Bệnh sán lá gan lớn ở ng−ời là một bệnh sán lá truyền từ động vật sang ng−ời, tr−ớc đây ng−ời chỉ là vật chủ tình cờ thì nay ng−ời lại là vật chủ dần thích nghi và vì thế bệnh vốn là căn bệnh không đ−ợc quan tâm thì nay là bệnh ký sinh trùng quan trọng toàn cầu (WHO, 2010;OIE,2010). Bệnh phân bố khắp các châu lục với số ng−ời mắc lên đến hàng triệu ng−ời và ngày một gia tăng. Nguyên nhân gây bệnh do hai loài chính là Fasciola hepatica và
Fasciola gigantica ký sinh chủ yếu ở hệ gan mật [11].Tuy nhiên, trong một số tr−ờng hợp ký sinh lạc chỗ nh− da, mắt, khớp…
Tại Việt Nam, các ca bệnh nhiễm SLGL mới đ−ợc phát hiện ngày càng nhiều, do ở các địa ph−ơng, các nhà nghiên cứu có trong tay cẩm nang h−ớng dẫn bệnh SLGL [10] biểu hiện triệu chứng lâm sàng đa dạng dễ nhầm với các bệnh về tiêu hóa, gan mật, nhiễm ký sinh trùng khác nh−: sán lá ruột, viêm gan cấp, bệnh đ−ờng mật, bệnh abces gan do amíp. Chẩn đoán xác định khi phát hiện trứng SLGL trong phân cùng với đó là các xét nghiệm khác để xác định các ca bệnh mới.
Thực trạng nhiễm bệnh ở Việt Nam diễn biến hết sức phức tạp và lan rộng 100% các tỉnh thành trên toàn quốc, đặc biệt tập trung chủ yếu ở miền Trung, Tây Nguyên.
- Tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo xét nghiệm phân và theo ELISA
+ Xét nghiệm tìm thấy trứng SLGL trong phân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định các tr−ờng hợp nhiễm SLGL [1].
+ Có thể sử dụng nhiều kỹ thuật xét nghiệm phân khác nhau để tìm trứng SLGL, kỹ thuật Kato-Katz cho kết quả tốt hơn Kato th−ờng, kỹ thuật nổi và lắng cặn bằng n−ớc hoặc Ether-Formal (EF) (WHO, 1994) phát hiện đ−ợc nhiều hơn và dễ phân biệt với trứng sán lá ruột lớn. Tuy nhiên chúng tôi đã chọn kỹ thuật Kato-Katz phù hợp cho điều tra thực địa [10].
+ Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả là không tìm thấy trứng SLGL trong phân ở tất cả các tr−ờng hợp, có lẽ một phần do thiếu sót của kỹ thuật viên, một phần do ca bệnh ít. Thêm vào đó xét nghiệm phân rất khó phát hiện trứng SLGL do ng−ời cũng là vật chủ chính, nh−ng ch−a thật sự phù hợp với SLGL nh− động vật ăn cỏ, khả năng phát triển thành con tr−ởng thành thấp, khi đẻ trứng th−ờng ít phát hiện sẽ hạn chế, đặc biệt nếu không đ−ợc sử dụng ph−ơng pháp chẩn đoán sinh học phân tử và miễn dịch học thì việc tìm thấy trứng trong phân rất khó khăn.
+ Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả xét nghiệm phân có cùng ph−ơng pháp Kato-Katz, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Văn (nghiên cứu ở Quảng Nam 2008) [29] không tìm thấy trứng trong phân. Trong khi các nghiên cứu của tác giả khác, cho tỷ lệ thấp khi thực hiện tại cộng đồng và cao trên bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nguyễn Văn Đề (2002) tại Khánh Hòa cho tỷ lệ 6,3% [6]. Kết quả của Nguyễn Thị Viêt Hòa và cs (2009) là 3,6% [12], Nguyễn Văn Ch−ơng 2,05% [4], tác giả Nguyễn Thu H−ơng và cộng sự xác định trứng SLGL bằng ph−ơng pháp chẩn đoán miễn dịch cho tỷ lệ 3/15 mẫu phân tìm thấy trứng SLGL,với số trứng tìm đ−ợc 855 [13]. Còn theo kết quả xét nghiệm phân tìm trứng SLGL của nhóm tác giả J.G.Esteban, A.Flores, R.Angles, W.Strauss, S.Mas-Coma nghiên cứu ở phía bắc Altiplano, Bolivia tỷ lệ 66,7%, c−ờng độ nhiễm từ 24 trứng đến 4440 trứng trong một gam phân, cho thấy tỷ lệ phát hiện trứng SLGL cao so với các nghiên cứu khác thông qua xét nghiệm phân, kết quả này có trong các
+ Trứng SLGL bị đào thải trong phân ở các thời điểm xét nghiệm khác nhau có kết quả khác nhau[13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu H−ơng(2011) mối liên quan kháng thể trong máu với c−ờng độ nhiễm trứng sán trong phân rất thấp[13].
