Về tũan thõn: theo dõi trong 2 năm

- Lý do thẩm mỹ không đườc cải thiện

2.9.3 Về tũan thõn: theo dõi trong 2 năm

- Tốt: bệnh nhân ăn ngủ được, tăng cân, không có tái phát tại chỗ và lan tràn ra tũan thõn

- Trung bình: u tái phát tại chỗ nhưng không có lan tràn ra tũan thõn, thể trạng chung còn tốt

- Xấu: biểu hiện lan tràn tũan thõn: hạch, tạng, cơ quan tạo máu, gày xút, vận động tối thiểu

Ghi chép thông tin qua việc theo dõi bệnh nhân: thị lực qua các lần thăm khám, đáp ứng với điều trị, thời gian xuất hiện u lympho hệ thống, thời gian sống sau khi phát hiện u lympho hệ thống, Nếu tử vong sẽ nêu lý do nguyên nhân khác hay do u lym-phụ tũan thõn.

2.10. Phân tích số liệu: Phần mềm SPSS version 13.0, chỉ số sống sót

của Kaplan- Meier, dùng biểu đồ, dùng bảng mô tả biến số lâm sàng, dùng biến liên tục khi mô tả tuổi, dùng biến đơn và đa biến tìm mụờ́i liờn quan…

2.11. Khống chế sai số: cố gắng loại bỏ các thông tin định tính và cảm

tính, nếu có điều kiện sẽ tăng cỡ mẫu thêm.

2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: nghiên cứu này dùng để cảnh

báo về một trong các loại ung thư tại mắt đối với xã hội, kết quả sẽ được giới chuyên môn áp dụng trong chẩn đúan và điều trị OAL nên sẽ quay lại phục vụ chính bệnh nhân nghiên cứu và cộng đồng, không có vướng mắc gì về đạo đức trong nghiên cứu. Bệnh nhân sẽ được giải thích kỹ càng để tự nguyện tham gia, các bí mật cá nhân sẽ được giữ kín. Các thông tin về bệnh nhân sẽ chỉ phục vụ cho nghiên cứu, khi công bố không để nguyên tên. Bệnh nhân có quyền dừng tham gia nghiên cứu mà quyền lời điều trị của họ không hề bị xâm hại

Khách quan trong đánh giá, phân loại Trung thực khi xử lý số liệu

Chương 3

DỰ KIẾN TRÌNH BÀY KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Dự kiến trình bày kết quả nghiên cứu:

3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân:

Bảng 3.1: Đánh giá chức năng thị lực (sau chỉnh kính- bảng Snellen)

Chức năng thị lực n %

20/20 đến 20/40 20/50 đến 20/200 Nhỏ hơn 20/400

Bảng 3.2: Đánh giá nhãn áp trước và sau khi điều trị

Nhãn áp vào viện n %

< 24 mmHg 24-30 mmHg

>30 mmHg

Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo tuổi, giới

Tuổi và Giới n %

Tuổi phát bệnh + <20 + 21-30 + 31-40 + 41-50 + 51-60 + >60 Giới + Nam + Nữ Bảng 3.4: Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh n %

Viêm loét dạ dày- tá tràng

(Lupus, Sjogren- Rougeot...)

Suy giảm miễn dich mắc phải( AIDS) Sau ghép tạng

Bảng 3.5: Thời gian có u tại mắt

Thời gian n %

< 1 năm 1-5 năm 6-10 năm >10 năm

Không rõ có từ bao giờ

Bảng 3.6: Biểu hiện bệnh

Biểu hiện bệnh n %

Triệu chứng cơ năng Phù nề mi

Sờ thấy u mi Nhìn mờ, nhìn đôi Sụp mi

Đau nhức Chảy nước mắt Sưng đỏ mi

Biểu hiện ngoài mắt Không có triệu chứng

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.7: Biểu hiện lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

n %

MP MT Cả 2bên MP MT Cả 2bên

Hạn chế vận nhãn nhẹ

Hạn chế vận nhãn trung bình Hạn chế vận nhãn nặng Phù mi trên

Phù mi dưới Phù hai mi Sờ thấy u

Lồi mắt đo bằng thước Hertel Kiểu lồi mắt

+ Thẳng trục

+ Không thẳng trục

Hạn chế vận nhãn lên trên Hạn chế vận nhãn xuống dưới Nhãn cầu bị đẩy lệch

Định lượng lồi mắt + Giá trị trung bình + Giá trị trung vị + Khoảng giá trị Phù kết mạc Nếp gấp hắc mạc

