2.3.1. Đối tượng
Chọn 56 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 có biến chứng STMGĐC giai đoạn (I, II, IIIa) được điều trị nội trú tại Khoa Thận tiết niệu, Khoa Nội tiết Bệnh Viện Tuệ Tĩnh.
BN được chia làm hai nhóm: nhóm đối chứng (NĐC) 26 BN đã và đang sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ và STMGĐC tùy theo triệu chứng lâm sàng và phân chia giai đoạn bệnh; nhóm nghiên cứu (NNC) 30 BN đã và đang sử dụng các thuốc điều trị như NĐC và dùng thêm bài thuốc TSTKHGV.
Hai nhóm bệnh nhân tương đương nhau nhau về tuổi, giới tính, giai đoạn bệnh, tình trạng mắc bệnh.
2.3.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
(1) BN được chẩn đoán xác định có ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1999 (đã được xác định lại vào năm 2002) và 2007 [8],[89]:
+Glucose huyết tương lúc đói (tối thiểu là 8 giờ sau ăn) ≥ 7 mmol/l ( ≥ 126mg/dl). + Glucose huyết tương giờ thứ hai sau nghiệm pháp tăng đườnGlu ≥ 11,1 mmol/l ( ≥ 200mg/dl).
+ Glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l ( ≥ 200mg/dl), kèm theo các triệu chứng lâm sàng: đái nhiều, uống nhiều, gầy sút.
Xét nghiệm Glucose trong máu phải được làm ít nhất 2 lần ở hai thời điểm khác nhau.
(2) HbA1c < 7%.
(3) BN có bằng chứng theo dõi điều trị thường xuyên ĐTĐ tại các khoa Nội tiết hoặc bệnh viện nội tiết.
(4) Xét nghiệm nước tiểu: có Pro duy trì hoặc thường xuyên tái phát.
(5) BN xuất hiện các dấu hiệu chính như suy giảm MLCT (GFR < 60 ml/phút), có 110 μmol/l < Cre máu ≤ 500μmol/l kéo dài > 3 tháng.
Chẩn đoán xác định bắt buộc có 1 trong 3 tiêu chuẩn đầu và tiêu chuẩn (4), (5). - Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
2.3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- BN dưới18 tuổi
- BN bỏ thuốc quá 3 ngày, không uống thuốc liên tục.
-Bệnh thận và suy thận do các nguyên nhân khác như bệnh thận do các bệnh tự miễn, bệnh thận do THA...
- Cre máu > 500 µmol/l; phù nặng khó điều trị, thiếu máu nặng.
- Trong vòng 3 tháng vừa qua có nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não. - BN có biểu hiện cấp cứu nội khoa hoặc suy thận có kèm các bệnh khác như suy tim, xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch phổi nặng, HIV, lao, ung thư
- BN có biến chứng cấp của ĐTĐ như hôn mê, toan Ceton. BN có biểu hiện dị ứng thuốc, các triệu chứng nặng lên. Cần phải thay đổi phương pháp điều trị, đảm bảo an toàn cho người bệnh.
2.3.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành NC thực nghiệm: 7 ngày. Tại Bộ Môn Dược Lý Trường Đại Học Y Hà Nội.
Thời gian tiến hành NC lâm sàng từ 10/2010 – 12 /2012. Tại 2 khoa Thận tiết niệu, Khoa Nội tiết và rối loạn chuyển hóa Bệnh Viện Tuệ Tĩnh
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp NC thử nghiệm lâm sàng, có so sánh với nhóm chứng và có so sánh trước và sau điềutrị.
Tất cả các BN tham gia NC đều tự nguyện và có viết cam kết tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong nghiên cứu.
2.4.1. Phương pháp tiến hành
2.4.1.1. Phương pháp điều trị
56 BN NC được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh. BN hàng ngày được thăm khám, theo dõi lâm sàng, ghi nhận xét diễn biến bệnh, và cho thuốc hàng ngày vào hồ sơ bệnh án. Tất cả các BN NC được điều trị bằng các thuốc tây y theo phác đồ chung theo giai đoạn và diễn biến bệnh hiện tại. Riêng NNC đồng thời được uống thuốc thang TSTKHGV, với liều mỗi ngày một thang.
