TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ TALĐMP VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ

: Tỉ lệ thời gian mắc bệnh

2. TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ TALĐMP VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ

2.1. Tổn

ương phổi và một số thông số liên quan

2.1. 1. Một số đặc điểm tổn thương phổi trên lâm sàng và Xquang

Tổn thương phổi gặp nhiều ở bệnh nhân MCTD với các tổn thương thường gặp như viêm phổi kẽ, xơ phổi, tràn dịch màng phổi. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp có ho khan kèm theo tức ngực và khó thở liên quan đến cả tăng áp lực động mạch phổi, với các tổn thương tràn dịch màng phổi màng tim ở bệnh nhân MCTD hiếm khi gây ép tim hay khó thở nhiều cho bệnh nhân. Theo bảng 3.4 tỷ lệ gặp khó thở tức ngực là 88,9%; giảm thông khí phổi trên đánh giá lâm sàng là 60%; tỷ lệ có tràn dịch màng phổi màng tim tính chung là 55,6%. Như vậy các tổn thương phổi đánh giá trên lâm sàng gặp tỷ lệ khá cao, kết quả này phù hợp với nghiên cứu đánh của a một số tác giả nước ngoài Oscar-Danilo Ortega-Hernandez (2012) các tổn thương hô hấp chiếm 85 [46gồm tăng áp lực động mạch phổi, theo PJW Venables(2006) các tổn thương phổi chiếm 67%

[62] , [25]

, các tổn thương chủ yếu bao gồm: viêm phổi kẽ, xơ kẽ phổi, tăng áp động mạch phổi, viêm màng phổi... Theo bảng 3.10 trên phm X-quang tim phổi thẳng có tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 53,3%, tổn thương tràn dịch màng phổi là 6,7% , t rên CT Scanner ngực có tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5%, tổn thương tràn dịch màng

phổi là 29,0% . Cũng theo bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ tổn thương phổi, màng phổi trên CT Scanner cao hơn trên XQ tim phổi thẳng với p< 0,05. Tuy nhiên đây là nghiên cứu tổn thương chung, chúng tôi chưa có điều kiện chụp CT Scanner hàng loạt để đánh giá cả những bệnh nhân không có tổn thương lâm sàng hay trên XQ thường, nên đa số các bệnh nhân có phát hiện tổn thương trên phim XQ thường mới được chụp CT Scanner ngực nên không đánh giá được hết giá trị chẩn đoán của phươn pháp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được cũng phù hợp với các tác giả nói trên. Chúng ta đã biết s ự khác biệt về kết quả của phim X-quang tim phổi thẳng và CT Scanner ngnhạy và đặc hu

ủa viêm phổi kẽ trên phim CT là hơn rõ ràng, với giá trị chẩn đoán lên tới 90%

[6],[25],[28]

So vớc bệnh tựiễn khác thì SLE có tỷ lệ tổn thương viêm màng phổi nhiều hơn 45-the. Crestani (2005)

[19],[2]

hay theo Vi Thị Minh Hằng (2007) tổn thương màng phổi chiếm 30% [6]

. Theo đánh giá các thể thấy t ổn thương màng phổi gặp ở bệnh nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp thường có tỷ lệ tràn dịch màng phổi ít, hiếm khi có tràn dịch màng phổi nhiều. Tỷ lệ tổn thương có giao động do nhiều yếu tố ảnh hưởng, với

bệnh mô liên kết hỗn hợp có thể do thời điểm nghiên cứu bệnh nhân không phải thời điểm khởi phát bệnh nên tỷ lệ gặp tổn thương màng phổi có thể ít hơn. Cũng như trong SLE hay các bệnh tự msự khác nhau g

c tc giả còn liên quan đến sự khác biệt c

chủng tộc của đối tượng nghiên cứu

[30],[39],[59] .

2.1 .2. Chỉ số về chức năng thông khí phổi

Có 24 bệnh nhân được đo chức năng thông khí phổi trong nghiên cứu của chúng tôi, đây đều là những bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ. Kết quả trong bảng 3.15 cho thấy chỉ số FVC gặp ở mức độ giảm nhẹ là 47,8% và giảm nhiều là 52,2% , không có trường hợp nào có chỉ số ở giới hạn bình thường. Giảm chỉ số về thể tích phổi gặp trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nân có tổn thương phổi k đều đã có giảm thể tích phổi, dự do điều kiện chúng ta chưa làm được xét nghiệm TLC ( Dung tích khí toàn phổi ) để đánh giá chính xác hội chứng rối loạn thông khí hạn chế nhưng kết quả chúng thu đượcũng có giá trị tiên lượng cho bệnh nhân. Theo các nghiên cứu của T. M. Aalokken và đồng nghiệp

[39],[58]

tỷ lệ gặp hạn chế thông khí phổi là 30% nhưng nghiêncứu cho thấy không có sự liên qagiữa tổn thương phổi kẽ đánh giá trên CT Scanner và chức năng thông khí phổi . Có sự khác biệt đó có nhiều l y do như do lựa chọn bệnh nhân, nghiên cứu của chúng tôi đa phần bệnh nhân được chẩn đoán đều có quá trình bệnh lâu dài

trước đó không được chẩn đoán và điều trị đúng, đây là những bệnh nhân nằm viện có nhiều triệu chứng cấp nặng nề

đặc biệt có tăng áp lực động mạch phổi nên làm ảnh hưởng đến thực hành và kết quả của chức năng thông khí phổi.

