Biểu hiện của CAPS thường là phức hợp và liên quan đến nhiều cơ quan cùng xảy ra trong thời gian ngắn điển hình trong vài ngày đến vài tuần và cho thấy các biến cố tắc mạch tại thời điểm diễn ra CAPS.
Hai phần ba số bệnh nhân cú các cơ quan có thể tham gia và sự tiến triển CAPS. Các cơ quan này bao gồm như hình sau đây:
Biểu hiện lâm sàng của CAPS
Tử vong xuất hiện ở 50% số bệnh nhân và thường gặp nhất là do nguyên nhân tim mạch và hô hấp nổi trội là nhồi máu vi mạch cơ tim gây ra suy tim, nhồi máu cơ tim ít gặp hơn. Suy hô hấp đặc biệt là ARDS hoặc chảy máu phế nang lan tỏa thường là biến chứng gây tử vong.
Ngược lại với APS không có catastrophic, tắc tĩnh mạch sâu thường hiếm xảy ra. Nhìn chung một nửa số bệnh nhân có tiền sử tăng tiểu cầu và huyết khối.
Biểu hiện lâm sàng của CAPS
Thận (70%): thường kết hợp với tăng huyết áp và suy thận cấp
Phổi (65%): khó thở nặng, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn(ARDS),
nhồi máu phổi, đôi khi nhồi máu phổi đa ổ, thâm nhiễm kẽ và chảy máu phế nang.
Hệ thần kinh trung ương (55%): tắc mạch lớn, huyết khối tĩnh mạch xoang,
bệnh não và co giật.
Tim (50%): nhồi máu cơ tim điển hình, suy tim sung huyết hoặc tổn thương
van tim.
Đường ruột (45%): tắc mạch mạc treo, tắc tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch
cửa, tắc động mạch kết hợp với hoại tử ruột và nhồi máu lách tổn thương gan và tụy
Da (40–45%): livedo reticularis, loét, hoại tử, xuất huyết, Tím đầu chi và thiếu máu đầu chi.
Các biểu hiện khác: huyết khối thượng thận, tắc mạch tinh hoàn, hoại tử
tuyến tiền liệt...
Xét nghiệm trong CAPS
Kháng đông Lupus (80%) hoặc/và kháng thể kháng Cardiolipin(85%)
Giảm tiểu cầu(60%): <100,000/mm
ANA dương tính (50%)
Kết hợp với DIC (15–20%): xét nghiệm đông máu kéo dài và tăng các yếu tố giáng hóa fibrinogen giảm fibrinogen máu
Schistocytes (15%)
Các yếu tố kích phát
Nhiễm trùng
Sau sinh hoặc sảy thai tái phát Phẫu thuật
Khác: bệnh ác tính, thuốc, ngừng thuốc chống đông, đợt cấp lupus ban đỏ hệ thống
Tỉ lệ sống sót trong những đợt cấp CAPS điển hình có tiên lượng tốt chỉ khoảng 26%.
Điều trị vẫn dựa trên kinh nghiệm và kết quả tốt ở những bệnh nhân được điều trị phối hợp khỏng đụng và corticoid, lọc huyết tương, truyền IVIG và trong trường hợp đợt cấp SLE cyclophosphamide. Điều trị kháng sinh cho những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng và cắt cụt trong trường hợp bệnh nhân có hoại tử đầu chi là bắt buộc.
Năm 2000, một nghiên cứu quốc tế lưu các trường hợp CAPS được thành lập do Diễn đàn châu Âu về kháng thể kháng phospholipid và có thể tham khao qua trang web http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM .
Phần 3
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG APS[6],[9] I. Giới thiệu
Dự phòng kéo dài có tác dụng hiệu quả nhất để dự phòng nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân APS.
