1.5.1 Giai đoạn cấp:
Toàn thân: biểu hiện của triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân - Sốt: sốt thất th−ờng, có thể sốt cao, rét run hoặc sốt chỉ thoáng qua rồi
tự hết
đôi khi sốt kéo dài.
- Vàng da: do tổn th−ơng đ−ờng mật
- Thiếu máu: Gặp ở các tr−ờng hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt ở trẻ em. - Th−ờng gặp nhiều nhất là các triệu chứng tiêu hóa.
- Cổ tr−ớng: có thể có cổ tr−ớng với dịch vàng, nhiều BCAT [1].
- Mẩn ngứa toàn thân: th−ờng gặp ở giai đoạn sớm khi KST xâm nhập do cơ thể phản ứng với KST và độc tố [1].
- Tại gan: Gan to, mềm mức độ phụ thuộc thời gian mắc bệnh, Đau dữ dội vùng gan
1.5.2 Giai đoạn mạn: có thể bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng gì khi mới nhiễm KST hoặc qua đợt cấp. mới nhiễm KST hoặc qua đợt cấp.
Giai đoạn này do kST tr−ởng thành trong đ−ờng mật gây viêm, tăng sinh niêm mạc, dầy dính túi mật, triệu chứng chủ yếu: đau th−ợng vị, đau tức hạ s−ờn phải, vàng da, nôn, buồn nôn, ngứa
1.6 Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm phân tìm trứng SLGL:
Tìm thấy trứng SLGL trong phân đ−ợc coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán mắc bệnh SLGL ở ng−ời. Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện đ−ợc trứng sán rất thấp và còn phụ thuộc vào ph−ơng pháp xét nghiệm [10].
- Xét nghiệm máu bằng ph−ơng pháp huyết thanh miễn dịch liên kết men (ELISA) [35], [47]. Hiệu giá kháng thể từ 1/3200 trở lên là d−ơng tính[13] Chẩn đoán theo ph−ơng pháp ELISA có thể độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu đạt 94% [35].
- Xét nghiệm BCAT: xét nghiệm này chỉ mang tính chất chỉ điểm để nghĩ đến nhiễm KST nói chung.
Theo các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau thì tỷ lệ BCAT trong nhiễm SLGL th−ờng tăng >8% chiếm tỷ lệ 77% [10].
- Siêu âm gan mật:
Có thể dễ dàng phát hiện tổn th−ơng gan trong tr−ờng hợp bệnh điển hình:
Hình ảnh tổn th−ơng gan là những ổ âm hỗn hợp hình tổ ong trong khối có những vòng tròn trống âm tạo nên những hình ảnh gọi là ‘vòng ô lympic’ [18],[20].
1.7 Các loại thuốc điều trị SLGL
Tại Việt Nam từ tr−ớc năm 2002 bệnh nhân mắc SLGL đ−ợc điều trị: Dehydro-emetin 1mg/kg/ngày x 10 ngày (tiêm bắp hoặc d−ới da)
Kết quả điều trị thất th−ờng, ngoài ra Dehydro-emetin độc với cơ tim. Hiện nay, có thuốc điều trị là: Triclabendazol 250mg tác dụng tốt với SLGL đ−ợc Nguyễn Văn Đề và cs (2005) sử dụng tại Việt Nam với phác đồ điều trị là Triclabendazol 250mg x 10-20mg/kg chia 2 lần cách nhau 6-8 giờ (uống sau khi ăn no). Kết quả cho thấy điều trị SLGL theo phác đồ trên có tác dụng khỏi bệnh hoàn toàn 100%. Hầu hết các triệu chứng giảm và mất sau điều trị 1 tháng, chỉ còn đau hạ s−ờn phải kéo dài ở một số bệnh nhân và hết sau 6 tháng và 1 năm.Tác dụng không mong muốn của thuốc là không đáng kể.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành: 3/2011- 9/2011
2.2. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành tại 4 điểm: - Xã Tốt Động
- Xã Vật Lại - Xã Nam Hồng - Xã Mai Đình
Những xã này đều có đặc điểm chung là vùng đồng bằng, nhiều ao hồ ruộng n−ớc trồng rau thuỷ sinh, chăn nuôi nhiều trâu bò thả dông, bón phân t−ơi. Thói quen sinh hoạt của ng−òi dân ở đây ăn sống các loại rau thuỷ sinh nh− rau muống, rau cần, cải xoong, rau ngổ. Thêm vào đó theo thống kê số bệnh nhân đ−ợc điều trị khỏi tại Bệnh viện ở bốn xã lớn( có 198 bệnh nhân).
