Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ tiêm dự phòng ở cả hai giới là như nhau. Tuy nhiên, về độ tuổi, trẻ em dưới 15 tuổi có tỷ lệ tiêm phòng cao hơn nhóm tuổi trên 15 tuổi. Kết quả nghiên cứu của Đinh Kim Xuyến giai đoạn 1989-1994 cũng cho kết quả tương tự [16]. Các báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về tình hình bệnh dại cũng cho thấy mặc dù bệnh dại gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhóm tuổi dưới 15 có tỷ lệ tiêm dự phòng sau phơi nhiễm chiếm từ 40- 60% [39][49]. Ở Thái Lan giai đoạn 1997-2001 có 10 350 trường hợp tiêm
phòng dại thì 51% là trẻ dưới 12 tuổi[26][49]. Điều này có thể được giải thích là do lứa tuổi < 15 là lứa tuổi nhỏ, các em thường hay đùa nghịch với vật nuôi nên dễ bị cắn hơn.
4.3.3. Đặc điểm về súc vật gây ra vết thương
Trong nghiên cứu này 89,5% số trường hợp động vật gây ra vết cắn là chó, chỉ có 8,1% là mèo, còn lại là do chuột và do chăm sóc, tiếp xúc với chó mèo ốm. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ học trước đây về nguồn truyền bệnh dại ở Việt Nam cũng như một số nước trong khu vực. Tại Việt Nam trong những năm 1990, nghiên cứu của Đinh Kim Xuyến tại một số tỉnh miền Bắc cho thấy 94% súc vật cắn người là chó 4% là mèo, còn lại là chuột
[Error! Reference source not found.][16]. Tại một số nước Châu Phi, số liệu
của Tổ chức Y tế thế giới về nguồn truyền bệnh dại cũng chỉ ra rằng chó là súc vật chủ yếu truyền bệnh dại ( Jordan: 86,9%, Nam Phi: 89%) tiếp đó là mèo ( Jordan : 4,5%, Nam Phi: 5,0%). Tại một số nước Châu Âu như Pháp, Cộng Hoà Séc thì tỷ lệ chó gây ra vết cắn thấp hơn, khoảng 65%, trong khi đó mèo chiếm 18-20%. 10% còn lại do dơi, chồn, cáo và một số động vật gặm nhấm khác. [46][47]
Tình trạng súc vật khi cắn người là một yếu tố hết sức quan trọng để quyết định tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin phòng dại. 67,1% con vật tại thời điểm cắn người có biểu hiện ốm, chạy rông ngoài đường và nghiêm trọng hơn là lên cơn dại. Chính đây là một yếu tố thúc đẩy người dân bị phơi nhiễm với vi rút dại đi tiêm dự phòng. 42,9% số bệnh nhân đi tiêm phòng mặc dù con vật bình thường, không thể hiện triệu chứng gì. Điều này thể hiện kiến thức của người dân về phòng chống bệnh dại trong thời gian qua đã nâng cao đáng kể.
4.3.4. Đặc điểm của vết thương và thời điểm tiêm dự phòng.
Vị trí súc vật cắn là một yếu tố quan trọng để quyết định có tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin phòng dại. Các trường hợp vết cắn ở xa thần kinh trung ương như ở chân, tay, khi con vật có biểu hiện bình thường vết thương nhỏ thì chỉ cần rửa sạch vết thương theo đúng quy trình. Sau đó theo dõi súc vật trong vòng 15 ngày và dựa vào triệu chứng của súc vật để chỉ định tiêm vắc xin. Trường hợp vết thương ở vùng đầu mặt cổ thì dù con vật không có biểu hiện bệnh vẫn cần tiêm ngay cả huyết thanh và vắc xin bởi vì đây là những vị trí gần thần kinh trung ương, một khi con vật bị dại thì thời gian ủ bệnh ở người bị cắn sẽ rất ngắn. Trong nghiên cứu này, vị trí thường gặp nhất là tay (48,1%), tiếp đó là chân (34,8%), vị trí đầu mặt cổ chỉ có 8,3% tổng số trường hợp. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đinh Kim Xuyến về tình hình lưu hành bệnh dại tại một số tỉnh phía Bắc giai đoạn 1990-1994 cho thấy số người bị các vết cắn ở chân và tay chiếm tới 91,6%. Các vị trí nguy hiểm là đầu mặt cổ và thân mình chiếm 8,4% [14]. Nghiên cứu của Sarah Cleaveland và cộng sự năm 2002 tại Tazania thì tỷ lệ bị cắn vào chân cao nhất 48,6%, tiếp đó là tay 38,4%, 7% bị cắn vào vùng đầu mặt cổ và 6% bị cắn vào vùng thân mình [30].