Cụ thể là, TSTKHGV 150ml x 2 túi/ ngày/2 lần sáng, chiều, tương đương 235 gam dược liệu, uống sau ăn. Liệu trình điều trị 30 ngày.
BN được điều trị bằng các thuốc tây y nếu có chỉ định[12],[41],[63],[67]: - Thuốc hạ áp.
- Thuốc trợ tim
- Bù Calci can xi máu thấp - Truyền đạm khi cần.
- Truyền máu khi có chỉ định. - Vitamin.
2.4.1.2. Chỉ tiêu theo dõi
Các chỉ số lâm sàng được đánh giá hàng ngày, và số liệu lâm sàng và cận lâm sàng lấy vào 2 thời điểm là ngày N0 (trước khi điều trị) và N30 (sau khi điều trị).
- Lâm sàng:
+ Chỉ tiêu theo YHHĐ: Tình trạng mệt mỏi, tình trạng ăn ngủ, tình trạng ngứa ngoài da, tình trạng huyết áp, mạch, đại tiểu tiện, phù, chuột rút, thiếu máu, cân nặng.
+Chỉ tiêu quan sát theo YHCT: Mệt mỏi không có sức, đoản khí, ngại nói, ăn kém, không muốn ăn, bụng đầy trướng khó chịu, đau lưng mỏi gối, đái ít sắc vàng, trong dài nhiều lần, đại tiện táo, lỏng; người sợ lạnh, chi lạnh, lưng lạnh đau, chân tay không ấm, miệng khô không thích uống, muốn uống, nôn, buồn nôn, miệng dính, miệng có mùi nước tiểu, sắc mặt tối kém sáng, khô, lưỡi đạm có hằn răng, rêu lưỡi trắng, rêu tím tối, có điểm ứ, mạch trầm nhược.
- Cận lâm sàng: glucose huyết, ure, cre, calci, phospho, acid uric, số lượng hồng cầu, tỷ lệ huyết sắc tố, sắt, pro, albumin, điện giải đồ, xét nghiệm nước tiểu, có pro, hồng cầu, tỷ trọng giảm.
-Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc về lâm sàng với sự xuất hiện các dấu hiệu bất thường hoặc nặng hơn trầm trọng hơn so với trước khi dùng thuốc đối với từng BN cụ thể, như nôn, ỉa chảy, nổi mẩn ngứa ngoài da, cơ phu nứt nẻ, sốc, truỵ tim mạch ngay sau khi dùng thuốc, hoặc trong những ngày đầu, và đánh giá thông qua một số chỉ tiêu công thức máu, chức năng gan, thận, nước tiểu vào các ngày D0 và D30.
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2010 của hội thận học Trung Quốc trong điều trị bảo tồn chức năng thận (YHHĐ) [theo 38]
- Hiệu quả rõ:
+ Các triệu chứng lâm sàng giảm >60% + MLCT tăng >20%
+ Cre máu giảm >20%
Tiêu chuẩn 1 bắt buộc, tiêu chuẩn 2 và 3 chỉ cần một
- Có hiệu quả:
+ Các triệu chứng lâm sàng giảm >30% + MLCT tăng >10%
Tiêu chuẩn 1 bắt buộc, tiêu chuẩn 2 và 3 có thể thiếu một
- Ổn định
+ Các triệu chứng lâm sàng giảm <30% + MLCT tăng không quá 10%
+ Cre tăng hoặc giảm không quá 10%
Tiêu chuẩn 1 bắt buộc tiêu chuẩn 2 và 3 có thể thể thiếu một
- Không hiệu quả:
+ Các triệu chứng lâm sàng không cải thiện hoặc gia tăng + MLCT giảm
+ Cre tăng
Tiêu chuẩn 1 bắt buộc
- Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số lâm sàng chính
Bảng 2.1 Chỉ tiêu các chỉ số lâm sàng theo dõi chủ yếu [38]
Triệu
chứng chính Độ nhẹ 2điểm Độ vừa 4 điểm Độ nặng 6 điểm Sắc mặt ám tối Sắc mặt vàng tối ít sáng bóng Sắc mặt vàng tối, không sáng bóng
Sắc mặt đen tối, không sáng bóng
Đau
lưng Đau lưng âm ỉ nhất thời
Lưng đau tương đối nặng, chuyển mình
không thuận lợi Lưng đau kích thích khó chịu Buồn nôn Mỗi ngày 1-2 lần 3 - 4 lần/ ngày Trên 4 lần/ngày
Nôn 1-2 lần/ngày 3 - 4 lần/ ngày Trên 4 lần/ngày Tứ chi đau nặng Có cảm giác đau nặng nhẹ Tứ chi nặng mềm hoạt động phải gắng sức.