Vì vậy, vấn đề quan trọng nhất cần quan tâm để quản lý bệnh nhân APS là điều trị tình trạng huyết khối, dự phòng tái tắc (dự phòng huyết khối thứ phát) và lý tưởng là giảm số người có aPL tiến triển thành hội chứng APS (dự phòng nguyờn phỏt)
Tóm tắt nguyên tắc điều trị được khuyến cáo theo bảng sau:
Khuyến cáo quản lý bệnh nhân APS
1. Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid dương tính (aPLs): kéo dài
Liều thấp aspirin (thêm LMWH nếu bệnh nhân có nguy cơ cao có biến cố tắc mạch)
2. Hội chứng kháng phospholipid (APS) và tình trạng huyết khối::
(a) aPL dương tính + huyết khối
- Tĩnh mạch: chống đông kéo dài (INR 2.0–3.0)
- Động mạch hoặc tắc tĩnh mạch nặng: kéo dài
Chống đông đường uống (INR 3.0–4.0)
- Huyêt khối tái phát (tĩnh mạch hoặc động mạch): chống đông đường uống
kéo dài (INR 3.0–4.0)
(b) aPL dương tính + tiền sử thai nghén (không có tiền sử tắc mạch): liều
thấp kéo dài aspirin (thêm LMWH
Trong trường hợp nguy cơ cao tắc mạch hoặc biến cố thai nghén).
3. Biến cố thai nghén:
(a) aPL dương tính không có tắc mạch trước đó: liều thấp aspirin. Sau đẻ:
liều thấp aspirin và liều thấp LMWH (trong 6 tuần sau sinh)
(b) aPL dương tính với tiền sử biến cố thai nghén:
- sảy thai sớm (<10 weeks): liều thấp aspirin +/- liều thấp LMWH.
- Thai lưu (>10 tuần): liều thấp aspirin + liều thấp LMWH
(c) aPL dương tính có tiền sử tắc mạch: aspirin + liều cao LMWH
II. Dự phòng nguyờn phỏt (cấp I) cho bệnh nhân có aPL dương tính
Các tài liệu hiện có từ các nghiên cứu lâm sàng gợi ý rằng nguy cơ tắc mạch liên quan với aPL có thể nghiêm trọng.
Trong quần thể nói chung, có đến gần 5% bệnh nhân có aPK dương tính sẽ biểu hiện biến cố tắc mạch trong khi ở bệnh nhân SLE nguy cơ hình thành cục máu đông là rất cao lên đến 50% nếu có aPL dương tính.
Mặc dù các dự liệu này vẫn còn gây nhiều tranh cãi liệu có hay không có vai trò của điều trị dự phòng cho bệnh nhân aPL dương tính mà không có tiền sử tắc mạch vẫn chưa được giải quyết và làm sáng tỏ.
Vì vậy, liều thấp aspirin (75mg) được cân nhắc và coi như dự phòng tại chỗ mang tính cá nhân cho những bệnh nhân có kháng thể aPL dương tính kéo dài và hoặc LA đương tính. Trong trường hợp dị ứng aspirin hoặc không dung nạp các thuốc kháng tiểu cầu khác cần được cân nhắc và dùng thay thể hoặc tiến hành giải mẫn cảm. Các yếu tố gây tắc mạch cần được tránh như hút thuốc lá, thuốc estrogen dựng trỏnh thai…và/ hoặc điều trị tăng huyết áp, tăng mỡ máu, đái tháo đường ở tất cả các bệnh nhân. Hơn nữa các tình trạng nguy cơ cao như phẫu thuật, đi bộ kéo dài nên được kiểm soát bằng heparin tiêm dưới da dự phòng.
Hydroxychloroquine có hiệu quả kháng tiểu cầu tốt được thấy làm giảm nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân SLE.
III. Quản lý tình trạng tắc mạch
Điều trị biến cố tắc mạch cấp tính, nếu được xác định, không có sự khác biệt trong bệnh nhân APS so với quần thể chung. Không có bằng chứng tốt từ hai nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu rằng bệnh nhân APS với tình trạng huyết khối sẽ tái phát và có thể phải được điều trị dự phòng bằng khỏng đụng kéo dài.
Nhiều bệnh nhân APS dừng chống đụng cú biểu hiện huyết khối tái phát. Dựa trên những dữ liệu đó, xác định điều trị chống đông đường uống được chấp nhận bởi hầu hết các tác giả như là điều trị dự phòng cấp hai chuẩn ở bệnh nhân APS.