* Kết quả ELISA(+) với hiệu giá kháng thể từ 1/3200-1/12800, đ−ợc tiến hành tại labo xét nghiệm Viện Sốt Rét –KST- Côn Trùng Trung Ương, áp dụng quy trình tiên tiến, hiện đại của khoa Ký sinh trùng, Đại học Kobe (Nhật Bản). Có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98%. Bên cạnh đó địa điểm nghiên cứu đ−ợc chọn là nơi có bệnh nhân đã điều trị tại phòng khám bệnh –
Viện Sốt Rét-Ký Sinh Trùng & Côn Trùng Trung Ương nên đảm bảo tỷ lệ
thành công cao. + Theo Y văn ng−ỡng(+) của kết quả ELISA đ−ợc tính từ 1/800, vì hiện
nay cả n−ớc nằm trong vùng dịch tễ nên có tr−ờng hợp ELISA(+) ở 1/1600 nh−ng cũng không mắc bệnh cho nên chúng tôi chọn hiệu giá kháng thể ở 1/3200 trở nên.
+ Xác định tỷ lệ d−ơng tính với SLGL qua xét nghiệm ELISA của 802 đối t−ợng (bảng 3.1) cho thấy kết quả xét nghiệm là 1,3%, nếu so với kết quả xét nghiệm phân thì ELISA đã phát hiện đ−ợc các tr−ờng hợp mắc bệnh.
Tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều với G.Esteban, A.Flores, R.Angles, W.Strauss, S.Mas-Coma (2000), nghiên cứu ở phía bắc Altiplano, Bolivia tỷ lệ ELISA(+) 53% và tỷ lệ này cao hơn nữa là 72% - 100% đ−ợc báo cáo ở những vùng công nhân Bolivia [43].
So sánh với kết quả nghiên cứu của Viện SR- KST- CT Quy Nhơn cho thấy đối t−ợng nghiên cứu tại 4 xã ngoại thành TP Hà Nội có kháng thể SLGL trong huyết thanh thấp hơn nhiều, tại Khánh Hoà (3,68%), Phú Yên (10,83%)
[3]. Theo nghiên cứu của WHO, 1995; Fasag, 1998, có tỷ lệ từ 2- 17% trên toàn quần thể.Tỷ lệ mắc trong nghiên cứu này cũng thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Đ.T.C.Thạch (92,10%), khi nghiên cứu trên bệnh nhân [23].
Thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Văn Đề (2002) tại Khánh Hòa là 11%[6]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cho thấy mức hiệu giá kháng thể của bệnh nhân SLGL chủ yếu ở 1/3200 và đ−ợc tiến hành ở cộng đồng dân c−
nên có tỷ lệ thấp là hợp lý.
- Tỷ lệ nhiễm SLGL theo giới tính
Liên quan giới tính, nữ mắc cao hơn nam giới, th−ờng nữ gấp 4 đến 6 lần (H.H.Quang và cs.,2007).
Kết quả ở bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ nhiễm sán lá gan trong tổng số các đối t−ợng nghiên cứu nữ mắc cao hơn nam (1,5% so với 0,7%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác đều có những ghi nhận về sự khác biệt nam và nữ, tỷ lệ nữ mắc cao hơn nam giới, ch−a có nghiên cứu nào giải thích vì sao nữ mắc nhiều hơn nam. Kết quả của chúng tôi thấp hơn với quan sát của Đ.T.C.Thạch (nữ là 62,6% và nam là 37,4%) [23], của Nguyễn Khắc Lực nữ là 60,26% nam 39,74% khi nghiên cứu trên bệnh nhân mắc SLGL[12], còn trong nghiên cứu của Nguyễn Khắc Lực tại cộng đồng thì tỷ lệ này là 6,3% đối với nữ và 2,4% đối với nam [17].
- Tỷ lệ nhiễm theo nhóm tuổi (ng−ời lớn và trẻ em)
Để thuận tiện cho việc phỏng vấn và lấy mẫu bệnh phẩm, trong nghiên cứu chúng tôi đã chọn từ 10 tuổi trở lên. Việc giới hạn lứa tuổi này có lẽ
thấp. Theo Nguyễn Khắc Lực thì nhóm tuổi mắc cao nhất từ 20-49 tuổi, lứa tuổi >10 chiếm đến 99,15% [17]. Tác giả Đ.T.C.Thạch lại có kết quả >15 tuổi chiếm 95,3%[23]. Lý giải cho điều này một số tác giả cho rằng ở nhóm <10 tuổi ít tiếp xúc với các yếu tố liên quan.Trái ng−ợc với các nghiên cứu trong n−ớc thì Esteban và cs (1999) nhóm <5-8 tuổi là 17,5%, nhóm 9-12 tuổi 35,3%, tác giả cho rằng tỷ lệ nhiễm của trẻ em cao hơn ng−ời lớn vì trẻ em có cơ hội tái nhiễm cao hơn.