Các chỉ số FEV1, FEV1/FVC là các chỉ số lưu lượng thở, bất thường các chỉ số này cho phép đánh giá tình trạng tắc nghẽn phế quản. Tình trạng tắc nghẽn ít gặp trong các bệnh mô liên kết nói chung. Ngoài tình trạng tổn thương viêm phổi kẽ, tổn thương màng phổi bệnh nhân có thể phổi hợp nhiều tổn thương khác như viêm các đường phế quản, tổn thương đường hô hấp có thể gây nên tình trạng tắc n, tuy nh cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng tắc nghẽn này một cách rõ ràng trên sinh thiết phổi

[38],[63]

. Trong nghiê cứu của chúng tôi, chỉ số FEV1 gặp ở mức độ giảm nhiều là 26,1%, giảm nhẹ là 52,2% chỉ số ở mức bình thường là 21,7% , chỉ số FEV1/FVC ở mức bình thường là 91,3%. Chứng tỏ có sự tắc sự tắc nghẽn ở các bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ trong nghiên cứu của chúng tôi. Một số sai số có thể mắc phải do tình trạng bệnh cấp tính khác hay tình trạng khó thở do tăng áp lực động mạch phổi nêu trên ảnh hưởng đến khả năng gắng sức của bệnh nhân với giá trị FEV1 do đó cũng có một tỷ lệ khác nhau đáng kể giữa FEV1 và FEV1/FVC. Trong nghiên cứu của Vi Thị Minh Hằng (2007) đánh giá tổn thương phổi trên bệnhn Scũng có tắc nghẽn với FEV1 giảm trong 33,8%, FEV1/FVC giảm trong 24,6%, nguyên nhân chưa được chứng mrõ

]

. Kết quả nghiên cứu của Ann E. Traynor (2005) báo cáo có 76% bệnh nhân giảm FEV1 có tổn thương phổi

[12] .

Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu đánh giá trên bệnh tự miễn khác với bệnh nhân có tổn thương phổi thì việc biến đổi các chỉ số thông khí phổi là điều dễ hiểu. Câu hỏi đặt ra cho chúng ta là liệu có sự thay đổi các chỉ số thông khí phổi ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên lâm sàng hay XQ tim phổi không. Như vậy, cần một nghiên cứu đánh giá tổng thể các bệnh nhân. Với bệnh nhân SLE đã có một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự suy giảm chức năng thông khí phổi gặp ở cả những bệnh nhân không có tổnơng phổi

âmsàngay XQ phổi, tỷ lệ gặp bệnh

hân giảm chức năng thông khí phổi lên đến 2/3 các bệnh nhân SLE [12],[44]

2 .1 .3. C hỉ số về khí máu động mạch

Kết quả theo bảng 3.16 cho thấy pCO2 tăng ở 61,5% (47,27± 9,85), tăng hơn so với giá trị bình thường có ý nghĩa với p< 0,01, pO2 giảm ở 22,7% (87,74±12,84), giảm hơn so với giá trị bình thường với p< 0,001. pO2 giảm do tổn thương phổi mạn tính hoặc cấp tính ảnh hưởng đến tình trạng suy hô hấp mạn tính hay cấp tính gâ

giảm O2 máu. Như vậy, cho thấy tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân MCTD có ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí của cơ thể.

Tăng pCO2 chứng tỏ có giảm thông khí phế nang, giảm đào thải CO2 làm ứ đọngCO2 trong cơ thể gây toan hô hấp, hậu quả của tổn thương phổn t.

iảm pCO2 do tăng thông khí có thể gặp trong gia i đoạn đầu của tổn thương phổi khi nồng độ CO2 bắt đầu tăng

.

Sự thay đổi chỉ số pH cho phép đánh giá tình trạng toan hay kiềm hô hấp, pH tăng do máu nhiễm kiềm, thường gặp trong các trường hợp giảm CO2 do tăng thông khí, hệ thống thăng bằng kiềm toan mất bù hoặc chưa bù kịp làm cho pH máu tăng. Theo bảng 3.16 nghiên cứu của chúng tôi có giá trị pH là 7,38 ± 0,06 giảm pH gặp ở 42,3% bệnh nhân, liên quan đến thg

hổi mạn tính, rối loạn chức năng thông khí phổi hạn chế làm đào thải CO2 giảm, ứ đọng nhiều gây toan hô hấp

[24] .

