Bảng 3.12 Số ngày nằm nằm viện trung bình trong một đợt điều trị theo năm:
Ngày viện/số lần nhập viện
2007 7,2 ± 5,6 (n=102) 2008 6 ± 6,2 (n=104) 2009 6,8 ± 6,1 (n=115) 2010 5,8 ± 4,2 (n=158) 2011 5,1 ± 4,4 (n=133) 2012 5 ± 5,5 (n=92) 3.3.2. Chế phẩm điều trị bệnh:
Bảng 3.13. Sự phân bố chế phẩm điều trị theo năm:
Plasma Tủa VIII VIII/IX Khác
2007 947,8 8.4 2.8 1 2008 1150,9 ±1057,3 (N=65) 5.5 ±5,5 (N=65) 0 0.94±0,2 2009 1008,2±854,8 (N=110) 6.4±6,8 4,3±6,4 0.95±0,2 2010 1303.68 7.06 8.89 1 2011 675.71 6.38 11.24 1 2012 1026.95 5.2 15.67 1
3.4. Sự thay đổi hoạt tính yếu tố VIII trong điều trị Hemofil M
3.4.1.Nồng yếu tố VIII sau tiêm 30 phút
Bảng 3.14. So sánh FVIII trung bình trước và sau tiêm Hemofil M 30 phút.
FVIII trước tiêm FVIII sau tiêm 30p p Mix dương tính 6,2±8 (n=13) 38,5±23 (n=13) <0,001 Mix âm tính 1,7±2,3 (n=9) 43,9±9,3 (n=9) <0,001 BN Chung 4,11± 5,77 (n=33) 4,27 ±1,89 (n=29) <0,001 Nhận xét:
Cả hai nhóm mixt test dương tính và âm tính có hoạt tính yếu tố VIII trung bình sau tiêm 30phút tăng cao hơn so với trước tiêm.
3.4.2. Sự thay đổi FVIII (%) sau 30 phút tiêm hemofil M
Bảng 3.15. So sánh sự chênh lệch yếu tố VIII trung bình trên ước tính và trên bệnh nhân Chênh lệch FVIII sau 30 phút Chênh lệch FVIII/BN Chênh lệch FVIII/ước tính p mixt âm tính 42,2±9,7 (n=9) 52,3±9,3 (n=9) 0,038 mixt dương tính 32,4 ± 21,8 (n=13) 48,2±9,2 (n=13) 0,008 Chung 39 ± 18 ,2 (n=29) 48,6 ± 9,8 (n=29) 0,007 Nhận xét:
Sau 30 phút cả nhóm mixtest âm tính và mixt test dương tính đều có mức tăng yếu tố VIII trung bình thấp hơn so với ước tính theo công thức.
3.4.3. Nồng độ yếu tố VIII sau tiêm 24 giờ.
Bảng 3.16. So sánh yếu tố VIII trung bình trước và sau tiêm Hemofil M 24giờ. FVIII trước tiêm FVIII sau tiêm 24h P Mix âm tính 2,1±2,5 (n=7) 10,4±5 (n=7) 0,008 Mix dương tính 4,6±5,4 (n=12) 12,8±12,3 (n=12) 0,051 Chung 3,4± 4,2 (n=25) 11,1 ± 9,3 (n=25) 0,001 Nhận xét:
- Sau 24 giờ nhóm mixt test âm tính có hoạt tính yếu tố VIII trung bình còn cao hơn lúc trước tiêm thuốc.
- Sau 24 giờ nhóm mixt test dương tính có hoạt tính yếu tố VIII trung bình về bằng lúc trước tiêm.
3.4.4. Mối tương quan giữa APTT với hoạt tính yếu tố VIII ở nhóm Mixt test dương tính: nhóm Mixt test dương tính:
Aptt và yếu tố VIII có tương quan tuyến tính nghịch biến chặt chẽ với p = 0,001,
r = 0,553.