Trong số tất cả các trường hợp điều trị dự phòng được ghi nhận theo báo cáo hàng năm thì 86,9% tiêm phòng sớm trước 15 ngày sau khi bị súc vật cắn. Điều này cho thấy việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền phòng chống bệnh dại đã và đang có hiệu qủa rất tích cực.
4.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân tử vong do dại.
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh dại giai đoạn 2000-2009 tại các
tỉnh miền Bắc.
Theo số liệu phân tích, trong 10 năm từ 2000-2009 có tổng số 372 trường hợp tử vong do dại, trung bình 37 ca/năm. Số trường hợp tử vong do bệnh dại
từ 2000-2003 dao động ở mức thấp chỉ từ 5-20 ca/năm, chiếm tỷ lệ khoảng 0,01/100.000 dân. Tuy nhiên đến năm 2004 có sự tăng đột biến về số lượng bệnh nhân lên đến 40 trường hợp/năm (0,106/100.000 dân) nhiều hơn tổng số ca trong cả 4 năm trước đó (2000-2003) . Những năm sau đó số lượng bệnh nhân tiếp tục tăng lên, cao nhất là năm 2007 với 90 trường hợp (0,233/100.000 dân). Trong hai năm 2008, 2009 số lượng bệnh nhân có xu hướng giảm xuống mức 50 bệnh nhân/năm (0,188/100.000 dân). Theo kết quả nghiên cứu của Đinh Kim Xuyến và cộng sự tại các tỉnh miền Bắc thì tỷ lệ này là 0,6/100.000 dân cao hơn rất nhiều so với giai đoạn 2000-2009. Theo báo cáo hàng năm của Tổ chức y tế thế giới, năm 2007 tỷ lệ tử vong do bệnh dại tại Ấn Độ là 2/100.000, tại Châu Phi là 4/100.000 cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi [38]
Đó là do sau khi có Chỉ thị 92/TTg của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường phòng chống bệnh dại, số ca tử vong đã giảm đi liên tục và đáng kể. Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh dại và cách phòng chống đã được triển khai rộng khắp, với nhiều hình thức phong phú thông qua các phương tiện thông tin đại chúng như truyền hình, đài, báo, và thông qua các phương tiện truyền thông khác như tờ rơi, tranh gấp, pa nô, áp phích, băng đĩa, nói truyện trực tiếp... Đồng thời hàng trăm điểm tiêm vắc xin dại đã được xây dựng trên cả nước cùng với việc đào tạo và xây dựng được hệ thống giám sát, quản lý bệnh dại từ trung ương đến cơ sở cho mạng lưới cán bộ chuyên trách và cộng tác viên đã nâng cao kiến thức của nhân dân về bệnh dại và cách phòng chống và đây là nguyên nhân chính dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong.
4.2.2. Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian trong năm
Theo kết quả trong nghiên cứu này thì bệnh dại xảy ra quanh năm. Số lượng bệnh nhân tăng hơn vào các tháng 5-8. Số lượng bệnh nhân có xu hướng giảm vào thời gian từ tháng 9 đến tháng 2 năm sau. Đinh Kim Xuyến nghiên
cứu tình hình bệnh dại ở Việt Nam từ 1992- 1999 cũng cho thấy bệnh dại có xu hướng tăng vào các tháng mùa hè [15]. Đây là thời điểm thời tiết nắng nóng dễ tạo điều kiện cho dịch bùng phát. Chính vì vậy công tác phòng chống bệnh dại cần phải được chú trọng hơn trong khoảng thời gian này. Khi bị chó không rõ nguồn gốc, chó không được tiêm phòng, chó có biểu hiện ốm cắn, phải tiêm phòng vắc xin dại sớm và đầy đủ. Cần chú ý đề phòng dịch bùng phát trong mùa nắng nóng, phải xác định các ổ dịch cũ và mới, vùng dịch dại lưu hành, vùng dịch dại xâm nhập... để có biện pháp xử lý tốt, kịp thời .
4.2.3. Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo địa dư.