Giãn hệ mạch võng mạc Phù gai thị

Gai thị bạc màu

Bảng 3.8: Vị trí của khối u qua khám lâm sàng và XQ

Vị trí n %

Vị trí theo bình diện trước sau + Tầng trước

+ Tầng giữa + Tầng sau

+ Toàn bộ chiều dài Hướng khối u: + Phía trên: + Phía dưới: + Phía thái dương + Phía mũi

+ Trung tâm

Liên quan với chóp cơ + Trong chóp cơ + Ngoài chóp cơ + Cả hai

Liên quan đến cơ vận nhãn + Trực trên

+ Trực dưới + Trực trong + Trực ngoài Thâm nhiễm vào: + Tuyến lệ

+ Kết mạc + Xoang + Não bộ

Bảng 3.9: Tính chất khối u qua khám lâm sàng và XQ

Tính chất n % Lan tỏa Khu trú Rắn chắc Dạng nang Khuôn đúc Kích thước u (mm) + Trung bình + Trung vị + Khoảng giá trị

Thay đổi cấu trúc xương hốc mắt + Mòn xương

+ Đậm xương

3.1.3.1 Trên phim X-quang:

Bảng 3.10.: Đặc điểm trên phim CT Scanner và PET CT( nếu có)

Đặc điểm n %

Độ lồi mắt Kích thước u Đậm độ quang Ranh giới Tổn hại xương Ngấm thuốc

Bảng 3.11: Đặc điểm trên phim MRI

Đặc điểm n %

Đậm độ so với cơ vận nhãn + Cao

+ Thấp + Bằng

Hình ảnh thì T2 (so với dịch kính) + Hypo

+ Hyper + Iso

Hình ảnh T2 so với cơ + Hypo

+ Hyper + Iso

Ngấm thuốc khi tiêm Gadolinium + Có

+ Không

3.1.3.2 Phân loại mô bệnh học

Phân loại các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu theo tiêu chuẩn WF, tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, phân nhóm bệnh nhân theo kết quả mô bệnh học

Bản chất u n %

Tăng sản lym-phô lành tính U lym-phô không Hodgkin U lym-phô Hodgkin

Bảng 3.12:Phân loại theo WF(working formulation) cho u lym-phụ khụng Hodgkin

Phân loại n %

Cấp độ thấp

11. tế bào nhỏ-WF1

12. dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhân khía- WF2

13. dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF3 Cấp độ trung bình

14. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4 15. Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía- WF5

16. Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF6 17. Lan tỏa tế bào to, nhân khía và không khía- WF7 Cấp độ cao

18. U nguyên bào miễn dịch, tế bào lớn-WF8

WF9

20. U tế bào nhỏ, nhân không khía, kiểu Burkitt và không Burkitt- WF10

Bảng 3.13: Phân loại u lympho Hodgkin

Phân loại n %

U lympho dạng nổt tiền ưu thế U lympho dạng nốt hoại tử U lympho giầu tb lympho U lympho tế bào hỗn hợp U tế bào lympho tiêu biến

Bảng 3.14: Thông số về hóa mô miễn dịch

Kháng nguyên Dương tính Âm tính Không phân tích đườc

CD20 CD5 Cyclin-D1 p53

Bảng 3.15: Tương quan vị trí u- giải phẫu mô bệnh học

Vị trí Bản chất u %

Theo bình diện nông sâu của u + U trước vách ngăn

+ U ngang với xích đạo nhãn cầu + U hậu nhãn cầu.

