2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1. Chỉ tiêu chung của đối tượng nghiên cứu.
- Tuổi, giới phân bố thể bệnh
- Dân tộc, địa phương.
2.2.1.2. Chỉ tiêu lâm sàng + Thiếu máu. + Tan máu. + Vàng da + Lách to. + Gan to.
+ Biến dạng xương, bộ mặt tan máu.
2.2.1.3 Chỉ tiêu xét nghiệm
- Tế bào máu ngoại vi các chỉ số Hb, MCV, MCH, MCHC.
- Điện di Hb khi bệnh nhân mới vào viện.
- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp, gián tiếp trước truyền máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
24
- Sinh hoá: glucose, bilirubin toàn phần, bilirubin gián tiếp, ferritin huyết thanh, albumin.
-Siêu âm tim mạch.
-Siêu âm gan mật.
2.2.1.4. Chỉ tiêu trong quá trình điều trị.
- Truyền máu. - Thải sắt.
- Biến chứng xơ gan.
- Biến chứng đái tháo đường. - Biến chứng tim mạch. - Biến chứng xạm da.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
25
Sơ đồ nghiên cứu
Tan máu Nhóm 1: α Thal (n=31) Lâm sàng Truyền máu Thải sắt Chẩn đoán
Đánh giá sau điều trị
Nhóm 2: β Thal (n=30) Nhóm 3: HbE/β Thal (n=41) Xét nghiệm Điều trị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
26
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu.
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia [7].* α thal: * α thal:
- Lâm sàng: thiếu máu.
- Điện di huyết sắc tố: bệnh HbH: điện di Hb có HbH, HbA1 giảm, HbA2 giảm.
* β thal thể nặng: - Lâm sàng: thiếu máu.
- Điện di huyết sắc tố: HbF tăng > 10%, HbA1 giảm hoặc bằng không, HbA2 bình thường hoặc tăng.
+ β0-thal: HbA1 bằng không, HbF tăng rất cao > 90%, HbA2 < 4%.
+ β+-thal: HbF tăng 10 – 50%, HbA2 > 4%, HbA1 xấp xỉ 30%.
* β thal/HbE:
- Lâm sàng: thiếu máu.
- Điện di huyết sắc tố: HbF tăng trên 10%, HbE tăng, HbA1 giảm hoặc bình thường.
+ β0-thal/HbE: không có HbA1, điện di Hb chỉ có HbF và HbE.
+ β+-thal/HbE: HbF tăng > 10%, HbA1 xấp xỉ 50%.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tan máu bệnh lý không phải thalassemia.
2.3.2. Chỉ tiêu chung
- Hỏi phỏng vấn bệnh nhân về tuổi, giới, địa dư, dân tộc. - Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án.
2.3.3. Chỉ tiêu lâm sàng
- Khám lâm sàng: bác sĩ có kinh nghiệm ở khoa H4 Viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ương phát hiện các dấu hiệu: thiếu máu, vàng da, biến dạng xương mặt, gan to, lách to, xạm da.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
27
2.3.4. Chỉ tiêu xét nghiệm
- Điện di huyết sắc tố.
+ Máy sử dụng: máy Capillarys Sebia2 của Pháp làm xét nghiệm điện di huyết sắc tố.
+ Tiêu chuẩn đánh giá: Guidelines For The Clinical Management of Thalassemia (2008).
- Tế bào máu ngoại vi.
+ Máy sử dụng: máy đếm tế bào tự động ADVIA 2120 (Siemen - Đức) để xét nghiệm các chỉ số hồng cầu trưởng thành. Xét nghiệm các thời điểm: vào viện, ra viện.
+ Tiêu chuẩn đánh giá:
Các chỉ số hồng cầu theo tiêu chuẩn hằng số sinh học người Việt Nam 2003 và Diagnostics Hematology 1998.
Phân độ thiếu máu theo phân loại của WHO [6].
Nhẹ: 90 ≤ Hb < 120g/l; vừa: 60 ≤ Hb < 90g/l; nặng: 30 ≤ Hb < 60g/l; rất nặng: Hb < 30g/l.
- Sinh hóa máu.
+ Máy sử dụng: máy sinh hoá tự động Olympus AU 640 (Nhật Bản) để xét nghiệm các xét nghiệm hoá sinh.
+ Tiêu chuẩn đánh giá: theo tiêu chuẩn hằng số sinh học người Việt Nam 2003 và Clinical Laboratorry Dianostic (2004).
Bilirubin:
Nguyên lý xét nghiệm: so màu
Giá trị bilirubin bình thường: toàn phần < 17,1μmol/l: tự do < 12,7
μmol/l.