Bảng 3.3 cho thấy lứa tuổi từ 10-15 tuổi chiếm 1,0%, lứa tuổi >15 tuổi là 1,3%, ca bệnh lớn tuổi nhất 87 tuổi. So sánh hai nhóm tuổi này sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05, tỷ lệ nhiễm bệnh trên của chúng tôi thấp do tính chung trong tổng số đối t−ợng nghiên cứu 802 ng−ời còn khi tính trên nhóm bệnh nhân mắc SLGL thì tỷ lệ này là <15 tuổi (1/10) lứa tuổi ≥ 15 (9/10).
- Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên nhóm bệnh nhân SLGL
+ Giai đoạn cấp, khi SLGL xâm nhập cơ thể ng−ời sẽ có những biểu hiện lâm sàng, theo y văn sốt, đau bụng là dấu hiệu của bệnh ở giai đoạn này, th−ờng bắt đầu xuất hiện khi ăn phải ấu trùng sán từ 6-12 tuần kèm theo là các biểu hiện mệt mỏi, gầy sút cân, rối loạn tiêu hóa, dị ứng mẩn ngứa.
+ Biểu hiện lâm sàng nh− đau vùng gan, sốt, vàng da, sẩn ngứa, rối loạn tiêu hóa xuất hiện riêng rẽ hay đồng thời trên bệnh nhân cũng không đ−ợc xem là các triệu chứng đặc tr−ng của mắc bệnh SLGL trên ng−ời, dễ nhầm với bệnh khác, nó chỉ mang tính chất chỉ điểm về bệnh gan nói chung, hoặc nhiễm các bệnh về ký sinh trùng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng th−ờng gặp là đau tức hạ s−ờn phải lan sau l−ng 6/10 bệnh nhân, mẩn ngứa 4/10 bệnh nhân, chán ăn buồn nôn 6/10, mệt mỏi 7/10, gầy sút cân 6/10.
tôi đều thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: Nguyễn Văn Văn đau hạ s−ờn phải 92,78%, dị ứng 75,26%, rối loạn tiêu hóa 73,2% [29]. Nguyễn Khắc Lực đau hạ s−ờn phải 90,21%, chán ăn buồn nôn 62,89%, dị ứng 75,26%, rối loạn tiêu hóa 73,20% [17]. Lý giải cho vấn đề này có thể những bệnh nhân của chúng tôi phát hiện đ−ợc trong nghiên cứu là bệnh nhân không điển hình, biểu hiện các triệu chứng mơ hồ, riêng rẽ, thời gian mắc mới, chỉ khi có kết quả xét nghiệm ELISA số ng−ời này mới đ−ợc chẩn đoán chính xác mắc bệnh.
+ Dễ dàng thấy qua nghiên cứu của các tác giả cũng nh− của chúng tôi thì tỷ lệ đau vùng gan chiếm cao, đau chủ yếu ở hạ s−ờn phải lan sau l−ng có khi đau ở th−ợng vị, tính chất đau không có dấu hiệu riêng mà giống nh− đau trong các bệnh khác. Bệnh nhân th−ờng đau âm ỉ, đau tức.
+ Sốt cũng là dấu hiệu phổ biến của nhiễm SLGL. Trong nghiên cứu của Phạm Thị Kim Ngân trên 32 bệnh nhân thì tỷ lệ sốt 55,2%[18].Nguyễn Văn Văn(25,26%)[29]. Nguyễn Khắc Lực (3,3%) [17]. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân có sốt (1/10). Đa số các tr−ờng hợp sốt thất th−ờng, sốt về chiều tối, mức độ nhẹ hoặc vừa nh−ng cũng có tr−ờng hợp sốt cao, sốt có thể do tác động trực tiếp của ký sinh trùng, có thể do bội nhiễm.
+ Những bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tiêu hóa có 6 bệnh nhân gặp trong nghiên cứu biểu hiện chán ăn, nôn, buồn nôn, đầy bụng khó tiêu, đi ngoài phân lỏng chúng tôi đã tiến hành làm thêm xét nghiệm tìm trứng giun thì thấy tỷ lệ này rất cao 17,3%
+ Triệu chứng vàng da không có tr−ờng hợp nào, gan to 6/10 tr−ờng hợp, gan to d−ới bờ s−ờn phải từ 2-3cm.
