1.8.1. Phẫu thuật
Trong điều trị ung thư nói chung, UTBT nói riêng, phẫu thuật được coi là phương pháp ưu tiên hàng đầu, trừ khi bệnh ở giai đoạn IV [19, 35, 42]. Phẫu thuật có nhiều vai trò quan trọng:
+ Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn tiến triển của bệnh nhờ phẫu thuật mở bụng, quan sát và lấy mẫu mô u.
+ Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, ít nguy cơ reo rắc hoặc gây di căn xa.
+ Giảm tổng thể số lượng tế bào ung thư khi bệnh ở giai đoạn muộn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị tiếp bằng hóa chất hay xạ trị.
+ Giải quyết các biến chứng của bệnh như tắc ruột, chảy máu...
1.8.2. Hoá trị liệu
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, hoá chất đã xuất hiện và được coi là một công cụ mới để chống lại ung thư. Việc xuất hiện Platinum đã cho một kết quả ấn tượng trong điều trị ung thư biểu mô mà trước những năm 80 chưa có thuốc nào tỏ ra hiệu quả với sự đáp ứng cao (80%), trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn lên tới 40-50 % [19, 35]. Người ta cũng phát hiện ra trong phần lớn các trường hợp đáp ứng với hoá chất thì cũng đồng thời đáp ứng với tia, điều này đó tạo ảnh hưởng lớn đến quan niệm điều trị hoá chất các UTBMBT. Hoá trị liệu trong một thời gian dài trước đây được xem là kém hiệu quả, chỉ sử dụng trong những trường hợp không còn chỉ định mổ, tái phát hoặc di căn [42]. Với sự xuất hiện của các thuốc hoá chất có hoạt tính cao đã dẫn đến việc hình thành những phác đồ với mục đích điều trị triệt để cho những ung thư giai đoạn tiến triển, ung thư có nguy cơ tái phát di căn cao. Những báo cáo gần đây về điều trị hoá chất cho UTBMBT giai đoạn muộn đã khẳng định được vai trò của hóa chất có thể làm thay đổi chỉ định phẫu thuật của những ung thư giai đoạn tiến triển [19, 42, 46].
1.8.3. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hoá tiêu diệt tế bào ác tính thông qua tác dụng:
+ Trực tiếp (20%): Phân tử bị cắt thành hai gốc tự do R1: R2→R1* + R2*. Các gốc tự do kết hợp lại R1* + R3*→ R1:R3→ các biến đổi gẫy vỡ và tạo mới các cầu nối phân tử.
+ Gián tiếp: Sự thủy phân tạo các gốc tự do: Oxy hóa HO-, khử H- → phản ứng hóa học, tạo ra H2O2→ chất gây độc tế bào.
1.8.4. Điều trị trúng đích phân tử
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng mỗi một thứ typ mô học UTBMBT có liên quan với hình thái học riêng và các biến đổi gen ở cấp độ phân tử khác nhau: UTBM thanh dịch mức độ cao và có thể là cả UTBM dạng nội mạc tử cung với các đột biến TP53 và sự mất chức năng của BRCA1 và/hoặc BRCA2; các UTBM thanh dịch mức độ thấp có khả năng phát sinh thông qua sự hoạt hoá con đường tín hiệu RAS-RAF thứ phát đến các đột biến KRAS và BRAF; các UTBM chế nhầy phát sinh thông qua chuỗi u tuyến-u ATGH- UTBM với các đột biến KRAS; UTBM dạng nội mạc tử cung mức độ thấp phát sinh từ bệnh lạc nội mạc tử cung thông qua các đột biến ở CTNNB1 (gen mã hóa beta-catein) và PTEN. Một số nghiên cứu lâm sàng từ rất sớm với yếu tố ngăn cản đường MAPK (con đường hoạt hóa đường tín hiệu RAS-RAF thứ phát đến các đột biến KRAS và BRAF) bằng Cl.1040 đã được báo cáo tại ASCO 2002. Một số thuốc ngăn cản Ras cũng đó được thử nghiệm: R 115777 ngăn cản proRas thành Ras. Một số thuốc khác như Paullonenes và Induribines đó chứng minh có khả năng ngăn được ung thư trên thực nghiệm thông qua con đường điều hòa ở pha G1 trong chu trình phân chia tế bào.