Albumin:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
28 Giá trị bình thường: 35-50g/l. Ferritin:
Nguyên lý xét nghiệm: bằng phương pháp miễn dịch, đo độ đục
Giá trị ferritin bình thường:phụ nữ 15-200ng/ml: nam giới 30-300ng/ml.
Glucose:
Nguyên lý xét nghiệm: theo phương pháp “GOD-PAP”- enzymmatic photometric test.
Đánh giá theo bảng 2.2. - Xét nghiệm Prothrombin.
+ Máy sử dụng: máy đông máu tự động ACL 9000, ACL Advance (Italya) làm xét nghiệm thời gian Prothrombin.
+ Giá trị bình thường: Prothrombin >70%.
- Nghiệm pháp Coombs: xác định sự có mặt của kháng thể miễn dịch (kháng thể thiếu) đã được cảm nhiễm trên tế bào hồng cầu.
+ Nhận định kết quả: Kháng thể đủ (IgM) KN + KT đặc hiệu → phản ứng ngưng kết; Kháng thể thiếu (IgG) KN + KT đặc hiệu → không ngưng kết, huyết thanh Coombs làm cầu nối.
- Siêu âm gan mật.
+ Máy sử dụng: máy siêu âm Philip (Nhật bản).
+ Người thực hiện: bác sĩ Viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ương. + Tiêu chuẩn đánh giá: hình vòng cung có bóng cản phía sau. - Siêu âm tim.
+ Máy sử dụng: máy siêu âm tim Philip E23 (Nhật bản). + Người thực hiện: bác sĩ Viện Tim Mạch Bạch Mai siêu âm.
+ Tiêu chuẩn đánh giá: giá trị bình thường và bệnh lý của thông số tim mạch theo khuyến cáo ASE 2005 [31]. Theo ba thông số: đường kính thất trái, tăng áp lực động mạch phổi, phân xuất tống máu thất trái.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
29
2.3.5. Chỉ tiêu truyền máu và thải sắt
- Truyền máu.
+ Chế phẩm sử dụng: khối hồng cầu. + Đường dùng: tĩnh mạch.
+ Chỉ định truyền máu: Hb ≤ 70 g/l trong trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau > 2 tuần hoặc Hb>70g/l kèm theo các biểu hiện như biến dạng mặt, gẫy xương, tăng tạo máu ngoài tủy.
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi trước và sau khi kết thúc một đợt điều trị.
+ Nồng độ Hb cần đạt sau một đợt điều trị 105g/l.
+ Tai biến truyền máu: tan máu cấp, dị ứng, sốt, nhiễm trùng, hội chứng Trali (tổn thương phổi cấp xảy trong vòng 6 giờ sau truyền chế phẩm máu).
- Thải sắt.
+ Thuốc điều trị: Desferrioxamin 0.5g. + Liều dùng: 50 mg/kg/24h.
+ Đường dùng: tĩnh mạch.
+ Thời gian dùng: truyền tĩnh mạch trong 8 giờ, dùng 5 ngày/tuần. + Chỉ định: khi nồng độ ferritin>1000ng/ml hoặc sau khi truyền 15-20 đơn vị máu.
+ Xét nghiệm: ferritin sau 3 tháng, 6 tháng điều trị.
+ Biến chứng: xơ gan, đái tháo đường, suy tim, xạm da. Đánh giá xơ gan, đái tháo đường theo các tiêu chuẩn sau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
30
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng (WHO – 2000)
Nồng độ Glucose máu Chẩn đoán
< 6,1 Bình thường
6,1 – 7.0 Rối loạn chuyển hóa đường lúc đói
> 7.0 Đái tháo đường
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá xơ gan [30].
Tiêu chuẩn đánh giá 01 điểm 02 điểm 03 điểm
Albumin huyết thanh (g/l) >35 35-30 <30
Bilirubin huyết thanh (μmol/l) <35 35-50 >50
Cổ trướng Không có ± +
Hội chứng não gan Không có + ++
Tỷ lệ Prothrombin 100-54 54-44 <44
Child A: 5-7 điểm, Child B 8-12 điểm, Child C 13-15 điểm.
2.4. Xử lý số liệu
Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 15.0, Epi info 6.04.
- Mô tả kết quả:
+ Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ
lệch chuẩn (X SD)
+ Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ %. - Đánh giá sự khác biệt:
+ Đối với biến định tính sử dụng test χ2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 ở một bậc tự do khi χ2 > 3,84.