Không rõ ràng, tuy nhiên liệu dự phòng bằng chống đông kéo dài là cần thiết cho bệnh nhân APS có huyết khối lần đầu tiên sau phẫu thuật, uống thuốc tránh thai, mang thai, hoặc các tình trạng cú cỏc yếu tố nguy cơ huyết khối khác.
Nguy cơ huyết khối tái phát ở bệnh nhân APS được báo cáo là khoảng 22 đến 69%. Thông thường, huyết khối tĩnh mạch thường đến sau các huyết khối tĩnh mạch khác ở hơn 70% các trường hợp. Huyết khối động mạch đến sau các huyết khối động mạch khác là đến 90% các trường hợp. Hầu hết các bệnh nhân đòi hỏi phải được điều trị chống đông kéo dài và dung nạp tốt với warfarin vơi mục tiêu đạt INR 2-3,0. Tuy nhiên, một liệu pháp chống đông tích cực và mạch mẽ hơn nên được chỉ định cho từng bệnh nhân cụ thể phụ thuộc nguy cơ tắc mạch, tồn thương liên quan đến tắc mạch và chảy máu: bệnh nhân có tắc động mạch đặc biệt là tai biến mạch não và nhồi máu phổi đe dọa tính mạng nên được duy trì INR cao hơn 3, mục tiêu này cũng được đề ra cho bệnh nhân có huyết khối tái phát mặc dù cũng đã được điều trị chống đông trước đó. IRN thấp được đồng thuận khuyến cáo cho bệnh nhân tắc mạch không nguy hiểm.
Nguy cơ chảy máu nội sọ và tử vong ở bệnh nhân APS với tiền sử tắc mạch trước đó được điều trị chống đông đường uống với mục tiêu 3,0-4,0 là thấp. Thận trọng đặc biệt với các bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có tiền sử chảy máu nặng.
Các yếu tố nguy cơ khác của tình trạng huyết khối như hút thuốc lá, tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái thaod đường vad sử dụng estrogen nên được hạn chế đúng mức.
IV Quản lý các biến cố thai nghén
Bệnh nhân APS mang thai gia tăng nguy cơ biến chứng ở tất cả giai đoạn của thai kì. Tiên lượng sớm ở phụ nữ mang thai có nguy cơ tiến triển biến chứng hay không vẫn còn là thách thức.
Những bệnh nhân này đòi hỏi được điều trị bởi cỏc bỏc sỹ chuyên khoa và hoạt động theo nhúm: bỏc sỹ sản khoa, bác sỹ nội khoa, bác sỹ thấp học, bác sỹ huyết học, bác sỹ sơ sinh và các hộ sinh.
Theo dõi sỏt cỏc biểu hiện khác nhau có thể làm giảm tử vong mẹ và cải thiện kết quả thai sản.
Khuyến cáo quản lý thai nghén ở bệnh nhân APS
- Đánh giá trước khi mang thai. Bao gồm: các thuốc và tình trạng thai sản trước đó, xác định kháng thể aPL, đánh giá các nguy cơ, làm xét nghiệm chức năng gan thận, tế bào máu, nước tiểu… Ở những bệnh nhân SLE đánh giá đợt cấp và cần được hội chẩn. Tất cả các bệnh nhân nên được xem xét và đánh giá tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu co thể xuất hiện liên quan đến APS.
- Phát hiện các biến chứng thai sản. sau 20 tuần, kiểm soát chặt chẽ tình trạng tăng huyết áp và protein niệu, siêu âm mỗi 4-6 tuần/lần . Trong quý thứ 3 nguy cơ cao với các bệnh nhân APS (đánh giá động mạch tử cung bằng siêu âm doppler, các biến chứng muộn) nên được thực hiện 2-4 tuần.lần. Trái lại những bệnh nhân kết thúc vào giữa chu kì có thể được sàng lọc đánh giá ở tuần thứ 28 và 34. Trong trường hợp nghi ngờ suy dinh dưỡng bào thai hoặc chậm phát triển trong buồng tử cung cần đánh giá hình thái. - Doppler động mạch tử cung: Một số nghiên cứu khuyến cáo doppler động mạch tử cung nên được thực hiện vào tuần thứ 20-24. động mạch tử cung ở tuần 20-24 có liên quan chắt chẽ đến vai trò đánh giá tiên lượng sớm tình trạng tiền sản giật và sản giật do hình thái (độ nhạy 75%, độ đặc hiệu là 94%, giá trị dự báo âm tính 94%).