Phương trình tương quan:
Aptt = - 0,765 x VIII + 77,29 Hoặc
3.4.5. Mối tương quan giữa APTT với hoạt tính yếu tố VIII ở nhóm mixttest âm tính: nhóm mixttest âm tính:
Aptt và yếu tố VIII có tương quan tuyến tính nghịch biến chặt chẽ với p = 0,002
r = 0,515
Phương trình tương quan:
Aptt = - 0,74 x VIII + 79,2 Hoặc
VIII = - 0,36 x aptt + 40,61
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Dịch tễ học bệnh Hemophilia:
4.1.1. Đặc điểm phân bố về giới:
Trong 275 bệnh nhân của nghiên cứu chúng tôi, nhận thấy toàn bộ bệnh nhân là trẻ trai. Kết quả này phù hợp với y văn. Bởi Hemophilia là bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X do đó đa số là trẻ trai, trẻ gái hiếm gặp và nếu bị bệnh thì thường biểu hiện rất nặng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả tương tự , ,.
4.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi:
Theo nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trong năm đầu (67,1%), sau đó tỉ lệ được chẩn đoán giảm dần theo mức tăng của tuổi. Trong năm đầu bệnh nhân được chẩn đoán bệnh nhiều nhất lúc 7 tháng tuổi (16,3%). Điều này hoàn toàn phù hợp với y văn bởi phần lớn biểu hiện bệnh bắt đầu khi trẻ bắt đầu tập lẫy, bò, tập đi, là khi có sự va chạm sẽ để lại những vết bầm tím dưới da nhờ đó gia đình phát hiện được bệnh.
Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi khác biệt so với của Nguyễn Minh Hiệp (1999): tuổi được chẩn đoán nhiều nhất là 7-9 tuổi trong khi đó tuổi xuất hiện bệnh trước 1 tuổi chiếm đa số là 77,8%. Sự khác biệt này là một điều đáng mừng bởi nó cho thấy tuổi được chẩn đoán của chúng tôi đã gần với tuổi biểu hiện lần đầu đồng nghĩa với sự gia tăng tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sớm, kịp thời. Giải thích cho điều này có thể do đời sống kinh tế phát triển cùng chế độ chăm sóc y tế ưu tiên cho trẻ dưới 6 tuổi nên gia đình có điều kiện đưa trẻ đi khám sớm khi có bất thường.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với nghiên cứu của Schramm el al tại khu vực Châu Âu năm 2012 với tuổi trung bình được chẩn đoán là 1 tuổi .
4.1.3. Đặc điểm phân bố theo khu vực địa lý:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có khu vực nào có tỷ lệ bệnh vượt trội. Bệnh nhân nằm ở tất cả các tỉnh miền, trong đó tập trung cao hơn ở những tỉnh như Hà Nội, Nghệ An, Thanh Hóa. Theo Tổng cục dân số thì đây là 3 trong số 5 tỉnh có dân cư đông nhất . Do đây là bệnh di truyền nhưng có thể có đột biến mới nên có thể gặp ở mọi đối tượng dân cư, khi mật độ dân cư đông ta sẽ gặp tỉ lệ bệnh nhân đông hơn.
Chúng tôi cũng chưa tìm được tài liệu nào cho thấy có sự phân bố bệnh theo khu vực địa lý tại Việt Nam.
4.1.4. Đặc điểm phân bố theo dân tộc:
Theo bảng 3.2 chúng tôi thấy thấy bệnh nhân chủ yếu là dân tộc kinh, rất ít bệnh nhân thuộc những dân tộc thiểu số khác. Kết quả này tương ứng với tỉ lệ dân số theo các dân tộc trong cả nước .
Trong nước chúng tôi cũng chưa thấy ghi chép nào cho thấy có sự phân bố bệnh theo chủng tộc.