+ Đối với các biến định lượng sử dụng test t- student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 khi t > 1,96.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
31
2.5. Đạo đức nghiên cứu
Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và phê duyệt của lãnh đạo Viện. - Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn một số thông tin cần thiết và có ích cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
32
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo thể bệnh của đối tƣợng nghiên cứu. Bệnh
Nhóm tuổi
Chung α thal β thal β thal/HbE
n % n % n % n % 16-25 50 49,02 10 9,8 11 10,78 29 28,43 26-35 33 32,35 12 11,75 12 11,75 9 8,82 36-45 15 14,71 6 5,88 6 5,88 3 2,94 46-55 4 3,92 3 2,94 1 0,98 0 0 >55 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 102 100 31 30,39 30 29,41 41 40,20
Nhận xét: Tỷ lệ gặp bệnh β thal/HbE 40,2% cao hơn hai thể bệnh α thal 30,39% và β thal 29,41%, bệnh α thal. Độ tuổi hay gặp 16-25.
39,22
60,78
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
33
Bảng 3.2. Phân bố theo địa phƣơng của đối tƣợng nghiên cứu.
Địa phƣơng n % Bắc Giang 8 7,84 Bắc Ninh 4 3,92 Hòa Bình 2 1,96 Hải Dương 2 1,96 Hà Nội 24 23,52 Hưng Yên 2 1,96 Phú Thọ 5 4,90 Cao Bằng 2 1,96 Lào Cai 1 0,98 Vĩnh Phúc 7 6,86 Quảng Ninh 3 2,94 Yên Bái 1 0,98 Hà Giang 2 1,96 Nam Định 7 6,86 Sơn La 5 4,90 Thái Nguyên 2 1,96 Ninh Bình 4 3,92 Thanh Hóa 6 5,88 Thái Bình 3 2,94 Hà Nam 6 5,88 Nghệ An 5 4,9 Tổng 102 100
Nhận xét: Trong 10 tháng số lượng chúng tôi thu được bệnh nhân ở
Hà Nội chiếm tỷ lệ 23,52%, tiếp theo là Bắc Giang 7,84%, Vĩnh Phúc 6,86%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
34
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu.
Dân tộc n % Kinh 90 88,24 Mường 3 2,94 Nùng 1 0,98 Sán chí 2 1,96 Tày 1 0,98 Thái 5 4,90 Tổng 102 100
Nhận xét: Dân tộc kinh 88,24%, Dân tộc Thái 4,9%, và các dân tộc khác chiếm 6,86%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 3.4. Đặc điểm gan theo thể bệnh của đối tƣợng nghiên cứu.
Đặc điểm
Chung α thal(1) β thal(2) β thal/HbE(3)
p
n % n % n % n %
Không to 32 31,37 19 61,30 8 26,67 5 12,19 p1,2,3<0,05
To 70 68,62 12 38,70 22 72,33 36 87,81 p1,2,3<0,05
Tổng 102 100 31 100 30 100 41 100
Nhận xét: Tỷ lệ gan to chung 68,62%, trong đó bệnh α thal có tỷ lệ gan to 38,70%, β thal 72,33%, β thal/ HbE 87,81%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
35
Bảng 3.5. Đặc điểm lách to theo thể bệnh của đối tƣợng nghiên cứu. Đặc điểm
Chung α thal(1) β thal(2) β thal/HbE(3)
p n % n % n % n % Không to 6 5,89 4 12,91 2 6,67 0 0 p1,2,3<0,05 To 50 49,02 21 67,74 16 53,33 13 31,71 p1,2,3<0,05 Cắt 46 45,09 6 19,35 12 40 28 68,29 p1,2,3<0,05 Tổng 102 100 31 100 30 100 41 100
Nhận xét: Bệnh nhân lách to 49,01%, trong đó α thal có tỷ lệ lách to 67,74%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.6. Đặc điểm biến dạng xƣơng mặt trên lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu.
Đặc điểm
Chung α thal(1) β thal(2) β thal/HbE(3)
p
n % n % n % n %
Không 57 55,88 23 74,2 16 53,33 18 43,9 p1,2,3<0,05
Có 45 44,12 8 25,8 14 46,67 23 56,1 p1,2,3<0,05
Tổng 102 100 31 100 30 100 41 100
Nhận xét: Bệnh nhân có biến dạng xương mặt trên lâm sàng 44,12%,
trong đó bệnh β thal/HbE chiếm tỷ lệ 56,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
36
Bảng 3.7. Đặc điểm Hemoglobin theo thể bệnh của đối tƣợng nghiên cứu. Bệnh
Hb(g/l) Chung α thal β thal β thal/HbE p
X ± SD 69,97±14,60 72,26±14,23 69,93±12,59 64,20±12,59 p>0,05
Nhận xét: Hemoglobin trung bình chung của các thể bệnh 69,97±14,60g/l là mức thiếu máu vừa. Không có sự khác biệt giữa các thể bệnh với p>0,05.