Trong nghiên cứu của chúng tôi HCO3- cũng có thay đổi ở một số bệnh nhân, giảm gặp 19,2% bệnh nhân và tăng gặp 23,1%. Có sự thay đổi này là do cơ thể phải điều chỉnh bằng kiềm hoặc toan chuyển hóacân g

ới thay đổi về chức năng hô hấp. Giá trị HCO3- là 25,39± 3, khc biệt với giá trị bình thường với p< 0,001

[41] .

2.2. Tăng áp lực độngmạch phổi và một số thông số qua2.2 .1. Tổn thương tim trên siêu âm Doppler tim tim trên siêu âm Doppler tim

Tổn thương tim ở bênh nhân bệnh môn kếỗn hợp rất đa dạng [33]

, trong đó tổn thương viêm màng ngoài tim chiếm 20-30% theoJudit Vegh và đồng nghiệp

[17]

. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tràn dịch màng tim chiếm 53,3% trong số 28 bệnh nhõ n được làm siêu âm doppler tim. Trước đâyhiên cứu đánh á bệnh mô liên kết hỗn hợp có tiên lượng tốt hơn SLE với tỷ lệ gặp tổn thương thận và thần kinh ít hơn

[54],[56],[62]

nhưng thực sự với các nghiên cứuác nhà nghiên u thấy rằng tỷ lệ gặp tăng áp lực động mạch phổi và tổn thương phổi ở bệnh nhân MCTD lớn hơn với70%

[

],[41],[62]

trong đó tăng áp lực động mạch phổi (PHA) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân MCTD

[13],[65] .

Trong nghiên cứu của chúng tôi tăng áp lực động mạch phổi chiếm 89,3% trong số 28 bệnh nhân, gặp tỷ lệ khá cao là điều dễ hiểu bởi những bệnh nhân được lựa chọn đều là những bệnh nhân có tổn thương tim phổi trên lâm sàng và XQ. Tăng áp lực động mạch phổi thường bị bỏ qua ở giai đoạn đầu do triệu chứng khó thở không rõ ràng và thường bị bỏ qua. Các triệu chứng lâm sàng không có giá trị chẩn đoán sớm tăng áp lực động mạch phổi. Siêu âm doppler tim là một biện pháp

không xâm nhập có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán sớm PHA ở bệhân D có PHA hoặc nghi ngờ PHA. Nghiên cứu của tác giả nước ngoài Josephine Swanton (2005) PHA tăng từ 9% lên 23% sau 5 năm

[35]

, theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài để đánh giá tình trạng xuất hiện PHA và đánh giá tiên lượng, nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, các biểu hiện lâm sàng rầm rộ, vì vậy kết quả phù hợp với giai đoạn sau của

c nghiên cứu, dự nghiên cứu của chúng tôi chưa tiến hành được siêu âm doppler tim đồng bộ ở tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán MCTD.

Tăng áp lực động mạch phổi và các tổn thương tim khác ảnh hưởng đến chức năng tim, ở đây chúng tôi đánh giá sơ bộ chức năng tim phải và trái qua phân st

g mu EF và đường kính thất phải. Tăng đường kính thất

hải là 32,1% số bệnh nhân, phân số tống máu EF giảm gặp 21,4% trường hợp .

2.2 .2. Tăng áp lực động mạch phổi và một số liên quan

Theo bảng 3.13 chúng tôi có tăng áp lực động mạch phổi chia làm nhiều mức độ, mức độ nhẹ và vừa gặp 35,7% các trường hợp, mức độ nặng gặp ít hơn với 17,9% trường hợp, bình thường là 10,7%. Theo bảng 3.12 đánh giá mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và tổn thương viêm phổi kẽ chúng tôi thấy có 5 bệnh nhân có viêm phổi kẽ trong nhóm TALĐMP nặng chiếm 100% số bệnh nhân, số bệnh nhân có TALĐMP xuất hiện cả ở nhóm có viêm phổi kẽ và không viêm phổi kẽ, quan sát cho thấy nhóm TALĐMP vừa và nặng tỷ lệ gặp bệnh nhân có viêm phổi kẽ cao hơn. Thông thường thì tổn thương phổi là một nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi nhưng theo phân tích số liệu ở trên của chúng tôi không tìm thấy có sự liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và viêm phổi kẽ

chếổươngủa các bệnh mô liên kết khác không chỉ là do tổn thương phổi gây TALĐMP mà còn do thương trtiếp của bệnh

[21]

[28]

tổn thương mạch máu nhỏ và vừa với tăng sinh mạch tối thiểu, phì đạ lớp áo giữa

[25],[57]

. Đó là một số giả thuyết đã được nêu ra còn thực sự cơ chế tổn thương cho đến hiện tại còn chưa rõ ràng.