Trong 10 năm , tổng số 372 trường hợp tử vong do dại được báo cáo thì 99 (26,6%) ca ở Phú Thọ, 87 ca (23%) ở Tuyên Quang, 49 ca (13%) ở Yên Bái, và 44 ca (11%) ở Hà Nội (Hà Tây cũ). Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Đinh Kim Xuyến về tình hình lưu hành bệnh dại ở miền Bắc trong giai đoạn 1989-1995 cho thấy các tỉnh có số lượng bệnh nhân bị dại cao là Hà Nội, Vĩnh Phú, Bắc Thái, Yên Bái, Hà Bắc [12]. Đây là các tỉnh nằm dọc theo quốc lộ 2 đã có sự giao lưu buôn bán chó thịt nhiều năm nay. Cùng với tập tục nuôi chó thả rông, chó ra đường không rọ mõm của người dân Việt Nam và công tác tiêm phòng cho chó nuôi còn chưa được quan tâm đúng mức đã làm cho bệnh lưu hành nặng ở các địa phương trên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,7% số trường hợp tử vong sống ở vùng nông thôn (0,1/100.000 dân) và chỉ có 3,3% bệnh nhân sống ở vùng thành thị (0,01/100.000 dân). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trước đây về bệnh dại nhiều nước trên thế giới . Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới tại Giơ ne vơ (Thụy Sỹ) năm 2001 thì 84% số trường hợp tử vong do bệnh dại là ở vùng nông thôn [39]. Darryn L Knobel và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ chết trên 100.000 dân giữa hai vùng thành thị và nông thôn có sự khác biệt rõ rệt. Tại Ấn Độ tỷ lệ đó lần lượt là 2,49 và 0, 37; các nước châu Á khác là 1,55
và 0,29; Châu Phi là 3,8 và 2,0 [24][38]. Điều này được giải thích là do tập quán nuôi chó thả rông, chó ra đường không rọ mõm rất phổ biến ở nước ta cũng giống như một số nước trong khu vực. Hiện nay ước tính nước ta có khoảng 20 triệu chó nuôi trong đó 80% ở vùng nông thôn. Tương tự, Thái Lan năm 2001 có khoảng 6,7 triệu chó; Ấn Độ trên 24 triệu, Campuchia trên 1 triệu con tập trung chủ yếu ở vùng nông thôn [39].
4.2.4. Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo tuổi và giới.
Trong số 299 bệnh nhân tử vong có báo cáo đầy đủ, có 70% (209 trường hợp) trên 15 tuổi, nhóm tuổi dưới 15 chiếm 30% (90 trường hợp). So sánh tỷ lệ được xét theo cơ cấu độ tuổi chung của cả nước (theo điều tra dân số 0 giờ ngày 1/4/2009 nguồn số liệu của Tổng cục Thống kê tỷ lệ 1 - 14 tuổi là 29,4% và ≥ 15 tuổi là 70,6%), tỷ lệ nhóm tuổi ≥ 15 tuổi cao hơn 2,4 lần so với nhóm tuổi < 15 tuổi), thì tỷ lệ trên giữa 2 nhóm tuổi là không có sự khác biệt. Đinh Kim Xuyến nghiên cứu về tình hình bệnh dại ở miền Bắc Việt Nam giai đoạn 1989-1994 cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm tuổi dưới 15 chiếm tới 45,8%[16]. Trong đó nghiên cứu của Sarah Cleaveland tại Tazania năm 2007 thì tỷ lệ tử vong của nhóm tuổi 4-15 là 7,23-7,33/100.000 cao hơn rất nhiều so với nhóm tuổi trên 15 (3,92/100.000 ). Đây là điểm khác biệt của miền Bắc so với tình hình chung của cả nước.
4.2.5. Đặc điểm về nguồn truyền bệnh dại
a. Loại súc vật truyền bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi 82,7% nguồn truyền bệnh dại được ghi nhận là do chó cắn, chỉ 1,3% do mèo cắn. 16% các trường hợp báo cáo là do tiếp xúc chăm sóc chó mèo ốm. Như vậy, nguồn truyền bệnh dại ở miền Bắc chủ yếu là chó, chỉ một số ít là do mèo và chưa phát hiện ra loại động vật khác có khả năng truyền bệnh. Kết quả này cũng phù hợp với đặc trưng về nguồn truyền bệnh dại tại Việt Nam và các nước trong khu vực. Theo tác giả Đinh
Kim Xuyến khi nghiên cứu về tình hình tử vong do bệnh dại giai đoạn 1990- 1994 thì chó là nguồn truyền bệnh dại chủ yếu chiếm tới 97,3%.[12][16]. Tương tự, theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới tại các nước Châu Á thì chó chiếm 86% trong số nguồn truyền bệnh dại [47]. Tại Băng la đét tỷ lệ này là 95% [49], tại Tazania là 96,6% [30]. Điều này thể hiện đặc điểm chung của các nước đang phát triển là tình trạng nuôi chó ngày càng nhiều và thực trạng chó không được tiêm phòng là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong do dại ở các nước này vẫn còn cao.