+ Bảng 3.5 thông qua các triệu chứng thì đau hạ s−ờn phải làm cho đối t−ợng lo lắng nhất có 9 tr−ờng hợp đau vùng gan và có ELISA(+). Theo y
văn sốt, đau bụng, gan to đ−ợc xếp vào bộ ba các triệu chứng lâm sàng cổ điển. Nh−ng dấu hiệu này ít đ−ợc xem xét tới trong các nghiên cứu của một số tác giả.
* Theo công thức bạch cầu của ng−ời bình th−ờng BCAT<8%, tỷ lệ này tăng trong các tr−ờng hợp nhiễm ký sinh trùng nói chung không phải là xét nghiệm đặc hiệu cho nhiễm sán lá gan lớn, chỉ là xét nghiệm chỉ điểm cho chẩn đoán.
- Tăng bạch cầu ái toan là một trong những nguyên nhân hay gặp ở các bệnh nhân nhiễm giun sán, ký sinh trùng. Bình th−ờng đếm bạch cầu ái toan trong khoảng 0-350TB/mm3. Trong các nguyên nhân nhiễm giun sán, bạch cầu ái toan th−ờng tăng do bệnh sán lá gan lớn, nhất là giai đoạn cấp khi mà sán non di chuyển từ ruột vào nhu mô gan [17]. Trong một nghiên cứu tr−ớc đây của Makled và cộng sự (1988) báo cáo tình trạng tăng BCAT có mặt trong 100% số ca nghi ngờ SLGL trên lâm sàng có bạch cầu ái toan từ 540-7200 TB/mm3, trong khi Osman (1991) quan sát thấy rằng bạch cầu ái toan trong khoảng bình th−ờng, 35,2% số bệnh nhân lại có trứng tìm thấy trong phân. Từ đó ta có thể thấy rằng tăng BCAT dù là một chỉ điểm nhiễm sán lá gan lớn nh−ng không phải đặc điểm lúc nào cũng có.
+ Tỷ lệ bạch cầu ái toan: Trong 802 đối t−ợng đ−ợc xét nghiệm (Bảng 3.6) có 160 tr−ờng hợp BCAT >8% (19,5%), kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Đ.T.C.Thạch 77,50% [23], của N.V.Ch−ơng là 69,85% [3], Nguyễn Văn Văn 63,4%[29].
* Tỷ lệ siêu âm gan:Trong 802 đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc tiến hành siêu âm gan (Bảng 3.4), 38 tr−ờng hợp có hình ảnh tổn th−ơng nghi ngờ do mắc bệnh SLGL (4,7%). Cao nhất là ở Tốt Động có 14 tr−ờng hợp (7%),
gan do nhiễm khuẩn khác, vị trí tổn th−ơng có −u thế tổn th−ơng gan phải hơn gan trái, một vài tác giả khác cũng khẳng định điều này nh− Phạm Thị Kim Ngân 93% (2006)[18], Algel Cosme[31] 70-80%.
Tổn th−ơng gan do SLGL là những ổ kích th−ớc nhỏ, trung tâm dịch hóa những ổ này có thể kết lại thành đám lớn hoặc nằm rải rác trong nhu mô gan[18], [20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn th−ơng là abces nhỏ, hỗn hợp âm, một số là nang hỗn hợp thành dày, bờ rõ nét. Trên thực tế qua siêu âm rất khó để phân biệt đ−ợc tổn th−ơng do SLGL hay do nguyên nhân khác nh−
khối ung th− gan, u máu thể hang…Mà siêu âm chỉ mang tính chất hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi điều trị và tầm soát bệnh nhân trong cộng đồng. Nếu kết hợp với kết quả xét nghiệm ELISA thì sẽ có 28 tr−ờng hợp siêu âm không phải là bệnh SLGL.
Bảng 3.6 cho thấy 10 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán xác định bằng kết quả ELISA thì có 9 bệnh nhân siêu âm có tổn th−ơng gan, vì số bệnh nhân ít nên không thể so sánh với các tác giả khác,kết quả của Đ.T.C.Thạch (83,70%)[23] và kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thuỷ, Nguyễn Thiện Hùng và cộng sự Trung tâm y khoa MEDIC thành phố Hồ Chí Minh qua siêu âm 44 tr−ờng hợp (30 nữ và 14 nam) Trong đó 14 tr−ờng hợp có tổn th−ơng gan (31,81%), 11 bệnh nhân tổn th−ơng 2 vùng, 3 tổn th−ơng 1 vùng. Nh−ng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khắc lực (99,48%)[16].