1.8.5. Liệu pháp miễn dịch
Hệ thống miễn dịch của cơ thể có nhiệm vụ theo dõi nhằm tìm kiếm và phá hủy các tế bào ung thư. Tuy nhiên sự suy giảm chức năng miễn dịch ở các bệnh nhân ung thư đã tạo điều kiện giúp các tế bào ung thư tránh bị phát hiện [19]. Đưa các chất cytokines (như interleukins và interferons) vào các tế bào ung thư hoặc các tế bào miễn dịch như TILs và CTL trong cơ thể, là một trong các phương pháp dùng để điều chỉnh đáp ứng chống ung thư và kích thích hệ thống miễn dịch trong liệu pháp miễn dịch điều trị cho ung thư. Ngoài ra, phương pháp cấy gen Ex-vivo cytokine sau khi các nguyên bào sợi, tế bào miễn dịch (như TILs, CTLs, or APCs) hoặc các tế bào ung thư đã xạ trị được loại bỏ khỏi cơ thể và sau đó các tế bào này được đặt lại vào cơ thể để nhận được mức cytokine cao hơn với hiệu quả globulin miễn dịch đáng kể. Các tế bào ung thư đã tia được dùng không chỉ để sản sinh cytokine mức cao mà
cũng để sản sinh gen chống ung thư cho các tế bào miễn dịch [34]. Liệu pháp miễn dịch có thể tăng cường đáp ứng miễn dịch cho tế bào ung thư bằng cách dựng vacxin cụ thể chống ung thư. Mặc dù hiện nay các phác đồ trong liệu pháp miễn dịch điều trị cho ung thư vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm phase I, II, nhưng nó cũng đem lại hy vọng mới cho người bệnh.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u buồng trứng (UBT) và đã được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/1/2012 đến 31/12/2012, có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân u buồng trứng được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
Các hồ sơ đủ các tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu: - Có kết quả giải phẫu mô bệnh học là UBT
- Thời gian từ 1/1/2012 đến 31/12/2012. - Đầy đủ thủ tục hành chính.
- Bệnh ghi đầy đủ các mục sau:
+ Họ tên, địa chỉ, điện thoại liên lạc. + Lý do vào viện.
+ Tiền sử: sản khoa, phụ khoa, tiền sử khác. + Các triệu chứng: toàn thân, cơ năng, thực thể.
+ Cận lâm sàng: Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, siêu âm, Xquang, CA 125, xét nghiệm Giải phẫu bệnh và/hoặc tế bào học.
+ Có chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật để đối chiếu với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến. - Hồ sơ không đủ các tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo loại: Mô tả cắt ngang hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chúng tôi lấy mẫu toàn thể. Lấy toàn bộ số bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là UBT trong khoảng thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012, đã được phẫu thuật và có chẩn đoán mô bệnh học là UBT tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu.
Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Các yếu tố nhân trắc
+ Tuổi: tính theo tuổi dương lịch của bệnh nhân. Chia thành các nhóm tuổi: < 20, 20 – 29; 30 – 39; 40 – 49; 50 – 59; 60 – 69 và ≥ 70.
+ Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm nghề: Cán bộ công nhân viên - nông dân - nội trợ - nghề khác.
+ Địa dư: Phân thành 2 khu vực: nông thôn, thành thị. + Tiền sử gia đình: Có hay không có người bị u buồng trứng.
- Các đặc điểm về sản, phụ khoa
+ Số lần sinh đẻ: 0, 1, 2, ≥ 3 lần hoặc vô sinh. + Đang có thai/ không có thai
+ Tiền sử kinh nguyệt: chưa có kinh - đang có kinh - mãn kinh. + Có hay không có dùng thuốc tránh thai từ >1 năm.