Tứ chi đau như bó, hoạt động khó khăn.
Ăn ít, ăn kém
Giảm cảm giác muốn ăn, ăn không ngon, giảm lượng ăn, không quá ¼
Giảm cảm giác muốn ăn, nuốt khó trôi, ăn không biết ngon, lượng ăn giảm ¼-½
Không muốn ăn, nặng không biết đói, không có cảm giác thèm ăn, giảm lượng ăn trên ¼
Mệt mỏi không có sức
Đôi khi có cảm giác mệt mỏi không có sức, làm việc nhanh mệt, nhưng có khả năng kiên trì lao động
Thông thường hoạt động cảm giác thấy mệt ngay, xuất hiện ngắt quãng, gắng gượng có sức chống đỡ, chịu đựng hoạt động hàng ngày.
Khi nghỉ vẫn có cảm giác mệt mỏi, không có sức xuất hiện thường xuyên, không có khả năng thực hiện các hoạt động thường ngày.
Mỏi lưng, mỏi gối
Sáng dậy lưng gối mỏi yếu.
Lưng mỏi liên tục, gối yếu không mang được vật nặng.
Lưng mỏi chịu đựng khó khăn, gối mỏi không muốn đi lại. Đoản hơi,
ngại nói
Khí lực bất túc, nói nhiều có cảm giác mệt, không có sức.
Cơ thể hư, khí đoản, ngại nói
Âm thanh thấp liên tục, hoặc mệt nói không ra hơi.
- Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số lâm sàng khác (thứ yếu)
Bảng 2.2. Chỉ tiêu các chỉ số lâm sàng theo dõi thứ yếu [11],[96],[99]
Triệu chứng Nhẹ (1 điểm) Trung bình (2 điểm) Nặng (3 điểm)
Bì phu thô ráp
Bì phu cục bộ thô, can táo mất nhuận cục bộ
Bì phu thô, khô táo, bong vẩy, nứt nẻ, nếu nặng đáy vùng có triều đỏ, có thể sờ thấy vẩy
Bì phu thô ráp toàn thân, khô táo, nứt nẻ như da rắn. Tê bì chân tay Chân tay tê bì ít Tứ chi tê bì Toàn thân tê bì Quản phúc đầy trướng Hơi trướng, có thể chịu đựng được, không ảnh hưởng đến ăn uống.
Đầy trướng, khi bụng rỗng dễ chịu hơn, ẩm thực giảm.
Đầy trướng suốt ngày không đỡ, chịu đựng khó khăn. Miệng dính bẩn Cảm giác miệng dính bẩn nhẹ. Miệng dính bẩn, không muốn ăn, nuốt không xuống.
Miệng dính bẩn, khó chịu đựng, không muốn ăn, Đại tiện Đại tiện thành khuôn.