Trong y văn có đề cập tới sự phân bố theo chủng tộc ở bệnh Hemophilia C, gặp nhiều ở người Do Thái gốc Ashkenazi . Tuy nhiên đây là bệnh hiếm, tỉ lệ mắc rất thấp, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân nên không đủ để bàn luận.
4.2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Hemophilia:
4.2.1. Đặc điểm về tiền sử gia đình:
Theo bảng 3.3 chúng tôi nhận thấy tỉ lệ Có tiền sử gia đình chiếm gần 1/2 trường hợp.
Tương tự với kết quả của chúng tôi là kết quả của Nguyễn Minh Hiệp với tỉ lệ có tiền sử gia đình là 49,4%, không có tiền sử gia đình là 50,6%. Theo một số tài liệu Tỷ lệ trẻ không có tiền sử gia đình là 1/3 trường hợp. Như vậy số bệnh nhi không có tiền sử gia đình của nghiên cứu chúng tôi nhiều hơn so với các báo cáo khác. Vì đây là bệnh di truyền nên một số gia đình có tâm lý muốn dấu bệnh làm cho việc khai thác tiền sử còn hạn chế.
4.2.2. Đặc điểm phân bố theo thể bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp cả 3 bệnh Hemophilia A, Hemophilia B, Hemophilia C. Trong đó Hemophilia A chiếm đa số (82,2%), Hemophilia B chiếm phần nhỏ (17,5%), Hemophilia C rất ít (0,3%). Kết quả tỉ lệ bệnh Hemophilia A và Hemophilia B của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trong nước và thế giới ,,.
Tuy nhiên ở các nghiên cứu này không thấy có bệnh nhân Hemophilia C. Điều này cũng hợp lý, bởi Hemophilia C là một bệnh hiếm gặp. Là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường nên để biểu hiện người bệnh phải ở dạng đồng hợp tử. Những người bệnh Hemophilia C thường có mức độ xuất huyết nhẹ mặc dù thiếu yếu tố XI ở dạng nặng, chảy máu có thể tự cầm bằng băng ép do đó những bệnh nhân này ít phải nhập viện . Và với những nghiên cứu mẫu nhỏ thì càng ít có khả năng gặp bệnh nhân Hemophilia C.
4.2.3. Phân loại mức độ bệnh:
Theo bảng 3.5 nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân Hemophilia A ở mức độ nặng chiếm ít nhất (23,8%), còn lại chủ yếu là bệnh nhân mức độ vừa và nhẹ.
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Nguyễn Minh Hiệp với tỉ lệ mức độ nặng của Hemophilia A là 35,8%. Còn theo Nguyễn Thị Hương Quế tỉ lệ bệnh nhân ở mức độ nặng chỉ là 4,6%
Theo Kim Phụng mức độ nặng là 56,6%. Schramm et al nghiên cứu ở 1400 trẻ ở Châu Âu thì tỉ lệ mức độ nặng là 68,9%. J. Michael Soucie et al thấy tỉ lệ bệnh mức độ nặng là 55%, vừa là 24%, nhẹ là 21%., .
Theo bảng 3.6 chúng tôi không gặp bệnh nhân Hemophilia B nào mức độ nặng, gần 90% các trường hợp là mức độ nhẹ. Kết quả của chúng tôi khác với của Nguyễn Minh Hiệp với tỷ lệ Hemophilia B mức độ nặng chiếm 54,6%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh mức độ nặng theo nồng độ yếu tố VIII của chúng tôi thấp hơn so với những nghiên cứu khác. Theo chúng tôi kết quả này chưa phản ánh đầy đủ bởi điều kiện xét nghiệm còn gặp nhiều khó khăn do đó một số bệnh nhân không được xét nghiệm vào thời điểm nhập viện mà thường xét nghiệm sau khi đã được truyền các chế phẩm máu. Vì vậy cần đánh giá thêm về vấn đề này ở các nghiên cứu sau.