Theo hướng khối u: + Phía trên:

+ Phía dưới: + Phía thái dương + Phía mũi

Theo liên quan với chóp cơ + Trong chóp cơ

+ Ngoài chóp cơ + Cả hai

3.2. Kết quả phẫu thuật, biến chứng:

Bảng 3.16: Kiểu phẫu thuật

Kiểu phẫu thuật n %

Chọc hút bằng kim 23-25 G Sinh thiết mẩu 1cm3

Lấy khối u rộng rãi

Bảng 3.17: Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật n %

Rạch trực tiếp, lấy tòan bộ u phần nông (từ xích đạo trở ra)

Dùng đường vào hốc mắt qua da mi, lấy u Dùng đường vào hốc mắt qua kết mạc, lấy u Mở thành xương hốc mắt, lấy u

Bảng 3.18: Các phẫu thuật bổ xung

Các phẫu thuật bổ xung

Cò mi n %

Phẫu thuật lác Bỏ nhãn cầu

Bảng 3.19: Biến chứng của phẫu thuật

Biến chứng Trong phẫu

thuật Sau phẫu thuật Di chứng

Chảy máu, tụ máu

Tổn hại cơ vận nhãn

Tổn hại thần kinh vận nhãn

Tổn hại thị thần kinh

Nhiễm trùng

Bảng 3.20: Kết quả về thẩm mỹ

Kết quả về thẩm mỹ

Tốt- hài lòng n %

Kém- không hài lòng Không thay đổi

Bảng 3.21: Kết quả về chức năng

Kết quả về chức năng

Tốt n %

Trung bình Kém

Bảng 3.22: Kết quả về toàn thân

Kết quả về toàn thân

Tốt n %

Trung bình Kém

3.3. Kết quả theo dõi bệnh nhân

Bảng 3.23: Công thức điều trị của bệnh nhân và kết quả

Đáp ứng

Phối hờp Thoái biến

Không thay

đổi Tái phát

Phẫu thuật+ Tia xạ Phẫu thuật+ Hóa chất

Phẫu thuật+ Hóa chất+ Tia xạ

Bảng 3.24: Biến chứng về mắt do khối u tái phát

Biến chứng n %

Hở mi và hậu quả của nó Chèn ép thị thần kinh Tăng nhãn áp

Bảng 3.25: Bệnh mắt do tia xạ

Bệnh mắt n %

U mao mạch võng mạc U nguyên bào võng mạc Tắc vi mạch võng mạc

Giảm thị lực do phù và thiếu máu hoàng điểm

Loét nhuyễn giác mạc Glocom tân mạch Bỏ nhãn cầu

Bảng 3.26: Liên quan giữa thể giải phẫu bệnh và đáp ứng điều trị

Độ ác tính theo WF

Đáp ứng tốt %-n Không đáp ứng %-n Tổng số n p Thấp Trung bình Cao

Bảng 3.27: Đánh giá toàn trạng theo phân loại của WHO

Đánh giá n %

O: hoạt động bình thường, không hạn chế 1: Hạn chế hoạt động nặng nhưng đi lại được, làm được việc nhẹ

2: Đi lại được nhưng không làm được việc nhẹ

Một số bảng so sánh trước và sau điều trị: thị lực, nhãn áp…

Một số bảng tính OR và RR nếu thuật toán thông kê cho phép thực hiện

Chương 4

Bàn luận xoay quanh kết quả nghiên cứu, có đối chiếu với các tác giả nước ngoài đặc biệt là các tác giả châu Á.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung của các dạng rối loạn tăng sản lym-phụ tại phần phụ nhãn cầu:

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa dư, dân tộc + Đặc điểm xuất hiện bệnh: u tiờn phỏt hay thứ phát...

+ Đặc điểm tiền sử bệnh: biểu hiện một hay nhiều hệ cơ quan, bệnh tũan thõn có liên quan

+ Đặc điểm lâm sàng: u hốc mắt đơn thuần, u hốc mắt kèm theo với: u mi, u kết mạc, u tuyến lệ, u túi lệ, u thị thần kinh

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh qua chọc hút tế bào, sinh thiết và phẫu thuật cắt bỏ

+Phân loại mô bệnh học theo phân loại WORKING FORMULATION, tương quan lâm sàng và giải phẫu bệnh, phân loại theo độ ác tính, tần xuất gặp, vị trí giải phẫu...