Đại tiện không thành khuôn, 1 - 3 lần/ ngày. Trên 3 lần/ ngày. Miệng khát Không khát. Khát, uống hết khát. Khát, uống nước không hết khát
Bảng 2.3. Phân loại thể bệnh theo Y học cổ truyền [89]
Thể
bệnh Chủ thứ Vọng VănHư chứng Vấn Thiết Yêu cầu
Hư chứn g
Thận hư
Eo lưng đau mỏi, bắp chân đầu gối đau mỏi, hoặc đau chân, ù tài điếc tai, rụng tóc răng lung lay, tiểu són, hoặc tiểu không tự chủ, giảm khả năng sinh lí, vô sinh, vô dục
Cần 3 tiêu chuẩn (thận hư thường xuyên có đồng thời biểu hiện huyết hư hoặc âm hư
Tỳ hư
Sắc mặt vàng úa
héo Đại tiện lỏng, ăn vào bụng chướng, thích xoa bóp, không muốn ăn, teo cơ không có sức
Cần 3 tiêu chuẩn Tỳ hư thường có đồng thởi biểu hiện khí hư, âm hư hoặc dương hư
Can hư
2 mắt khô sáp Hoa mắt chóng mặt, tứ chi tê bì, thao cuồng dễ nộ hoặc uất ức dễ thở dài
Cần 3 tiêu chuẩn Can hư thường đồng thời tồn tại biểu hiện chứng huyết hư hoặc âm hư Khí hư Thần mệt mỏi không có sức lưỡi bệu hoặc có hằn răng
Thiểu khí, ngại nói, tự
hãn Mạch hư vô lực,
Cần 3 tiêu chuẩn (Khí hư thường có đồng thời biểu hiện khí hư, âm hư hoặc dương hư)
Huyết hư
Sắc mặt trắng xanh, thay đổi tư thế hoa mắt chóng mặt mắt tối sầm, môi lưỡi sắc nhạt
Mạch
tế Cần 3 tiêu chuẩnHuyết hư thường có đồng thời biểu hiện chứng khí hư hoặc khí huyết lưỡng hư Âm hư Triệu chứng
chính
Lưỡi đỏ, ít rêu, không rêu
Ngũ tâm phiền nhiệt,
họng táo miệng khô Mạch tế sác Cần 3 tiêu chuẩn chính, 1 tiêu chuẩn khác
Âm hư thường có Triệu
chứng khác
Triều nhiệt, tiện kết, tiểu ngắn đỏ, dọa hãn Dương hư Triệu chứng chính Phù mặt,chi lưỡi đạm bệu, rêu nhuận
Toàn thân hoặc cục sợ
lạnh hoặc chi lạnh Mạch trầm, vi trì Cần 3 tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn 1 bắt buộc, 1 tiêu chuẩn khác
Dương hư thường có đông thời biểu hiện chứng âm hư hoặc âm dương lưỡng hư Triệu
chứng khác
Đái đêm nhiều lần, đại tiện lỏng hoặc tiểu trong dài
Cơ
quan Hư chứng Thực chứng
Khí huyết
Phế khí
hư Khí suyễn, đoản hơi, tự hãn, nói không có sức
Phế khí thực
Ngực đầy chướng, chóng mặt, nhiều đàm, khí ung khó tở khi nằm
Trung khí hư
Tứ chi chưa lạnh, bụng lúc chướng lúc giảm, đau, thích xoa bóp, không muốn ăn, đại tiện lỏng
Vị khí thực
Trung mãn bụng sôi, ợ hơi, ợ chua, nôn nấc
Trang khí thực
Bụng đầy chướng, đau quanh rốn, đại tiện bí kết, hoặc nhầy máu mũi, triều nhiệt, nói lảm nhảm
Nguyên khí hư
Phần lớn hư dương thượng phù, gò mà non đỏ, ù tai, điếc tai, hồi hộp chóng mặt, hoặc run tay, thở khó
Can khí
thực Đau đầu hoa mắt
Huyết hư
Sắc mặt trắng môi nhạt, tâm phiền mất ngủ, tinh thần suy nhược, tân dịch bất túc, sốt về đêm đạo hãn, cân cơ máy động, nặng ắt co giật động kinh
Huyết ứ
Đặc điểm: đau cố định tại chỗ, hoặc đại tiện sắc đen, tấu lý cục bộ xanh thũng đau; Kinh lạc: đau toàn thân, cân co quắp; Thượng tiêu: ngực hoành, vai tay đau như dao đâm, đau kích thích; Trung tiêu: quản phúc đau xuyên ra xung quanh; Hạ tiêu: tiểu phúc chướng đầy đau kích thích
Ngũ tạng
Tâm hư Bi lụy nhiều Tâm
thực
