Các trẻ HPQ trong nghiên cứu này chủ yếu là hen bậc 1 và bậc 2, trong đó hen bậc 1 chiếm 63,1%, bậc 2 chiếm 30,82%, và bậc 3 chiếm 6,16%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp hen bậc 4. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh, với tỷ lệ hen bậc 1 chiếm 62,5%, bậc 2 chiếm 33,9%, bậc 3 chiếm 3,6%[7]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về mô hình bệnh nhân hen phế quản nhập viện cho thấy chủ yếu là hen bậc1 và bậc 2 chiếm 84,1%[22]. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, trong đó hen trẻ em chủ yếu là thể nhẹ. Theo NAC, phân bố mức độ nặng nhẹ của hen trẻ em là: thể nhẹ là 75%, thể trung bình là 20% và thể nặng, dai dẳng chỉ là 5% [68].
4.2. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Tỷ lệ nhiễm Rhinovirus 4.2.1. Tỷ lệ nhiễm Rhinovirus
Từ thập niên 1970, nhiễm virus đường hô hấp được xác định là một trong các yếu tố khởi phát cơn hen cấp ở cả trẻ em và người lớn. Theo Holgate, phần lớn các cơn hen cấp được khởi phát bởi virus đường hô hấp, mà Rhinovirus dường như thường gặp nhất [47]. Jackson và cộng sự nhận
thấy rằng virus được tìm thấy ở 90% trẻ trong các giai đoạn khò khè. Nghiên cứu trên 259 trẻ có khò khè trong giai đoạn từ khi sinh đến 3 tuổi cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nhiễm virus đường hô hấp và nguy cơ khởi phát hen, nhiễm RSV có nguy cơ khởi phát hen cao gấp 2,6 lần và nhiễm RV là 9,8 lần. Ở trẻ trên 3 tuổi, khò khè liên quan với nhiễm RV có nguy cơ khởi phát hen là 25,6 lần, so với khò khè do tiếp xúc với dị nguyên dạng hít có nguy cơ khởi phát hen là 3,6 lần [51].
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 146 bệnh nhi trong cơn HPQ cấp có 106 bệnh nhi dương tính Rhinovirus chiếm tỷ lệ 72,6%. Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy các nghiên cứu của Việt Nam nói về mối liên quan giữa nhiễm RV và cơn hen cấp. Một nghiên cứu trên 142 trẻ hen phế quản, gồm 65 trẻ trong cơn hen cấp và 77 trẻ ngoài cơn hen cấp cho thấy 60% trẻ thuộc nhóm trong cơn hen cấp và 18% trẻ ngoài thuộc nhóm ngoài cơn hen cấp nhiễm RV [48]. Mak tiến hành phân lập virus trên 128 trẻ trong cơn hen cấp và 192 trẻ khỏe mạnh trong cùng một thời gian cho thấy 84,9% trẻ trong nhóm hen dương tính với RV so với 33% ở nhóm chứng [63]. Điều này chứng tỏ RV có một vai trò nhất định trong khởi phát cơn hen cấp.
4.2.2. Công thức bạch cầu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong cơn hen cấp cho thấy 62,33% bệnh nhân có tăng bạch cầu trong máu. Trong đó tỷ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tính là 71,92%, tăng bạch cầu ái toan chiếm 29,5%. Theo nghiên cứu của Vũ Lê Thủy, bệnh nhân HPQ tăng lượng bạch cầu đa nhân trung tính là 28,2%, tăng bạch cầu ái toan là 66,1%. Sự khác biệt về công thức bạch cầu giữa hai kết quả nghiên cứu là do chúng tôi tiến hành xét nghiệm máu trong cơn hen cấp, trong khi nghiên cứu của Vũ Lê Thủy được thực hiện ở bệnh nhân ngoài cơn hen cấp. Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường thở, với
sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm như bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan. Tuy nhiên bệnh nhân ngoài cơn hen cấp, khi không có triệu chứng lâm sàng thường không biến đổi số lượng bạch cầu. Hơn nữa trong cơn hen cấp, khi số lượng bạch cầu máu tăng (62,33%), số lượng bạch cầu trung tính tăng (71,92%), số lượng bạch cầu ái toan sẽ thay đổi ít (29,5%), điều đó lý giải tại sao tỷ lệ tăng bạch cầu ái toan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Vũ Lê Thủy.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng bạch cầu đa nhân trung tính là tế bào chủ yếu bị kích hoạt trong giai đoạn cảm lạnh, hậu quả là làm tăng số lượng bạch cầu trung tính và các cytokine như IL-8 và leukotriene B4 [38]. RV được biết đến là virus chủ yếu gây cảm lạnh, vì thế hen được khởi phát bởi RV thường tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính.
