua gai, hạch trung thất, có thể
thấy u xam lấn vào các thành phần trong lồng ngực.
Sinh thiết hạch, nội soi phế quản tìm tổn thương và sinh thiết tổn thương, Sinh thiết u xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT, sinh thiết màng phổi làm giải phẫu bệnh cho chẩn đoán xác định ung thư phổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư phổi lần vào viện trước. - Bệnh nhân UTP do di căn từ nơi khác đến.
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng
- Tiền sử bệnh: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiền sử gia đình.
- Lý do vào viện
- Triệu chứng toàn thân:Gầy sút cân, mệt mỏi, sốt, chán ăn…
- Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạc đờm, ho máu
Hội chứng cận ung thư: HC Pancoast-Tobias, HC Pierer- Marie…
2.2.3. Nghiên cứu cận lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa…
Chụp X. quang thẳng - nghiêng: Vị trí, hình ảnh tổn thương
Chụp CLVT + Kích thước khối u trên phim CLVT
Siêu âm bụng.
Nội soi phế quản chẩn đoán: + Vị trí tổn thương
+ Hình ảnh tổn thương + Kết quả mô bệnh học
Sinh thiết màng phổi ( nếu có) làm giải phẫu bệnh
Chọc hạch, sinh thiết hạch ngoại vi (nếu có) làm giải phẫu bệnh
Siêu âm ổ bụng, MRI sọ não, MRI các bộ phận khác được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Xạ hình xương toàn thân, PET-CT toàn thân được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
2.4.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân từ 60 tuổi vào Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch từ 01 tháng 1 năm 2013 đến 30 tháng 8 năm 2013 được định hướng chẩn đoán là UTP, sẽ được hỏi bệnh, thăm khám và làm bệnh án theo mẫu thống nhất (phụ lục I) được làm những xét nghiêm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán
2.4.4.1. Lâm sàng
Hỏi và thăm khám:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. - Lý do vào viện.
- Thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh. - Các triệu chứng cơ năng
- Các triệu chứng thực thể
- Các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u. - Những biểu hiện của ung thư di căn.
- Các hội chứng cận ung thư.
- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con có ai bị UTP. - Tiền sử bản thân:
+ Ảnh hưởng của môi trường, tiếp xúc chất độc hại: amiant, chất độc màu da cam.
+ Tiền sử có các bệnh đường hô hấp.
2.4.4.2. Cận lâm sàng
-XN cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, men
gan, điện giải đồ máu. Xem xét làm các marker ung thư lấy mẫu máu tại Trung tâm Hô hấp làm tại khoa huyết học và hóa sinh Bệnh viện Bạch mai
-Chụp X.Quang phổi chuẩn thẳng, nghiêng xác định: có hoặc không
thấy u, các đặc điểm về: + vị trí
+ kích thước + số lượng + ranh giới u
+ các hình ảnh tổn thương kèm theo ở thành ngực: màng phổi, khí quản, hạch rốn phổi, trung thất.
-Chụp CLVT ngực BN được chụp CLVT có khi tiêm thuốc cản (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
quang. Các kết quả được đọc theo mẫu phiếu CLVT gồm: + Hình ảnh u phổi: vị trí, kích thước u, các u vệ tinh.
+ Các dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u: hình ảnh xẹp phổi, dấu hiệu xâm lấn thành ngực, dấu hiệu xâm lấn màng phổi và các thành phần khác trong trung thất.
+ Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên, đối bên với u. + Hình ảnh di căn các cơ quan lân cận: gan, tuyến thượng thận.
Nếu bệnh nhân có phim chụp cắt lớp vi tinh đọc lại phim theo mẫu phiếu trên.
Tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí khối u, có thể tiến hành các biện pháp thăm dò chẩn đoán, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Ưu tiên những phương pháp đơn giản có lợi ích nhiều nhất, ít nguy cơ tai biến nhất.
Nội soi phế quản theo quy trình được thực hiện tại phòng soi của Trung tâm Hô hấp bằng máy Nội soi phế quản ống mềm hiệu Olympus xác định các đặc điểm và vị trí tổn thương phế quản. Các hình ảnh thường gặp trong nội soi phế quản được mô tả:
U lồi vào lòng phế quản Dạng thâm nhiễm sùi Dạng tổn thương chít hẹp
Dạng tổn thương đè ép từ ngoài vào Dạng tổn thương viêm mủ
Dạng loét chảy máu Một số tổn thương khác
Không thấy u trong lòng phế quản
Tùy theo vị trí vả hình ảnh tổn thương tiến hành lấy bệnh phẩm khác nhau: + Rửa phế quản
+ Sinh thiết tổn thương
Máy nội soi phế quản
Những bệnh nhân nội soi phế quản không thấy tổn thương hoặc kết quả sinh thiết qua NSPQ âm tính.