2.3. Đối t−ợng nghiên cứu.
- Ng−ời dân tuổi từ 10 tuổi trở lên tại 4 địa điểm nghiên cứu - Gia súc (trâu, bò) - Xét nghiệm gan
- Xét nghiệm phân
2.4. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả (điều tra cắt ngang)
2.4.2. Chọn mẫu: Theo h−ớng chọn mẫu có chủ đích tại các địa điểm nghiên cứu ở 4 huyện (1 xã/ huyện) nói trên tập trung vào khu vực có bệnh nhân đã cứu ở 4 huyện (1 xã/ huyện) nói trên tập trung vào khu vực có bệnh nhân đã đ−ợc khám và điều trị tại Viện SR-KST-CT TW.
Đơn vị mẫu là: ng−ời
Cỡ mẫu theo công thức
n=Z2 (1-α/2) (1 2 ) d p p − Trong đó:
- n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt đ−ợc.
- p: tỷ lệ nhiễm SLGL từ kết quả điều tra tr−ớc - d: khoảng sai lệch mong muốn.
- Z(1- α/2): hệ số tin cậy t−ơng ứng hệ số tin cậy định tr−ớc (Z = 1,96). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn:
d=0,05
p=0,11(tỷ lệ nhiễm SLGL ở Khánh Hoà năm 2002 [5])
Nh− vậy cỡ mẫu tính toán là n = 150 (lấy n= 200) cho mỗi điểm tổng số 4 điểm là 800 ng−ời.
Tất cả những ng−òi đ−ợc xét nghiệm đ−ợc phỏng vấn về nhận thức, kiến thức thực hành (KAP) về SLGL.
2.4.3. Nội dung nghiên cứu:
- Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm SLGL bằng kỹ thuật ELISA (cho 802 ng−ời đ−ợc chọn).
- Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm SLGL bằng kỹ thuật xét nghiệm phân tìm trứng (cho 802 ng−ời đ−ợc chọn).
- Nghiên cứu tỷ lệ ng−ời có hình ảnh tổn th−ơng gan bằng khám siêu âm gan (cho 802 ng−ời đ−ợc chọn).
- Nghiên cứu tỷ lệ ng−ời có BCAT tăng bằng xét nghiệm công thức bạch cầu (cho 802 ng−ời đ−ợc chọn).
- Xác định một số biểu hiện lâm sàng của nhóm mắc bệnh SLGL. - Xác định một số yếu tố liên quan bằng:
+ Phỏng vấn trực tiếp 802 đối t−ợng nghiên cứu và quan sát theo nội dung nghiên cứu.
+ XN mẫu gan trâu, bò tìm SLGL tr−ởng thành + XN phân trâu bò tìm trứng SLGL
+ XN ốc Lymnaea tìm ấu trùng SLGL + XN Rau thuỷ sinh tìm nang trùng
2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sán lá gan lớn trong nghiên cứu.
- Tìm thấy trứng SLGL trong phân đ−ợc xem là chẩn đoán “vàng”. Tuy nhiên xét nghiệm tìm thấy trứng SLGL có tỷ lệ rất thấp nên cần dựa vào hội chứng gồm nhiều triệu chứng, trong đó xác định có kháng thể đặc hiệu trong máu là dấu hiệu quan trọng[1], [10].
- Elisa d−ơng tính với hiệu giá kháng thể từ 1/3200 là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định trong nghiên cứu này.
- Các tiêu chuẩn còn lại để hỗ trợ chẩn đoán gồm:
+ Khám lâm sàng: đau tức vùng gan, sốt, mẩn ngứa, RLTH + Bạch cầu ái toan tăng trên 8%
+ Hình ảnh siêu âm có tổn th−ơng điển hình do SLGL - Một số yếu tố liên quan
+ Tiền sử th−ờng xuyên ăn rau thủy sinh sống. + Trong ốc có ấu trùng SLGL
+ Trong rau thuỷ sinh có ấu trùng SLGL + Có trứng SLGL trong phân trâu bò + Tìm thấy SLGL trong gan trâu, bò
2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.6.1 Kỹ thuật xét nghiệm phân theo ph−ơng pháp Kato-Katz.