4.2.3. Test dị nguyên
Test lẩy da là một xét nghiệm thường được chỉ định trong HPQ để xác định tình trạng quá mẫn của trẻ. Trong nghiên cứu này, test lẩy da được thực hiện trên 44 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương tính với một số dị nguyên thường gặp là: mạt nhà (Farinae) 54,5%; Mạt nhà(Pteronissinus) 59,1%; Bụi nhà 32%; Lông mèo 25%; Lông chó chiếm 25%; Gián 38,6%; Bào tử nấm 22,7%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy cho thấy trẻ HPQ hay có phản ứng quá mẫn với mạt nhà, bào tử nấm, phấn hoa và gián, trong đó quá mẫn với mạt nhà chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm đến 100% trẻ HPQ [70]. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Trên bệnh nhân HPQ, tỷ lệ dương tính với Mạt nhà(Pteronissinus) là 79% và mạt nhà (Farinae) là 84% [43]. Điều này cho thấy bệnh nhân có phản ứng quá mẫn với mạt nhà có nguy cơ bị hen cao.
4.2.4. Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan với mức độ nặng cơn HPQ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhi có đợt bùng phát cơn hen mức độ nặng có tỷ lệ tăng bạch cầu ái toan là 23,3%, so với nhóm bệnh nhi không có tăng bạch cầu ái toan có cơn hen nặng là 31,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Thực tế nghiên cứu cho thấy bạch cầu ái toan là một chỉ số không ổn định, nó thường giảm nhanh dưới tác dụng của các thuốc chống viêm nhóm steroids. Hơn nữa, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong cơn hen cấp được cho là thường gặp hơn vì cơn hen cấp thường khởi phát bởi các tác nhân như nhiễm virus đường hô hấp, ô nhiễm môi trường, mà những tác nhân này lại hoạt hóa sự hoạt động của bạch cầu đa nhân trung tính chứ không phải bạch cầu ái toan [79]. Điều này lý giải sự không khác biệt về tỷ lệ bạch cầu ái toan và mức độ nặng cơn hen cấp.
4.2.5. Mối liên quan giữa bạch cầu trung tính với mức độ nặng cơn HPQ
Wark và cộng sự nghiên cứu trên 49 bệnh nhân trong cơn hen cấp thấy có 76% bệnh nhân có nhiễm virus. Virus là nhân tố làm tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm và tăng phân hủy bạch cầu đa nhân trung tính. Ngược lại những bệnh nhân không nhiễm virus có tăng bạch cầu ái toan rõ rệt [87]. Điều này phần nào lý giải trong nghiên cứu của chúng tôi có trên 70% bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính tương đương với số lượng RV tìm thấy tại đường hô hấp. Nhiễm virus nói chung làm tăng độ nặng của cơn hen [5], mà virus lại gián tiếp gây tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm, từ đó có thể ngoại suy ra mối quan hệ giữa bạch cầu trung tính và mức độ nặng của cơn hen. Tuy nhiên cần có thêm nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa bạch cầu trung tính và độ nặng của cơn hen để đưa ra kết luận cuối cùng.
4.3. VAI TRÒ RHINOVIRUS TRONG CƠN HEN CẤP 4.3.1. Tỷ lệ nhiễm RV theo nhóm tuổi
Nhiễm RV trong cơn hen cấp gặp ở tất cả các nhóm tuổi. Ở nhóm trẻ <2 tuổi, tỷ lệ nhiễm Rhinovirus là 74,3% so với 67,5% ở nhóm từ 2-<6 tuổi và 80,1% ở nhóm trên 6 tuổi. RV được cho là nguyên nhân hàng đầu gây khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em. Nghiên cứu trên 50 trẻ từ 4-12 tuổi cho thấy RV được phát hiện trong 82% và RSV được phát hiện trong 12% các trường hợp đang có cơn hen cấp. Sau 6 tuần, nhóm bệnh nhân được xét nghiệm lại virus đường hô hấp và chỉ thấy có 44% bệnh nhân có RV tại đường hô hấp [50]. Điều này cho thấy RV có vai trò đáng kể trong khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em, nhất là nhóm trẻ lớn.