b. Biểu hiện của súc vật truyền bệnh khi gây ra vết cắn
Trong tổng số 299 trường hợp tử vong có báo cáo đầy đủ thì có 25,8% súc vật khi cắn người có biểu hiện bình thường, 33,4% súc vật chạy rông ngoài đường. Chỉ có 15,4% trường hợp được xác định lên cơn dại, còn lại 25,4% trường hợp súc vật có biểu hiện ốm. Điều này cho thấy tại thời điểm con vật có khả năng truyền vi rút dại cho người có tới 25,8% con vật vẫn sống bình thường, tình trạng này rất nguy hiểm bởi đó là nguyên nhân làm cho người chủ quan không đi điều trị dự phòng dẫn đến tử vong. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có 25,4% con vật có biểu hiện ốm, một số trường hợp tử vong là do chăm sóc con vật ốm, giai đoạn này con vật thường tiết vi rút qua nước dãi làm rơi rớt và nhiễm qua vết da bị xây sát ở tay người chăm sóc con vật hoặc trẻ em ôm ấp con vật.
15,4% tình trạng con vật lên cơn dại tại thời điểm cắn người, tình trạng này rất nguy hiểm bởi lẽ khi con vật có triệu chứng dại tiết rất nhiều vi rút, chúng rất hung hăng cắn nhiều người và những con vật khác. Tình trạng con vật lên cơn dại càng nhiều càng thể hiện mức độ dịch dại ởđộng vật càng nghiêm trọng.
33,4% số người bị tử vong do bị chó dại chạy rông cắn người. Những con chó bị bệnh dại thường chạy rông rất xa có tới 50km, đó là mối nguy cơ cao gây lan toả dịch bệnh dại trên diện rộng .
Một điều đáng quan tâm là thực trạng tiêm vắc xin phòng dại cho đàn chó nuôi. Trong 299 trường hợp bị tử vong do bệnh dại thì chỉ có 1,3% trường hợp súc vật được tiêm phòng dại còn 98,7% trường hợp súc vật chưa bao giờ được tiêm phòng. Việc tiêm phòng dại triệt để cho súc vật nuôi sẽ giải quyết được nguồn truyền bệnh dại tiềm ẩn và đó chính là yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong, tiến tới loại trừ bệnh dại ở người.
4.2.6. Số lượng và vị trí vết thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân bị cắn vào tay chiếm tỷ lệ cao nhất 47,5%, tiếp đó là bị cắn vào chân với tỷ lệ là 34,8%. Các trường hợp bị cắn vào đầu mặt cổ và thân mình chiếm tỷ lệ thấp hơn (7% và 3,7%). Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Đinh Kim Xuyến khi nghiên cứu tình hình tử vong do bệnh dại ở miền Bắc trong giai đoạn 1989- 1994 thì số người chết do chó mèo dại cắn vào chân và tay chiếm tới 83,6%; còn lại là đầu mặt cổ chiếm 12,3%; thân mình chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,1%[16]. Nghiên cứu về tử vong do dại tại Tazania từ 1990-1996 cũng cho thấy tỷ lệ bị cắn vào tay chiếm 38,4%, vào chân chiếm 48,6%, vào đầu mặt cổ chiếm 7% và vào thân mình chiếm 6% [30].
Trong 299 trường hợp tử vong có 72,2% bị 1-2 vết cắn. Các trường hợp có 3-4 vết cắn chiếm 20,4%, tỷ lệ bệnh nhân bị nhiều trên 5 vết cắn chỉ chiếm 7,4%. Điều này chứng tỏ khi đã bị súc vật dại cắn thì dù bị ít hay nhiều vết cắn, nếu không được xử lý vết thương đúng quy trình và được tiêm vắc xin/kháng huyết thanh kịp thời thì tử vong do dại là điều không thể tránh khỏi.
4.2.7. Triệu chứng lâm sàng
Trong số 299 bệnh nhân được thu thập đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu thì có trên 60% bệnh nhân có biểu hiện sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng. Đây là những triệu chứng điển hình và cổ điển của bệnh dại. Các triệu
chứng do tăng kích thích khác gặp với tỷ lệ thấp hơn như co giật 24,4%, la hét 20,4%. Đó là do vi rút làm tổn thương các tế bào tuỷ sống và não dẫn đến bệnh nhân có triệu chứng viêm não-màng não và làm tăng cảm giác, dễ bị kích thích. Các triệu chứng khác ít gặp hơn như sốt 16,7%, ngứa tại vết cắn 12,7%, liệt