+ STXTN dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai + Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, u di căn, sinh thiết hạch ngoại biên, sinh thiết màng phổi mù được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại phòng thủ thuật của Trung tâm Hô háp.
Mẫu bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol 10% và được gửi đến Trung tâm Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Bạch Mai để làm chẩn đoán mô bệnh học.
- Siêu âm ổ bụng, xạ hình xương toàn thân, chụp MRI sọ não để đánh giá tổn thương di căn xa.
2.4.4.3. Phân loại mô bệnh học
- Phân loại mô bệnh học: dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học, được
định typ MHB theo xếp loại tổ chức học TCYTTG năm 1999,[ Brambilla] (Shepherd FA,. et al ] 39]bao gồm:
+ UTBM vảy (dạng biểu bì). + UTBM tuyến.
+ UTBM tế bào lớn. + UTBM tuyến- vảy.
+ UTBM với các thành phần đa hình thái dạng sarcoma hoặc sarcoma. + U carcinoid.
+ Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt. + Ung thư biểu mô không xếp loại.
- Phân loại giai đoạn: phân loại giai đoạn UTP theo hệ thống phân loại
quốc tế giai đoạn UTP năm 2009. Những trường hợp chẩn đoán mô bệnh học là UTP không tế bào nhỏ sẽ được xếp giai đoạn TNM.
+ Đánh giá T (Tumor) dựa vào:
o Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu do u xâm lấn, lan tỏa tại chỗ.
o Hình ảnh XQ lồng ngực chuẩn. o Hình ảnh CLVT lồng ngực. o Kết quả Nội Soi phế quản. + Đánh giá N (Node) dựa vào:
o Khám lâm sàng phát hiện hạch ngoại biên. o XQ lồng ngực thẳng- nghiêng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Hình ảnh CLVT lồng ngực. + Đánh giá M (Metastasis) dựa vào:
o Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng di căn. o Hình ảnh XQ lồng ngực thẳng- nghiêng.
o Hình ảnh CLVT lồng ngực. o Kết quả siêu âm ổ bụng.
o Kết quả xạ hình xương toàn thân. o Hình ảnh MRI sọ não.
+ Đánh giá giai đoạn TNM đối với những bệnh nhân không phải typ ung thư biểu mô tế bào nhỏ dựa theo tiêu chuẩn phân loại MBH của Tổ chức Y tế thế giới năm 2009 (theo phụ lục 2)
Sau chẩn đoán xác định tìm hiểu quá trình điều trị tiếp theo, phương pháp điều trị, thời gian sống còn của bệnh nhân bằng liên lạc qua điện thoại.
Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 và sử dụng các thuật toán thống kê y học, kết quả có nghĩa thống kê với mức xác suất p < 0,05.
BN ≥ 60 tuổi TC lâm sàng - Đau ngực - Ho máu - Gầy sút cân TC cận LS - XQ phổi - CT ngực - Chẩn đoán U Nghi ngờ UTP
Kỹ thuật chẩn đoán UTP + NSPQ + STXTN dưới CLVT + STMP + ST hạch
GPB
Không UTP UTP
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
2.3. Khía cạnh Đạo Đức trong nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của Trung tâm và Bệnh viện.
Chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân trong diện nghiên cứu và bệnh nhân có thể rút lui khỏi chương trình nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Danh sách bệnh nhân không ghi tên cụ thể
Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởng đến tiến trình điều trị của bệnh nhân.
Chúng tôi cam kết được sự đồng ý của bệnh nhân, những thông tin thu nhận được tuyệt đối giữ bí mật chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác.
2.4. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập đã được mã hóa ngay từ lúc tiếp cận BN Làm sạch số liệu
Nhập số liệu, phân tích số liệu bằng phương pháp thống kê y học , sử dụng phần mềm SPSS16.0.
Các thuật toán phân tích: tần suất hiện tượng, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, T test, Test khi bình phương
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1. Đặc điểm về giới
Biểu đổ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới là không đồng đều, số bệnh nhân nam
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=91) Nhóm tuổi n = 91 % 60 – 69 47 51,6 70 – 79 34 37,4 80 – 89 10 11,0 Tổng 91 100
Nhận xét: Tập trung chủ yếu ở độ tuổi 60-69, chiếm trên 51,6%, tiếp đến là
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.1. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (gọi chung là thuốc lá)
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc (n=91) Giới Tiền sử Nam (n=61) Nữ (n=30) p (chi2 test) Chung n % n % n % Có 55 90,2 1 3,3 <0,05 56 61,5 Không hút 6 9,8 29 96,7 35 38,5 Tổng 61 100 30 100 91 100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ung thư phổi có hút thuốc lá (61,5%),
trong đó nam giới có hút thuốc lá chiếm tới 90,2 % ( 55/61). trong khi đó hút thuốc lá ở nữ chỉ có 3,3 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Bảng 3.3.. Số lượng thuốc hút (n=56) Số bao-năm n % < 5 3 5,4 5- 10 3 5,4 11- 15 13 23,2 16-20 7 12,5 21-25 8 14,3 26-30 7 12,5 >30 15 26,8
Nhận xét: BN hút thuốc lá >30 bao – năm chiếm tỷ lệ cao nhất (26,8%). Sau
đó đến BN hút 11-15 bao năm 23,2%.