RSV được cho là virus có vai trò chủ yếu trong khởi phát cơn hen cấp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi [81]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không đánh giá vai trò của RSV trong khởi phát cơn hen cấp của trẻ nhỏ. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm RV ở nhóm này là khá cao, trên 70%. Điều này cho thấy RV có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các virus khác như RSV gây cơn hen cấp, nặng ở trẻ dưới 2 tuổi. Nghiên cứu của Jackson trên trẻ dưới 3 tuổi cho thấy nếu nhiễm cả RV và RSV đường hô hấp, khả năng gây cơn khò khè khó thở tăng lên hơn 10 lần so với các trẻ không nhiễm các virus trên [51]. Điều này chứng minh rằng nhiễm RV không những gặp ở trẻ lớn mà còn gặp cả ở trẻ nhỏ.
4.3.2. Mối liên quan giữa RV với triệu chứng cơn HPQ
Ho là triệu chứng thường gặp nhất trong cơn hen cấp. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng ho gặp ở 100% bệnh nhi, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Kim Thuận, ho hầu như luôn xuất hiện trong cơn hen cấp [18].
Khò khè là triệu chứng chủ yếu trong cơn hen cấp. Nhóm bệnh nhi HPQ có nhiễm RV có triệu chứng khò khè là 97% so với nhóm không nhiễm RV có triệu chứng khò khè là 85%. Nhiễm virus là nguyên nhân hàng đầu gây khò khè ở trẻ em có cơ địa quá mẫn [28], [37]. Ở nghiên cứu này, trên 70% bệnh nhân có kết quả RV dương tính, với trên 60% có phản ứng quá mẫn với ít nhất với một loại dị nguyên, điều đó lý giải triệu chứng khò khè tăng cao ở nhóm RV dương tính.
Nhóm bệnh nhi HPQ có nhiễm RV có triệu chứng sốt là 15,1%, so với nhóm không nhiễm RV là 25%. RV là virus gây cảm lạnh, với các triệu chứng như ho, đau họng, chảy mũi và sốt. Vì thế nhóm nhiễm RV thường có triệu chứng sốt trên lâm sàng. Tuy nhiên chúng tôi lấy nhiệt độ tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, tại thời điểm này trẻ có thể đã hết sốt, vì thế không có sự khác biệt về triệu chứng sốt giữa nhóm có nhiễm RV và nhóm không nhiễm RV.
Các triệu chứng khác của cơn hen như khó thở, co kéo cơ hô hấp, phổi có rales rít, rales ngáy không có sự khác biệt giữa nhóm nhiễm RV và nhóm không nhiễm RV vì đây là các triệu chứng đặc trưng của cơn hen gây ra do bất cứ nguyên nhân gì.
SpO2 là một chỉ số nhằm đánh giá mức độ suy hô hấp trong cơn hen cấp. Fuji nghiên cứu về SpO2 trong cơn hen cấp nhận thấy rằng SpO2 thấp gặp ở hầu hết các trẻ nhiễm RV typ C, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, nhóm nhiễm RV giảm SpO2 một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không nhiễm RV [37]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng 60% bệnh nhân nhập viện có SpO2 giảm dưới 95%, trong đó nhóm nhiễm RV là 58,4% và nhóm không nhiễm RV là 62,5%. Nhóm trẻ dưới 1 tuổi có SpO2 giảm một cách rõ rệt có thể do các trẻ này có biến chứng viêm phổi kèm theo vì đây là biến chứng rất hay gặp ở trẻ nhỏ sau cơn hen cấp.
4.3.3. Mối liên quan giữa nhiễm RV với mức độ nặng cơn hen cấp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân nhiễm RV có nguy cơ mắc cơn hen cấp mức độ nặng cao gấp 5 lần nhóm không nhiễm RV. Nghiên cứu của Corne và cộng sự chỉ ra bệnh nhân nhiễm RV thường có các triệu chứng trong cơn hen cấp với mức độ nặng hơn và thời gian bị bệnh kéo dài hơn [32]. Message và cộng sự cũng nhận thấy rằng nhiễm RV liên quan chặt chẽ với các triệu chứng của đường hô hấp dưới, làm giảm chức năng hô hấp, tăng tính kích ứng đường thở. Khi tải lượng virus càng cao, triệu chứng lâm sàng càng nặng nề [65].