Thần chí thất thường, cười nhiều không ngừng
Can hư
Mắt nhìn không rõ ràng hoặc âm nang cơ nhục teo nhỏ, co giật, dễ sợ hãi khủng khiếp
Can thực
Đau 2 mạng sờn, đau bụng vùng tiểu khung, dễ nộ
Tỳ hư Tứ chi bất dụng, ẩm thực bất hóa, phúc bĩ mãn, khó chịu Tỳ thực Phúc chướng mãn tiện bí, phù Phế hư Thiểu khí hơi thở nhỏ, bì mao kém tươi nhuận Phế thực Khí nghịch suyễn khái
Thận hư
Chóng mặt hoa mắt, đau lưng mỏi gối, đại tiện hư bí tiểu tiện không tự chủ, hoặc bất thông, di tinh, ngũ canh tiết tả
Thận
Bảng 2.5 Phân biệt chẩn đoán hàn nhiệt[89]
Chứng trạng Hàn chứng Nhiệt chứng
Hàn nhiệt Sợ lạnh thích ấm Sợ nóng thích lạnh
Miệng khát Không khát Khát thích uống nước lạnh
Sắc mặt Trắng Hồng, đỏ
Tứ chi Lạnh Nóng
Nhị tiện Đại tiện lỏng nát, tiểu trong dài Đại tiện khô kết, tiểu tiện ngắn đỏ Lưỡi tượng Lưỡi đạm, rêu trắng bẩn Lưỡi đỏ rêu vàng
Mạch tượng Trì hoặc khẩn Sác
Bảng 2.6. Phân biệt chẩn đoán âm dương[89]
Tứ chẩn Âm chứng Dương chứng
Vọng
Sắc mặt trắng xanh hoặc nhạt am tối, thân nặng nề vận động
chuyển mình không có sức, nuy phế bất chấn, chất lưỡi đạm, bệu non, rêu lưỡi nhuận hoạt
Sắc mặt triều đỏ hoặc thông đỏ, thân nhiệt thích lạnh, thao cuồng bất an, miệng môi khô nứt, chất lưỡi đỏ giáng, sắc rêu vàng hoặc vàng già thậm chí khô nứt, hoặc đen mà sinh bong rêu
Văn Âm thanh thấp nhỏ, yên tĩnh ít nói, hơi thở tiu nhược, đoản khí Âm thanh to vọng, phiền muộn đa ngôn, hơi thở thô, suyễn súc có tiếng đàm, cuồng ngôn, khó cười vô độ Vấn
Đại tiện mùi tanh thối, ẩm thực giảm thiểu, nhạt miệng vô vị, không phiền không khát, hoặc thích uống ấm, tiểu tiện trong dài hoặc đoản ngắn
Đại tiện hoặc cứng hoặc bí, hoặc có mùi khẳm thối khác lạ của thức ăn, miệng khô, phiền khát muốn uống, tiểu tiện ngắn đỏ
Thiết Phúc thống thích xoa bóp, thân hàn chi lạnh, mạch tượng trầm vi tế sáp trì nhược vô lực
Phúc thống cự án, thân nhiệt chân nóng, mạch tượng phù hồng, sác đại hoạt thực hữu lực
2.4.3. Các loại máy móc sử dụng trong nghiên cứu
- Máy sắc thuốc.
- Máy xét nghiệm sinh hóa: Hitachi - Máy xét nghiệm huyết học: H18 Light - Máy xét nghiệm nước tiểu: Simens
Số liệu được xử lý theo phương pháp toán thống kê y sinh học với sự hỗ trợ của phầm mềm xử lý số liệu SPSS 17.0 do tổ chức Y tế Thế Giới phát hành. Tính X trung bình, độ lệch chuẩn.
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Các số liệu, thông tin về người bệnh được giữ bí mật.
- Khi BN có biến chứng nặng, chuyển phương pháp điều trị tây y kịp thời đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Mục đích của NClà tìm ra một bài thuốc YHCT điều trị BN ĐTĐ có biến chứng suy thận mạn trong điều trị bảo tồn chức năng thận, ngoài ra không có mục đích gì khác.
- Thực hành tốt thử nghiệm lâm sàng
- Thực hiện tốt 3 nguyên tắc cơ bản của đạo đức trong NC y sinh học.
- Thực hiện tốt các chuẩn mực trong NC y sinh học bao gồm những nội dung cơ bản sau đây:
1. Tuân theo các nguyên tắc khoa học và phải dựa trên NC trong phòng thí