+ Tiền sử phụ khoa
* Tiền sử có u BT lành tính: có u /không có u. * Phẫu thuật vùng chậu: Có/ không có.
* Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: Có/ không có. * Hội chứng buồng trứng đa nang: Có/ không có.
- Các triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng, đau tức hạ vị.
+ Tự sờ thấy khối u hoặc thấy bụng to lên. + Rối loạn kinh nguyệt.
+ Rối loạn đại tiện. + Rối loạn tiểu tiện
- Các đặc điểm của u trên lâm sàng
+ Vị trí: Bên phải/ bên trái/ hai bên. + Kích thước: < 10 cm, ≥ 10 cm. + Ranh giới: rõ hoặc không rõ.
+ Tính chất di động: dễ, hạn chế, không di động. + Tình trạng đau khi thăm khám: có hoặc không.
- Các đặc điểm của u trên siêu âm
+ Kích thước u.
+ Vị trí: Bên phải/ bên trái/ hai bên + U có vách hoặc không.
+ U có nhú hoặc không.
+ U có tổ chức đặc hoặc không. + Có âm vang hỗn hợp hoặc không.
+ Chẩn đoán là UBT lành tính (bao gồm nang thanh dịch, nang nhầy, nang bì, nang dạng nội mạc). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Chẩn đoán là u buồng trứng ác tính
- Giá trị thực của CA 125: Trước và sau phẫu thuật (UI/l), chia thành các mức:<35 ; 35-124; 125-394 và >394.
- Chẩn đoán mô bệnh học của UBT
+ U lành tính + U ác tính - Các phương pháp điều trị + Phẫu thuật • Chỉ bóc u • Cắt u kèm buồng trứng
• Cắt tử cung hoàn toàn, hai phần phụ và mạc nối lớn + Hóa trị: Có/không có
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
- Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án
Chúng tôi thu thập thông tin dữ liệu dựa trên hồ sơ bệnh án Bệnh viện Phụ sản Trung ương theo một mẫu bệnh án thống nhất:
+ Họ tên, tuổi bệnh nhân. + Nơi cư trú, Nghề nghiệp + Tiền sử sản, phụ khoa + Các triệu chứng cơ năng + Các triệu chứng thực thể + Các đặc điểm của siêu âm
+ Nồng độ CA 125 trước và sau phẫu thuật.
+ Kết quả chẩn đoán mô bệnh học chia thành các nhóm:
* U lành tính (bao gồm nang thanh dịch, nang nhầy, nang bì, nang dạng nội mạc).
* U ác tính (kể cả u giáp biên).
+ Phương pháp phẫu thuật theo phiếu phẫu thuật.
+ Phương pháp điều trị khác.
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đối chiếu đặc điểm lâm sàng của nhóm u buồng trứng lành tính với ác tính trước phẫu thuật
+ Các triệu chứng cơ năng của nhóm u lành tính. + Các triệu chứng cơ năng của nhóm u ác tính.
- Đối chiếu đặc điểm siêu âm của nhóm u buồng trứng lành tính với ác tính trước phẫu thuật
+ Các đặc điểm siêu âm của nhóm u lành tính. + Các đặc điểm siêu âm của nhóm u ác tính.
- Đối chiếu chẩn đoán trước – sau phẫu thuật của các u buồng trứng
+ Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật các u biểu mô lành tính, + Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật các u ác tính.
2.2.5 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu
2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá nghề nghiệp: Chúng tôi quy ước
- Nội trợ: là công việc phục vụ trong gia đình, không tham gia bất kể một công tác hay hoạt động gì trong xã hội.
- Nghề khác: không phải công nhân viên nhà nước, không phải nông dân. Đó là những nghề gồm buôn bán nhỏ, kinh doanh tự do, nghề thủ công nghiệp, hoạt động mang tính chất xã hội.