4.2. Điều trị:

* Phương pháp điều trị

+ Chỉ định phẫu thuật u + Phương pháp phẫu thuật u

+ Kết quả phẫu thuật, các biến chứng nếu có + Điều trị tại chỗ và tũan thõn sau mổ

+ Điều trị khi có nguy cơ tổn hại chức năng thị giác: nguyên nhân, biểu hiện, phương pháp khắc phục

* Đánh giá kết quả điều trị:

Trờn các phương diện: thẩm mỹ, chức năng, tũan thõn. Chú ý bàn luận về

thời gian thoái biến của u tại mắt, tỷ lệ tái phát của khối u tại mắt, tỷ lệ thoái biến và xuất hiện khối u mới ở các cơ quan khác, thời gian sống kể từ khi phát hiện bệnh, tỷ lệ giảm thị lực hoặc mù lòa do khối u...

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Dự kiến kết luận: 1. Mục tiêu 1

+ Các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu là bệnh hay gặp trong nhóm bệnh lý khối u hốc mắt, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú.

+ Phân loại mô bệnh học khá phức tạp nhờ kỹ thuật húa mụ miễn dịch và PCR. Trong đó việc sinh thiết hay phẫu thuật lấy u + xét nghiệm giải phẫu bệnh phần lớn thực hiện trong môi trường nhãn khoa

2.Mục tiêu 2

+ Định hướng điều trị và kết quả điều trị phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học, tính chất khối u, sự phối kết hợp của hai chuyên khoa khối u và nhãn khoa.

+ Điều trị phẫu thuật có tác dụng chẩn đoán xác định, loại bỏ khối u, cải thiện thẩm mỹ, là tiền đề quan trọng để các bác sĩ chuyên khoa khối u theo dừi và điều trị tiếp bệnh nhõn.

DỰ KIẾN CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO

Đề tài thành công sẽ đóng góp về kiến thức, lý luận, xử lý loại hình khối u hốc mắt hay gặp nhất. NCS có nguyện vọng theo đuổi tiếp công việc điều trị khối u- chấn thương-tạo hình.

Các nhánh nghiên cứu có thể phát triển từ đề tài trên là: dùng xạ trị nông hay chùm photon điều tri khối u mắt phõợ̀n nụng (nếu được trang bị máy), điều trị u lympho phần phụ nhãn cầu bằng kháng thể kháng CD 20 (nếu hội đồng thuốc cho phép), điều trị khối u bề mặt nhãn cầu bằng tiêm Interferon tại chỗ, một số phương pháp phẫu thuật u hốc mắt cải tiến, ứng dụng vạt da cơ trong điều trị khối u phần phụ nhãn cầu bằng phẫu thuật, góp phần điều trị biến chứng do xạ trị trên mắt…

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

- Tháng 12/2010 thông qua đề cương nghiên cứu - Từ tháng 1/2011 đến 12/2011

+ Thu thập nghiên cứu tài liệu bổ sung kiến thức.

+ Thu thập bệnh nhõn, tiến hành nghiên cứu theo bệnh án.

+ Kiểm tra bệnh nhân sau mổ (đến khám lại, trả lời câu hỏi qua thư, liên hệ trực tiếp qua điện thoại).

+ Hoàn thành các học phần

+ Chuẩn bị viết các chuyên đề báo cáo

- Từ tháng 1/2012 đến 12/2012 tổng kết thu thập số liệu viết luận án. - Tháng 9/2013 bảo vệ luận án cấp cơ sở.

- Tháng 12/2013 bảo vệ luận án cấp nhà nước.

* Nơi thực hiện đề tài:

- Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội.