4.3.4. Mối liên quan giữa RV với thay đổi số lƣợng bạch cầu trong máu
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhi có nhiễm RV có tăng số lượng bạch cầu trong máu (68,9%), tăng bạch cầu đa nhân trung tính (74,5%) và tăng bạch cầu ái toan (34,9%). RV là virus chủ yếu gây cảm lạnh, là một trong các tác nhân chủ yếu gây khởi phát cơn hen cấp. Nghiên cứu sự thay đổi tế bào trong đờm ở bệnh nhân trong cơn hen cấp cho thấy bệnh nhân có tăng rõ rệt cả số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ái toan khi nhiễm RV [34], [65]. Mặc dù vai trò của RV trong khởi phát cơn hen cấp đã được nhận thấy từ rất lâu, tuy nhiên cơ chế RV gây khởi phát cơn hen còn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng RV làm tăng tính mẫn cảm đường thở, tăng giải phóng các chất trung gian hóa học và kích ứng tình trạng viêm tại đường thở. RV làm tăng sự hóa ứng động và tích tụ tế bào viêm tại niêm mạc và lớp dưới niêm mạc đường hô hấp, bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ái toan [90]. RV kích ứng viêm mạnh, tăng tích tụ tế bào viêm trên bệnh nhân có cơ địa quá mẫn hoặc bị hen phế quản so với người bình thường [34], [65]. Điều này phần nào giải thích tình trạng tăng bạch cầu đa nhân trung tính ở bệnh nhân hen phế quản. Hơn nữa, RV cư trú tại mũi, trong điều kiện thuận lợi RV hoạt động gây các triệu chứng viêm mũi họng cấp, trước khi khởi phát cơn hen cấp.
Viêm mũi họng cấp do RV thường không làm biến đổi tế bào máu ngoại biên, tuy nhiên RV hoạt động tạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập và hoạt động, gây viêm mũi họng cấp nhiễm khuẩn. Điều này lý giải một phần việc tăng bạch cầu và bạch cầu trung tính ở bệnh nhân nhiễm RV.
4.3.5. Mối liên quan giữa nhiễm RV và thời gian điều trị
Thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhi có nhiễm RV là 5,11±2.26 ngày, còn ở nhóm có RV âm tính là 6,35±3,08 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng, khi nhóm bệnh nhân HPQ có nhiễm virus có thời gian điều trị dài hơn nhóm không nhiễm virus [5]. Sự khác biệt này có thể giải thích do nhóm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng là trẻ hen dưới 5 tuổi, nguyên nhân khởi phát cơn hen cấp do RSV kết hợp với các nhóm virus khác, thời gian nằm viện của trẻ nhỏ thường dài hơn. Còn ở nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân khởi phát cơn hen cấp chủ yếu do Rhinovirus, lại gặp nhiều ở nhóm trẻ lớn. Ở nhóm trẻ này gia đình thường có xu hướng xin ra viện sớm khi triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, vì thế có thể làm thời gian nằm viện ngắn lại. Hơn nữa mặc dù thời gian nằm viện trung bình của nhóm nhiễm RV thấp hơn nhóm không nhiễm RV, thời gian này vẫn cao hơn thời gian nằm viện trung bình trong nhóm virus (-) của tác giả Nguyễn Tiến Dũng (4,7 ngày ± 0,86). Nhóm nghiên cứu của chúng tôi với RV âm tính vẫn có thể nhiễm virus khác, hoặc do các yếu tố khác khởi phát cơn hen. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nhiễm RV có 58,9% có SpO2 thấp so với 62,5% ở nhóm RV(-), điều này có thể làm thời gian điều trị nhóm nhiễm RV ngắn hơn nhóm không nhiễm. Tuy nhiên, để đưa ra kết luận chính xác về vấn đề này cần có nghiên cứu rộng hơn, đồng bộ hơn về sự phối hợp nhiều tác nhân khác nhau gây khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 146 bệnh nhi hen phế quản điều trị nội trú tại khoa Miễn dịch-Dị ứng Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm bệnh nhi HPQ tham gia nghiên cứu:
- Cơn hen cấp gặp ở mọi lứa tuổi, nhóm 2-<6 tuổi có tỷ lệ nhập viện cao nhất, trên 50%.
- Trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ là: 1,92/1