Xét nghiệm phân để tìm trứng SLGL bằng ph−ơng pháp Kato-Katz[30]. - Dùng que lấy một l−ợng phân bằng hạt ngô (5g) để trên giấy thấm. - Đặt miếng l−ới lên trên mẫu phân, dùng que ấn miếng l−ới và vét lấy
phân trên l−ới.
- Đặt tấm đong lên trên lam kính, cho phân vừa lọc vào đầy hố đong. Gạt nhẹ trên miệng hố để loại phần phân thừa.
- Cẩn thận nhấc tấm đong sao cho phần phân trong hố đ−ợc giữ lại trên lam
- Phủ trên phân mảnh cellophane đã đ−ợc ngâm tr−ớc trong dung dịch xanh malachit.
- Dùng nút cao su ấn nhẹ phân qua mảnh cellophane để phân dàn đều d−ới mặt tiếp xúc của nút cao su.
- Nhấc nút cao su khỏi lam kính. Mảnh cellophane còn giữ lại trên lam và tác dụng thay cho lá kính 30.
- Đặt tiêu bản lên mâm kính soi phát hiện trứng sán sau khi thấy tiêu bản trong và khô (th−ờng sau 15 phút khi trời khô hanh, sau 30 phút đến 1 giờ khi trời ẩm −ớt).
- Kỹ thuật Kato-Kazt đ−ợc đếm toàn bộ số trứng/lam, sau đó nhân với hệ số 24 để đ−ợc số trứng/gam phân. Hệ số này thay đổi tùy theo đ−ờng kính lỗ đong và độ dày tấm đong.
- L−u ý: hệ số 24 chỉ dùng với tấm đong có đ−ờng kính lỗ đong 6mm và độ dày tấm đong 1,5mm.
2.6.2 Kỹ thuật ELISA.
Một quy trình mới đ−ợc thiết lập tại Labo của khoa xét nghiệm -Viện Sốt Rét- Ký Sinh Trùng-Côn Trùng-Trung Ương. Từng mẫu huyết thanh đ−ợc chẩn đoán kháng thể kháng F. gigantica l−u hành trong máu bằng kỹ thuật ELISA.
Kỹ thuật [47].
- Các đĩa 96 giếng (Nunc Maxisorp) đ−ợc phủ 100mcl kháng nguyên ES (kháng nguyên đ−ợc tách chiết từ sán tr−ởng thành F. gigantica của Viện khoa học công nghệ Việt Nam) nồng độ 1mcg/ml ES antigen trong
Photphate buffer saline (PBS, pH 7.2)(NISSUI Pharmaceutical co.,ltd, Japan) ủ qua đêm ở 400C .
- Ngày hôm sau rửa ba lần bằng dung dịch photphat buffer saline containing 0,05% Tween-20(PBST) và cố định bằng 100mcl dung dịch 1% BSA trong PBS (BSA/PBS), sau đó ủ 1 giờ ở 37độC và rửa lại 3 lần bằng dung dịch rửa.
- Các mẫu huyết thanh(bao gồm cả 2 chứng d−ơng, 8 chứng âm), sau khi pha loãng1/400 trong 1% BSA/PBST thì mỗi mẫu 100mcl đ−ợc cho vào các giếng.
- Sau khi ủ 1h tại 37độC, rửa lại 3 lần, tiếp tục nhỏ 100mcl kháng thể IgG ng−ời gắn HRP (horsera dish peroxidase) của hãng Southern Biotech-USA
tỷ lệ 1% BSA/PBS vào từng giếng. Đĩa đ−ợc ủ 1h ở 37độC.
- Rửa đĩa sau rửa 3 lần bằng dung dịch PBST ấm và 3 lần bằng n−ớc cất. Thêm 100mcl substrate (ABTS:H2O2 tỷ lệ 1:1)(KPL,USA).
- Độ pha loãng của từng giếng đ−ợc đọc ở b−ớc sóng 405nm bằng máy đọc ELISA (Thermo Labsystems, Multiskan JX).