TÀI CHÍNH:

DỰ KIẾN KINH PHÍ

1. Xét nghiệm hoỏ mụ miễn dịch 20 bệnh nhân

300.000đ x 20 = 6.000.000đ

2. Xét nghiệm LDH máu

100.000đ x 60 BN = 6.000.000đ

3. Gửi thư mời khám lại

10.000đ x 60BN = 600.000đ

4. In tài liệu = 800.000đ

5. Đánh vi tính bản luận

5.000đ x 160 = 800.000đ

6. Đóng bìa và in chữ trang bìa luận án

20.000đ x 11quyển = 220.000đ

7. Làm Dia phim:

12.000đ x 30 cái = 310.000đ

TIẾNG VIỆT

1. Hoàng Anh Tuấn và cs (2006), “Mụ ụt sụờ́ đặc điểm mô bệnh học của u lympho ác tính không Hodgkin ở phần phụ nhãn cõợ̀u”, Kỷ yếu hội nghị

ung thư quốc gia.

2. Nguyễn Bá Đức (1999), “ U lympho ác tính không Hodgkin”, hướng

dẫn điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, tr.373-387

3. Vũ Hồng Thăng và CS (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho ác

tính không Hodgkin bằng phác đồ CHOP tại bệnh viện K” Kỷ yếu hội nghị ung thư toàn quốc.

TIẾNG ANH

4. R. Moslehi (2006), “Rapidly Increasing Incidence Of Ocular Non-

Hodgkin Lymphoma”, J Natl Cancer Inst 2006, 98: 936-939

5. Simeon A.Lauer (2000), “ Ocular Adnexal Lymphoid Tumors”, Current

Opinion In Opthalmol. 2000, 11: 361-366

6. Frencesco (2007), “Lymphoprolifrative disease of the orbit”, Curr. Opin

Ophthalmol 18: 398-401

7. Harkan Demirci (2008), “Orbital Lymphoproliferative Tumors,

Analysis of Clinical Features and Systemic Involvement in 160 cases”,

Harvard Medical School, published online.

8. Debraj (2008) “Target monoclonal antibody therapy and

radioimmunotherapy for lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa”, Curent Opinion In Opthalmology 19: 414-421

11. Daniel S.Casper (1993), “ Orbital Disease Imaging and analysis”, p205-245

12. Davis S. Bardenstein(2005), “ Ocular Adnexal Lymphoma:

classification, Clinical, Molecular Biology”, Ophthalmo Clin N Am 18(2005) 187-197, Elsevier Saunders

13. Linda S Evan, Barry W Hancock( 2003) , “Non-Hodgkin Lymphoma”,

The Lancet 2003, 362: 139-46

14. Timothy J. Sullivan.( ) , “Ocular Adnexal Lymphoproliferative

Disease”

15. Nariman Sharara (2003), “ Ocular Lymphoid Proliferations”, AAO,

Elsevier

16. Russel W.Read (2002), “Neoplatic Masquerade Syndromes”, Survey of

Ophthalmology, Elsevier

17. Erich C.Strauss(2003) “Diagnosis of conjonctival B cell lymphoma by

Polymerase Chain Reaction Heteroduplex Analysis”, Am J Opthalmo 2003, 136:207-209

18. Carol L. Shell (2001), “Conjunctival Lymphoid Tumors”, AAO,

Elsevier Science Inc

19. Timothy J. Sullivan(2004), “Monoclonal Antibody Treatment of Orbital

Lymphoma”, Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 20: 103-106

20. Shannon C. Luzt( 2001), “Non-Hodgkin’s Orbital Lymphoma”,

Optometry and vision science, vol 78, no 9: 639-645

23. Zeynel A. Karcioglu(2005), “Orbital Tumors, Diagnosis and

Treatment”, Springer

24. R Guthhoff (2006), “Ocularplastic and Orbit”, Springer

25. Henderson(2007)., “Orbital Tumors”, Lippincott Williams &Wilkins

26. Arun D Singh(2007), “Clinical Opthalmic Oncology”, Elsevier

Saunders

27. Gordon K.Klintworth(2008) “Pathobiology of ocular diseases”,