2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá mãn kinh
Mãn kinh là thời kỳ bắt đầu sau kỳ hành kinh cuối cùng 12 tháng ở phụ nữ tuổi từ 45 đến 55.
2.2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá các đặc điểm u trên siêu âm
- Kích thước u: là kích thước trung bình của đường kích dọc, đường kính (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ngang và đường kính trước sau của khối u:
+ Đường kính dọc: là đường kính lớn nhất đo được của u.
+ Đường kính ngang: là đường vuông góc và trên cùng mặt cắt với đường kính dọc lớn nhất.
+ Đường kính trước sau: nằm trên mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng của đường kính ngang và đường kính dọc, đi qua giao điểm của đường kính ngang và đường kính dọc.
- Vách: là những âm vang đậm, tạo thành các vách ngăn cách khối u. - Nhú: là những âm vang thưa hơn, bắt đầu từ thành, phát triển vào lòng khối u tạo ra các hình nhú gai lơ lửng trong nước.
- Âm vang hỗn hợp: là âm vang không đồng nhất trong lòng u [3].
2.2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá tiền sử u BT lành tính
Bệnh nhân có tiền sử UBT đã được phẫu thuật và có chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật là u lành tính.
2.2.5.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán UBTGB trên mô bệnh học
Tiêu chuẩn chẩn đoán typ mô bệnh học của UBT (xin xem phụ lục).
- Bình thường: ≤ 35 U/ml - Tăng: > 35 U/ml [19].
2.3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý trên máy tính theo chương trình SPSS 16.0. Sử dụng các thuật toán sau:
- Thống kê tỷ lệ %. - Kiểm định X2.
- Student’s test để kiểm định trị số trung bình; tính OR.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Khi tiến hành nghiên cứu đề tài, chúng tôi luôn đảm bảo các nguyên tắc sau: - Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích phục vụ cho việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc sức khỏe cộng đồng tốt hơn và không nhằm mục đích gì khác.
- Nghiên cứu này chúng tôi hồi cứu dựa trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lạc hồ sơ bệnh án.
- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật. - Đề tài được Hội đồng chấm đề cương luận văn BSCKII thông qua và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu khoa học của Bệnh viện Phụ sản Trung ương chấp thuận cho nghiên cứu.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70
UBT lành tính UBT ác tính Tổng
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Biểu đồ 3.1 Giả định phân bố bệnh nhân theo địa dư
Nhận xét:
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.2. Giả định phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nhận xét:
3.1.4. Số lần sinh đẻ
Bảng 3.2. Số lần sinh đẻ theo nhóm tuổi của bệnh nhân UBT
Số con 0 1 2 ≥ 3 Vô sinh
n % n % n % n % n %
UBT ác tính Tổng
Nhận xét:
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử u buồng trứng
Biểu đồ 3.3. Giả định phân bố bệnh nhân theo tiền sử có u buồng trứng.
3.1.6. Tiền sử kinh nguyệt
Bảng 3.3. Tiền sử kinh nguyệt của bệnh nhân UBT
Chưa có kinh Đang có kinh Đã mãn kinh Tổng
n % n % n %
UBT lành tính UBT ác tính Tổng
Nhận xét:
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình có người UTBT
Biểu đồ 3.4. Giả định phân bố bệnh nhân theo tiền sử có người thân bị UTBT.
3.1.8. Phân bố theo tiền sử bệnh khác
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử bệnh
Dùng thuốc tránh thai > 1 năm Phẫu thuật vùng chậu Lạc nội mạc tử cung Buồng trứng đa nang n % n % n % n % UBT lành tính UBT ác tính Tổng Nhận xét:
3.2. Các đặc điểm lâm sàng của UBT
Bảng 3.5. So sánh các triệu chứng cơ năng của UBT
U LÀNH TÍNH U ÁC TÍNH TỔNG n % n % Đau bụng Tức hạ vị Tự sờ thấy u Bụng to lên Rối loạn KN
Rối loạn đại tiểu tiện