Bảng 3.8. Phân bố Hemoglobin theo thể bệnh của đối tƣợng nghiên cứu. Bệnh
Hb(g/l)
Chung α thal(1) β thal(2) βthal/
HbE(3) p n % n % n % n % ≥ 120 0 0 0 0 0 0 0 0 90-<120 5 4,91 3 9,68 1 3,33 1 2,44 60- <90 80 78,43 25 80,64 23 76,67 32 78,04 p1,2,3>0.05 30- <60 16 15,68 3 9,68 6 20 7 17,08 p1,2,3<0,05 <30 1 0,98 0 0 0 0 1 2,44 Tổng 102 100 31 100 30 100 41 100
Nhận xét: Mức độ thiếu máu gặp ở cả ba thể bệnh, trong đó thiếu máu vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 78,43%, thể βthal/HbE có 2,44% thiếu máu nặng. Mức độ thiếu máu giữa các nhóm không sự khác biệt với p>0.05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 37 32,89 38,49 58,34 0 10 20 30 40 50 60
α thal β thal β thal/HbE
Biểu đồ 3.2. Lƣợng Bilirubin tự do trung bình theo thể bệnh
Nhận xét: Bệnh β thal/HbE có lượng bilirubin tự do trung bình 58,34 μmol/l cao hơn hai thể bệnh α thal 32,89 μmol/l và β thal 38,49 μmol/l.
16,66 12,19 15,68 41,93 36,66 26,83 34,32 38,72 46,67 60,98 50 19,35 0 20 40 60 80 100 120
α thal β thal β thal/HbE Chung
<1000ng/ml 1000-1250ng/ml >2500ng/ml
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm Ferritin theo thể bệnh
Nhận xét: Nồng độ ferritin chung của cả ba thể bệnh đều cao trong đó ferritin >2500 ng/ml 50%.
Tỷ lệ (%)
Bệnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 38 16,13 6,45 26,66 10 29,26 19,51 0 5 10 15 20 25 30
α thal β thal β thal/HbE
Coombs TT Coombs GT
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ xét nghiệm Coombs theo thể bệnh.
Nhận xét: Bệnh β thal/HbE có tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm Coombs
trực tiếp dương tính 29,26%, dương tính với Coombs gián tiếp 19,51% cao hơn hai thể bệnh α thal và β thal.
12,9 81,1 33,33 66,67 34,14 65,96 25,49 74,51 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
α thal β thal β thal/HbE Chung
Sỏi mật Không sỏi mật
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm sỏi mật theo thể bệnh.
Nhận xét: Sỏi mật chung cho ba thể bệnh 25,49%, bệnh α thal sỏi mật 12,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bệnh Tỷ lệ (%)
Bệnh Tỷ lệ (%)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
39
3.3. Kết quả điều trị.
Bảng 3.9. Hemoglobin trung bình trƣớc và sau điều trị của đối tƣợng nghiên cứu.
Đặc điểm Trƣớc điều trị Sau điều trị
X± SD X± SD
Hb (g/l) 69,97±14,60 97,63±13,33
p p<0,05
Nhận xét: Nồng độ Hb trung bình trước điều trị 69,97±14,60g/l, sau điều trị 97,63±13,33 g/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.10. Hemoglobin đạt đƣợc sau điều trị theo thể bệnh của đối tƣợng nghiên cứu.
Bệnh
Hb(g/l)
Chung thal(1) β thal(2) βthal/
HbE(3) p n % n % n % n % ≥ 120 3 2,94 1 3,22 2 6,67 0 0 90-<120 74 72,55 22 70,97 23 76,67 29 70,74 p1,2,3>0.05 60- <90 24 23,53 8 25,81 5 16,66 11 26,83 30- <60 1 0,98 0 0 0 0 1 2,43 <30 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 102 100 31 100 30 100 41 100
Nhận xét: Sau điều trị mức Hb>90g/l chung cho ba thể bệnh 75,49%, còn 0,98% mức thiếu máu nặng gặp ở bệnh βthal/HbE.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
40
Bảng 3.11. Khối lƣợng hồng cầu đƣợc truyền sau một đợt điều trị.
Đặc điểm Chung
X ± SD
KLHC (ml) 1356±647,5
Nhận xét: Khối lượng hồng cầu trong đợt điều trị 1365±647 ml.
Bảng 3.12. Tai biến truyền máu của đối tƣợng nghiên cứu.