Bảng 3.4. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (n=91)
Tiền sử n %
Tiếp xúc với Amian (proximang)
Không 83 91,2
Có 8 8,8
Tổng 91 100
Tiếp xúc với chất độc da cam
Không 85 93,4
Có 6 6,6
Tổng 91 100
Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị ung thư phổi có 8,8% tiếp xúc với amiant 6,6 % có tiếp xúc chất độc màu da cam.
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình có người bị ung thư (n=91)
Gia đình có người ung thư n %
Không
66 72,5
Có
25 27,5
Tổng 91 100
Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị K phổi có 27,5 % BN trong gia đình có
người thân mắc bệnh ung thư.
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng trước vào viện
Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp ho 57,2 % ( bao gồm ho khan, ho máu, ho
đờm) tiếp đến đau ngực chiếm 46,2%, khó thở (34,1%). Có tới 20,9% bệnh nhân cho biết họ bị sút cân. Lý do ít gặp nhất là nuốt nghẹn (4,4%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.4. Thời gian kể từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh
Bảng 3.6. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh (n= 91)
Thời gian n % < 1 tháng 27 29,7 1- 3 tháng 53 58,2 < 3- 5 tháng 5 5,5 >5 tháng 6 6,6 Tổng 91 100
Nhận xét: Hầu hết BN đến khám bệnh trong vòng 1-3 tháng xuất hiện bệnh
tỷ lệ 58,2%, bệnh nhân đến khám muộn sau 3 tháng 5,5 % và sau 5 tháng 6,6%.
Bảng 3.7. Các triệu chứng cơ năng Số lượng Triệu chứng n % Đau ngực 42 46,2 Khó thở 31 34,1 Ho khạc đờm 20 22,0
Ho khan kéo dài 21 23,1
Ho ra máu 10 11,0
Sốt kéo dài 8 8,8
Sút cân 19 20,9
Mệt mỏi 9 9,9
Đau vai - tay 9 9,9
Khàn tiếng – nuốt nghẹn 3 3,3
Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất đau ngực (46,2%), khó
thở (34,1%), ho khan kéo dài (23,1%), ho khạc đờm (22,0%), sút cân (20,9%). ít gặp hơn là ho ra máu (11,0%). Ít gặp nhất là khàn tiếng – nuốt nghẹn (3,3%).
Số lượng Hội chứng n % HC 3 giảm 25 38,5 HC 3 đông đặc 4 4,4 HC Pierer Marie 3 3,3 HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên 3 3,3 HC chèn ép TK quoặt ngược 2 2,2
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân mắc hội chứng 3 giảm 38,5% (25/91). Chỉ
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.9 Kết quả chụp X-Quang phổi
Phổi HA tổn thương Phải (n=45) Trái (n= 43) n % n % Khối u 6 13,3 4 9,3 Nốt mờ 6 13,3 3 7,0
Đám mờ hình tam giác như VP thùy 17 37,8 14 32,6
Đám mờ trung thất, rốn phổi 9 20,0 6 14,0
Xẹp phổi 5 11,1 3 7,0
Dịch màng phổi 7 15,6 12 27,9
Tràn khi màng phổi 1 2,2 0 0,0
Dịch màng tim 0 0,0 0 0,0
Nhận xét: Kết quả chụp X-Quang cho thấy đám mờ hình tam giác như VP
thùy cho tỷ lệ phát hiện cao nhất với 17/45 (37,8%) ở phổi phải và 14/43 (32,6%) ở phổi trái. 3.3.1. Hình ảnh CLVT Bảng 3.10. Vị trí u trên CLVT Vị trí tổn thương N % Phổi phải (n=59) Thùy trên 39 66,1 Thùy giữa 8 13,6 Thùy dưới 17 28,8 Phổi trái (n=52) Thùy trên 28 53,8 Thùy dưới 27 51,9
Nhận xét: 39/59 bệnh nhân có phát hiện u ở thùy trên phổi phải, 28/52 bệnh
nhân có u ở thùy trên phổi trái. Vị trí ít phát hiện có u nhất là thùy giữa phổi phải, chỉ có 8/59 bệnh nhân. Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương chụp CLVT Phổi HA tổn thương Phải (n=60) Trái (n=55) n % n % U rõ 39 65,0 32 58,2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});