4.2.4. Phân bố Các vị trí chảy máu:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những vị trí chảy máu hay gặp trong Hemophilia là chảy máu khớp, cơ, niêm mạc, vị trí khác gặp với tỷ lệ ít.
Tuy nhiên tỷ lệ chảy máu niêm mạc của chúng tôi khá cao so với các nghiên cứu khác (49,1%), Nguyễn Minh Hiệp là 20,1%, của Hiệp hội
Hemophilia A thế giới là dưới 10%. ,. Trong khi đó tỷ lệ chảy máu khớp của chúng tôi (56,7%) tương tự của Nguyễn Minh Hiệp là 49,4% nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Của Nguyễn Thị Vân là 90,9%, của Schramm là 70%, Hiệp hội Hemophilia thế giới là 70-80% ,,. Có thể do trong quá trình làm nghiên cứu đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân điều trị ngoại trú chảy máu nhẹ, dễ cầm như chảy máu chân răng, còn đối tượng của các nghiên cứu khác là những bệnh nhân đang nằm viện điều trị. Ngoài ra ở các nước phát triển có trương chình điều trị dự phòng cho những trường bệnh mức độ nặng và vừa cũng như có chương trình điều trị tại nhà cho những bệnh nhân này do vậy những trường hợp cần nhập viện thường là chảy máu nặng, dai dẳng. Tính tới 2001một nghiên cứu ở Anh cho thấy 86% bệnh nhân Hemophilia A dưới 16 tuổi ở mức độ nặng được dự phòng, 82% số bệnh nhân được điều trị tại nhà. Tỷ lệ này ít hơn ở bệnh Hemophilia A thể trung bình với dự phòng là 15% và điều trị tại nhà là 32%.
4.2.5. Tỷ lệ các khớp trong chảy máu khớp:
Những khớp hay bị chảy máu nhất là khớp gối, cổ chân, khuỷu. Kết quả của nghiên cứu này tương tự với kết quả của các nghiên cứu ,,.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ chảy máu ở các khớp trong số bệnh nhân bị chảy máu khớp. Chúng tôi (Tỷ lệ %) Nguyễn Thị Vân (Tỷ lệ % ) p Khớp gối 79,2 77,3 0,573 Khớp cổ chân 28,3 38,6 0,029 Khớp khuỷu 23,3 31,8 0,042 Khớp cổ tay 7,5 Khớp háng 5 22,7 <0,001 Khớp vai và các khớp khác 10 6,8 0,198
Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bị giữa các khớp có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chảy máu khớp cổ chân và khớp khuỷu đều thấp hơn của Nguyễn Thị Vân (p <0,05), đặc biệt là khớp háng (p<0,001). Trong khi đó khớp cổ tay của chúng tôi lại khá cao. Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ dưới 15 tuổi, của Nguyễn Thị Vân là trên 16 tuổi. Ở trẻ em tỷ lệ chảy máu ở cổ tay cao và chảy máu ở háng thấp có thể do ở tuổi này hoạt động của trẻ chủ yếu là các sinh hoạt hàng ngày và học tập mà chưa phải lao động nặng.
4.2.6. Biến chứng của bệnh Hemophilia:
Nhiều yếu tố liên quan tới biến chứng ở bệnh nhân Hemophilia: tuổi, mức độ bệnh, chỉ sô khối (BMI), tình trạng có kháng VIII và điều trị .