- Chống chỉ định thai nghén: Tăng áp động mạch phổi, tăng huyết áp không kiểm soát và tình trạng tắc mạch gần đây trong vòng 6 tháng.
Với sự quản lý và theo dõi đúng, tỉ lệ thai nghén thành công lên đến 85- 90%. Các liệu pháp điều trị chủ yếu là liều thấp aspirin và LMWH, ít dùng warfarin và steroid.
Điều trị heparin trong thời kì mang thai cho bệnh nhân APS
Sảy thai tái phát không có tiền sử tắc mạch
Unfractionated heparin(UFH):
1. 5,000–7,500 U b.d. trong quý đầu tiên 2. 5,000–10,000 U b.d. trong quý hai
LMWH: Enoxaparin 40 mg hoặc dalteparin 5,000 U o.d.
Sinh non hoặc thai chết lưu sớm do tiền sản giật nặng/ Suy bánh rau; Không có biến cố tắc mạch trước đó.
UFH:
1. 7,500–10,000 U b.d. trong quý đầu tiên 2. 10,000 U b.d. trong quý hai
LMWH: Enoxaparin 40 mg hoặc dalteparin 5,000 U o.d.
Tiền sử tắc mạch
UFH:
1. 7,500 U every 8–12 h điều chỉnh liều để duy trì nồng độ heparin ở mức trung bình
LMWH: tính theo cân nặng (e.g., enoxaparin 1 mg/kg hoặc dalteparin
200 U/kg b.d.)
V. Các điều trị khác
Corticoid được chỉ định cho bệnh nhân APS thứ phát như SLE và AR, có hội chứng CAPS.
Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân APS hiếm khi giảm thấp < 50G/l, có thể thấp hơn ở bệnh nhân SLE đợt cấp có aPL. Điều trị được khuyến cáo dùng corticoi, cắt lách và cân nhắc một số trường hợp dùng kháng thể đơn dòng. Các thuốc khác như kháng sốt rét tổng hợp, azathrioprin và một số thuốc ức chế miễn dịch khác được chỉ định trong một số trường hợp cụ thể.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG APS[6],[10]...2
I. Định nghĩa:...2
II. Dịch tễ học[2],[3],[6]...2
III. Các tự kháng thể trong hội chứng APS[6],[8]...3
3.1. Anti cardiolipin...5 3.2.Lupus anticoagulants...5 3.3. Các kháng thể aPL khác...6 3.3.1. Anti-b2GPI Antibodies...6 3.3.2. Kháng thể Antiprothrombin...8 3.3.3.Các kháng thể đặc biệt khác...9
IV. Biểu hiện lâm sàng[6]...9
4.1 Biểu hiện hệ thần kinh trung ương...9
4.2 Biểu hiện tim mạch...10
4.2.1 Bệnh van tim...11
4.2.2 Bệnh mạch vành...13
4.3 Biểu hiện trên da...14
4.3.1 Livedo Reticularis...15
4.3.2 Loét da...16
4.4 Tổn thương thận...16
4.5 Giảm các tế bào máu...17
4.5.1 Giảm tiểu cầu...17
4.5.2 Thiểu máu tan máu tự miễn (AIHA)...18
4.6 Biểu hiện triệu chứng thai nghén...18
V. Tỉ lệ tử vong...23
VI Tiêu chuẩn chẩn đoán[7]...23
HỘI CHỨNG CATASTROPHIC TRONG APS[1],[6]...25
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán...26
II. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của CAPS...27
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG APS[6],[9]...29
I. Giới thiệu...29
II. Dự phòng nguyờn phỏt (cấp I) cho bệnh nhân có aPL dương tính...31
III. Quản lý tình trạng tắc mạch...31
IV Quản lý các biến cố thai nghén...33