2.6.3 Kỹ thuật khám siêu âm.
- Tất cả những ng−ời đã chọn trong nghiên cứu đều đ−ợc khám siêu âm gan, ổ bụng bằng máy siêu âm ALOKA SD 500, Nhật Bản đầu dò 3,5-5hz để phát hiện tổn th−ơng gan. Kết quả đ−ợc ghi lại bằng phiếu, ảnh in.
- Bệnh nhân ở t− thế nằm ngửa, khi cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc t− thế nửa ngồi, tốt nhất là cho BN hít sâu vào và nín thở để gan hạ thấp xuống bộc lộ rõ vùng gan và tránh hơi trong đại tràng. Thăm khám
siêu âm đ−ợc thực hiện theo mọi h−ớng dọc, ngang và chéo theo liên s−ờn để bộc lộ toàn bộ nhu mô gan, tránh bỏ xót tổn th−ơng[20].
- Phân tích các tổn th−ơng gan, mật theo các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Kết thúc cuộc thăm khám đánh giá toàn bộ ổ bụng xem có các tổn th−ơng khác nh− lách to, dịch ổ bụng[20].
2.6.4 Kỹ thuật xét nghiệm gan trâu bò tìm SLGL tr−ởng thành.
Gan trâu, bò thu thập tại các chợ bán lẻ, cắt lát mỏng gan trâu, bò quan sát trực tiếp bằng mắt th−ờng có thể tìm thấy SLGL tr−ởng thành.
2.6.5 Kỹ thuật xét nghiệm phân trâu, bò tìm trứng SLGL[10].
Số l−ợng trâu/bò đ−ợc kiểm tra phân để xác định tỷ lệ nhiễm đ−ợc tính theo công thức: n=Z2(1-α/2) 2 ) 1 ( d p p − Trong đó:
- n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt đ−ợc. - p: tỷ lệ trâu/bò nhiễm SLGL −ớc đoán - d: khoảng sai lệch mong muốn.
- Z(1- α/2): hệ số tin cậy t−ơng ứng hệ số tin cậy định tr−ớc. Z(1- α/2 = 1,96
d=0,05 p=0,2 n=245
Phân trâu/bò đ−ợc lấy với số l−ợng 50-100g vào cốc ch−a ghi nhãn và đánh số để phân biệt các mẫu phân. Sử dụng cốc nhọn đáy và n−ớc sạch để gạn rửa lắng cặn phân (với 3-4 lần gạn rửa, mỗi lần cách nhau 1 giờ), sau đó cặn lắng đ−ợc làm tiêu bản để tìm trứng SLGL. Trứng trên tiêu bản quan sát đ−ợc xác định là trứng SLGL theo khóa định loại của Monnig.
2.6.6. Kỹ thuật xét nghiệm ốc Lymnaea:
Làm vỡ ốc, soi t−ơi trên vật kính 40x để phát hiện ấu trùng SLGL
2.6.7. Kỹ thuật xét nghiệm rau thuỷ sinh tìm nang trùng SLGL:
Bằng ph−ơng pháp nạo vét bề mặt thân và cọng rau (phần tiếp xúc d−ới n−ớc) kết hợp với rửa nhiều lần, lắng cặn, ly tâm soi t−ơi trên vật kính 10x để phát hiện ấu trùng SLGL.
2.6.8 Kỹ thuật điều tra KAP:
Phỏng vấn trực tiếp các đối t−ợng xét nghiệm và đối t−ợng bị nhiễm SLGL đã đ−ợc điều trị khỏi. Bộ câu hỏi: đơn giản, dễ hiểu cán bộ phỏng vấn: đ−ợc đào tạo, tập huấn đầy đủ.