ra ở cơ, khớp, và tỷ lệ có biến chứng tăng ở bệnh nhân mức độ nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bị di chứng khớp là 19,2%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiệp là 29,63% (p<0,001), của Cung Thị Tý là 32,8% (p<0,001)và của J Michael Soucie là 43,3% (p<0,001) . Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Minh Hiệp có thể do điều kiện kinh tế phát triển, trẻ bị Hemophilia được chăm sóc tốt hơn với chẩn đoán sớm và điều trị hợp lý nên tỷ lệ có di chứng giảm. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn một số tài liệu khác có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ dưới 15 tuổi phải nhập viện, đối tượng của Cung Thị Tý là người lớn, của J Michael Soucie là trẻ Hemophilia dưới 19 tuổi trong cộng đồng. Trong nghiên cứu của J Michael Soucie cũng chỉ ra tỷ lệ biến chứng khớp tăng theo tuổi, mức độ nặng, và sự tồn tại chất ức chế. Theo bảng 3.9 chúng tôi có kết luận tương tự với tỷ lệ cứng khớp tăng dần theo tuổi (p=0,003). Có thể tuổi càng cao cộng dồn số lần chảy máu trên một khớp sẽ càng nhiều, nếu không được điều trị hợp lý sẽ dẫn tới di chứng. Tuy nhiên theo bảng 3.11 chưa nhận thấy mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể và tình trạng biến chứng.
4.2.7. Triệu chứng thiếu máu ở bệnh nhân Hemophlia:
Theo bảng 3.9 tỷ lệ thiếu máu nặng và trung bình ở bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao, chiếm 1/3 trường hợp. Trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiệp thì không có bệnh nhân thiếu máu nặng, thiếu máu nhẹ là chủ yếu với 58,2%.
Chúng tôi tiến hành tìm mối liên quan giữa thiếu máu và các hình thái chảy máu song không thấy có mối liên quan hoặc có mối liên quan nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên qua nghiên cứu thấy tình trạng thiếu máu nặng có liên quan chặt chẽ với những bệnh nhân là dân tộc thiểu số với
p=0,001. Ngoài ra mức độ thiếu máu cũng có liên quan tới sự có mặt của chất ức chế trong máu với p=0,035. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu mức trung bình và nặng tăng có thể do mức độ bệnh nặng hơn, hoặc do gia đình không có điều kiện đưa trẻ đi khám sớm dẫn tới thiếu máu nặng ở bệnh nhân. Điều này cho thấy chúng ta nên quan tâm hơn nữa tới đối tượng bệnh nhân là dân tộc thiểu số cũng như tìm hiểu thêm một số yếu tố ảnh hưởng tới mức độ nặng của bệnh như sự có mặt của chất ức chế, nồng độ của chất ức chế có trong máu của bệnh nhân.
4.2.8. Tình trạng có virut trong máu:
Bệnh Hemophilia hiện nay ở nước ta vẫn được điều trị chủ yếu bởi các chế phẩm máu do vậy không tránh khỏi việc nhiễm các virut lây truyền qua đường máu. Tình trạng nhiễm virut lây truyền qua đường máu vẫn là mối quan tâm lớn của gia đình và bác sỹ.
Bảng 4.2 So sánh tình hình nhiễm virut tại Viện Nhi với một số nghiên cứu:
Anti HCV (%) HbsAg Anti HIV
Ngô Thị Hường (2007-2012) 24 (n=95) 3 (n=109) 0 (n=102)
Nguyễn Minh Hiệp (1999) 9,68 (n=81) 12,9 (n=81) 0 (n=81)
Nguyễn Thị Hương Quế (2008) 21,81 (n=518) 5,2 (n=519) 0 (n=518) Schwamm el al (2012) 2,9 (n= 417) 2 (n=417) 0 ( n=406)
Qua bảng 4.3 chúng tôi thấy tỷ lệ anti HCV dương tính của chúng ta tương tự với tỷ lệ có trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Quế. Tuy
nhiên đối tượng của nghiên cứu này được thực hiện toàn bộ trên bệnh nhân người lớn. Trong khi đó tỷ lệ dương tính của chúng ta khá cao so với 2 nghiên cứu còn lại là những nghiên cứu chỉ tiến hành trên trẻ dưới 16 tuổi. Điều này cho thấy tỷ lệ mang HCV ở bệnh nhân nhi có tăng so với trước và cao hơn ở khu vực Châu Âu cùng thời điểm. Có thể giải thích điều này do bệnh nhân