Theo bảng 3.14 nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có sự liên quan giữa TALĐMP và tăng đường kính thất phải, sự phát triển suy tim phải ở những bệnh nhân có TALĐMP là điều dễ hiểu. Theo quan sát chúng tôi thấy rằng mức độ tăng áp lực động mạch phổi càng nặng thì tỷ lệ tăng đường kính thất phải càng tăng, trong bảng 3.14 có 11,1% bệnh nhân tăng đường kính thất phải có TALĐMP nhẹ, 33,3% bệnh

hân trong đó có TALĐMP vừa và 55,6% trong số đó có TALĐMP nặng. Hay số bệnh nhân có TALĐMP nặng thì 100% có tăng đường kính thất phải.

Người ta đánh giá rằng bệnh mô liên kết hỗn hợp có tiên lượng tốt trong giai đoạn đầu nghiên cứu, nhưng các nghiên cứu trong thời gian dài đã thấy rằng bệnh mô liên kết hỗn hợp thực sự có tiên lượng tồi hơn suy nghĩ trước đó với sự phát triển của bệnh phổi và tăng áp lực động mạch phổi. Vì việh

hin sớm các tổn thương phổi và tă

áp lực động mạch phổi để tiến hành điều trị sớm cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng

[29] .

2.2 .3. Các chỉ số trên điện tâm đồ

Vì đánh giá tổn thương trên các bệnh nhân có tổn thương tim phổi v

tăng áp lực động mạch phổi nên chúng tôi đánh giá tổn thương tim trên điện tâm đồ dựa trên các chỉ số: trục điện tim, súng P, RV1+SV5.

Kết quả theo bản 3.17 trục điện tim phải ở bệnh nhân có viêm phổi kẽ quan sát trên XQ thường 41,7%, trên CT Scanner là 45% và bệnh nhân có TALĐMP là

6% . Không tìm thấy mối liên quan giữa trục điện tim với tổn thương viêm phổi kẽ hay TALĐMP ở các bệnh nhân MCTD nghiên cứu với p>0,05.

Sóng P hay RV1+SV5 gặp ở các tổn thương viêm phổi kẽ và tăng áp lực động mạch phổi lần lượt là 25%, 20

hay 12,5% và 12%. Nghiên cứu cũng không tim thấy mối liên quan giữa sóng P hay RV1+SV5 với các tổn thương phổi hay TALĐMP với p> 0,05.

Chúng tôi chỉ thấy có một số nghiên cứu nói về suy tbệnh nhân TALĐhay viêm phổi kẽ mà chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá về sự biến đổi của điện tâm đồ ở những bệnh nhân này

ảo đánh iá tổn thư

CHƯƠNG V : KẾT LUẬN

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 45

nh nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) chúng tô thu được kết quả như sa

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh ân MCTD

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,42 ± 2,82

- Tỷ lệ nam/ nữ là 1/10

-5 năm là 53,3%

- Chẩn đoán trước của bệnh nhân nhiều nhất là SLE 53,3%

- Các triệu chứng thường gặp : Đau khớp 100%, Hc Raynaud 3,3%- Tổn thương cơ : Đau cơ chiểm 86,7% ; dấu hiệu ghế đẩu gặp 53,3% ; rối loạn chức năg

hực quản 33,3% ; giá trị trung bình của GOT , CK lớn hơn với giá trị bình thường với p< 0,05ổn thương cơ trên điện

chiếm 71,1% .

- uyết Học : Giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin là, tiểu cầu giảmhơn so với giá trl ý thuyết với p ≤ 0,001.

- Thận: Creatinine , kali máu không có sự khác bi

so với giá trị bình thường với p> 0 ,05. Protein niệu ; bạch cầu niệu; hồng cầu niệu tăng hơn so với giá trị bình thường với p< 0,001

- Tỷ lệ viêm cá

ng là 55,6%; tràn dịch màng tim 53,3%,tràn dịch mà

phổi trên XQ thường và trê CT ngực tỷ lệ tràn dị

màng phổi là 26,7% và 29,0% .

- Tỷ lệ kháng thể ANA là 97,8%; Anti-RNP70 là 0%

2. Đặc điểm tổn thương phổi , TALĐMP và các chỉ số - Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ trên XQ thườ

vàCT Scanner ngực là 53,3% và 64,5% - Tỷ lệ phát hiệ

tn thương phổi, màng phổi qua CT ngực lớn hơn XQ tim phổi thẳng với p< 0.

- C hỉ số FVC giảm nhẹ là 47,8% và giả nhiều là 52,2%