2.7 Các biến số và chỉ số
Các biến số Các chỉ số Kỹ thuật thu thập Các Biến số cơ bản: -Giới tính - Nhóm tuổi - Tỷ lệ nam, nữ - Tỷ lệ các nhóm tuổi Phỏng vấn KAP
Các biến số Các chỉ số Kỹ thuật thu thập Nhiễm SLGL:
- Nhiễm trứngsán - Xét nghiệm Elisa (+)
Tỷ lệ nhiễm chung Xét nghiệm phân
- Elisa (+) chung Tỷ lệ Elisa (+) chung - Elisa (+) theo giới Tỷ lệ Elisa (+) theo
giới
- Elisa (+) theo nhóm tuổi Tỷ lệ Elisa (+) theo nhóm tuổi
Kỹ thuật Elisa
- Sự tổn th−ơng gan Tỷ lệ có tổn th−ơng
gan Kỹ thuật siêu âm
- Các biểu hiện LS chung Tỷ lệ các triệu chứng ls
Hỏi, khám phát hiện
-Bạch cầu ái toan Tỷ lệ BCAT tăng XN máu
Một số yếu tố liên quan
- Hiểu biết đ−ờng truyền bệnh SLGL
Tỷ lệ ng−ời biết đ−ờng truyền bệnh - Hiểu tác hại bệnh SLGL Tỷ lệ ng−ời biết tác
hại bệnh
- Hiểu biết về nguyên nhân gây bệnh SLGL
- Tỷ lệ ng−ời biết
nguyên nhân bệnh Phỏng vấn KAP - Hiểu biết về phòng bệnh
SLGL
- Tỷ lệ ng−ời biết
phòng bệnh Phỏng vấn KAP
- ăn sống rau thủy sinh - Tỷ lệ ăn sống rau
thủy sinh từng loại Phỏng vấn KAP - ăn rau sống các loại - Tỷ lệ ăn rau sống
các loại Phỏng vấn KAP
- Nhiễm SLGL trâu bò Tỷ lệ SLGL XN gan trâu, bò
- Nhiễm trứng SLGL phân Tỷ lệ trứng SLGL XN phân trâu, bò - Nhiễm ấu trùng ở ốc Tỷ lệ ấu trùng ở ốc Xét nghiệm ốc
- Nhiễm ấu trùng ở rau Tỷ lệ ấu trùng ở rau Xét nghiệm rau
2.8 Sai số và cách khắc phục
- Tỷ lệ trứng SLGL trong phân ít việc phát hiện có sai sót, phụ thuộc vào kỹ thuật viên làm xét nghiêm.
- Cần phải huấn luyện cán bộ, chuẩn hoá cán bộ kỹ thuật.
- Đối t−ợng đ−ợc phỏng vấn có trình độ khác nhau, có thể có ng−ời không hiểu hoặc không muốn trả lời các câu hỏi đòi hỏi ng−ời phỏng vấn kiên trì hỏi chính xác.
- Bộ câu hỏi đ−ợc thiết kế và thử nghiệm tr−ớc, cán bộ phỏng vấn đ−ợc tập huấn kỹ, đ−ợc phỏng vấn thử.
2.9 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu đ−ợc thu thập, xử lý trên Epidata và phân tích bằng SPSS 16.0
2.10 Khía cạnh đạo đức
- Đ−ợc sự đồng ý của chính quyền các cấp, trung tâm y tế của các địa điểm nghiên cứu, các đối t−ợng đ−ợc mời tham gia nghiên cứu đ−ợc giải thích rõ theo nội dung, mục đích.
- Nghiên cứu này không ảnh h−ởng đến sức khoẻ của đối t−ợng tham gia, thuần phong mỹ tục của ng−ời dân địa ph−ơng.
- Đối t−ợng tham gia tự nguyện và đ−ợc quyền từ chối tham gia.
- Các đối t−ợng đ−ợc lấy mẫu máu phải đảm bảo công tác vô trùng tuyệt đối.
- Kết quả thu đ−ợc về mặt bệnh đ−ợc thông báo, t− vấn cho ng−ời dân đ−ợc biết
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại 4 xã ngoại thành Hà Nội 3.1.1 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo ELISA. 3.1.1 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo ELISA.
Bảng 3.1.Tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo ELISA tại 4 điểm nghiên cứu
ELISA TT Địa điểm nghiên cứu
Số XN Số (+) Tỷ lệ(%) 1 Mai Đình 202 2 0,99 2 Nam Hồng 200 2 1,0 3 Tốt Động 200 2 1,0 4 Vật Lại 200 4 2,0 Tổng 802 10 1,3 (1),(2),(3),(4) p>0,05 Nhận xét:
- Dựa vào kết quả ELISA (+) có 10 ng−ời mắc bệnh sán lá gan lớn.
- Kết quả bảng 1 cho thấy tỷ lệ nhiễm SLGL chung đ−ợc phát hiện bằng kỹ thuật ELISA là 1,3%.
- Sự khác biệt ELISA(+) ở các địa điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.1.2 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo xét nghiệm phân.