Một số kỹ thuật đặc biệt:

- Truy tìm các marker miễn dịch: CD5, CD20, cyclin D1 và p53 theo

2.5.5 Một số kỹ thuật đặc biệt:

- Dùng đường mổ chuyên khoa thần kinh: Kronlein, cần phối hợp với phẫu thuật viên thần kinh sọ não

- Dùng đường nội soi của chuyên khoa Tai-Mũi-Họng: tiếp cận hốc mắt qua đường nội soi theo trình tự mũi- xoang trán hoặc xoang hàm- hốc mắt. Có thể áp dụng để cắt khối u trong chóp cơ, quá gần thị thần kinh vì có thể quan sát tốt, ít xâm hại tổ chức lành. Cần có máy móc và phẫu thuật viên chuyên khoa TMH phối hợp

- Một số kỹ thuật cải tiến : tùy thuộc vào khả năng và kinh nghiệm hay dụng cụ có trong tay có thể áp dụng trong một số trường hợp

-

Hình 2.6: Đường vào hốc mắt qua xoang hàm của chuyên khoa TMH 2.6. Các phẫu thuật giải quyết biến chứng: cò mi, khâu phủ kết mạc,

múc nội nhãn... được chỉ định trên những trường hợp cụ thể.

2.7. Chăm sóc sau mổ:

- Dùng kháng sinh tũan thõn: nhúm Macrolid hoặc Oxytetracycline, hiện tại đang dùng Caricine( azythromycine) 250 mg/ 2 viên ngày trong 3 tuần

- Dùng chống viêm, giảm phự nhóm steroide: Medrol 16 mg, liều dùng 1mg/kg trong 5 ngày sau đó giảm mỗi tuần 5mg

- Thay băng hàng ngày, tra nhỏ tại chỗ bằng Maxitrol và mỡ kháng sinh - Uống Tam thất 20 grs một ngày

- Rút drain dẫn lưu nếu có, sau 5 ngày. Cắt chỉ da mi sau 7 ngày

2.8. Các biến chứng và cách xử lý: 2.8.1 Trong mổ:

- Chảy mỏu: tiêm vitamin K hoặc Transamine nếu thấy có bất thường về đụng mỏu. Dựng kẹp cầm máu, sau đó tiến hành khâu cầm máu nếu là mạch lớn, đốt cầm máu nếu là mạch nhỏ, truyền máu nếu cần thiết

- Đứt cơ vận nhãn, tuột cơ: tìm và khâu lại

2.8.2 Sau mổ:

- Tụ máu hốc mắt gây lồi mắt, sụp mi hoặc chèn ép: thỏo mỏu tụ, có thể nhờ chuyên khoa TMH dẫn lưu qua xoang- mũi

- Tụ máu mi, xuất huyết dưới kết mạc: uống nước, dùng tam thất - Song thị, liệt vận nhãn: do cơ hoặc dây thần kinh bị chấn thương khi mổ, điều trị nội khoa trước, phẫu thuật sau.

- Nhiễm trùng: ít xảy ra

- Tổn hại thị thần kinh: giảm thị lực hoặc mự khú cứu vãn, nên tiên lượng phẫu thuật và giải thích cho bệnh nhân kỹ càng về nguy cơ này

2.8.3 Theo dõi lâu dài

- Khám lại sau mổ tháng đầu tiên: sau 1 tuần, 1 tháng

- Lịch theo dõi :năm đầu tiên 2 tháng/1 lần, năm thứ 2 3 tháng /1 lần, năm thứ 3 6 tháng/1 lần

2.9 Đánh giá kết quả phẫu thuật:

2.9.1. Về thẩm mỹ: đánh giá sau 30 ngày

- Đánh giá so với mắt bên lành: đạt hoặc không. - Độ hài lòng của bệnh nhõn: hài lòng hoặc không. - Thay đổi độ lồi sau mổ.

2.9.2. Về chức năng: sau 30 ngày

Thị lực, nhón áp, thị trường, vận nhón sau mổ

- Tốt : thị lực tăng (hết chèn ép mạch máu và thị thần kinh), nhãn áp bình thường (giải phóng được chèn ép), thị trường và hoạt trường của cơ bị liệt được cải thiện, không có biến chứng do phẫu thuật, giải phẫu phục hồi hũan tũan, thẩm mỹ đạt

- Trung bình: thị lực không tăng, nhãn áp hạ nhưng còn cao, thị trường và hoạt trường của cơ bị liệt không thay đổi, có biến chứng do phẫu thuật, còn sự hiện diện của khối u: giải phẫu chưa phục hồi, thẩm mỹ chưa đạt

- Kộm: có biến chứng của phẫu thuật gây giảm thị lực, song thị do sang chấn cơ, các biến chứng khác, khối u còn tồn tại rừ gõy biến dạng giải phẫu, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ

2.9.3 Về tũan thõn: theo dõi trong 2 năm

- Tốt: bệnh nhân ăn ngủ được, tăng cân, không có tái phát tại chỗ và lan tràn ra tũan thõn

- Trung bình: u tái phát tại chỗ nhưng không có lan tràn ra tũan thõn, thể trạng chung còn tốt

- Xấu: biểu hiện lan tràn tũan thõn: hạch, tạng, cơ quan tạo máu, gày xút, vận động tối thiểu

Ghi chép thông tin qua việc theo dõi bệnh nhân: thị lực qua các lần thăm khám, đáp ứng với điều trị, thời gian xuất hiện u lympho hệ thống, thời gian sống sau khi phát hiện u lympho hệ thống, Nếu tử vong sẽ nêu lý do nguyên nhân khác hay do u lym-phụ tũan thõn.

2.10. Phân tích số liệu: Phần mềm SPSS version 13.0, chỉ số sống sót

của Kaplan- Meier, dùng biểu đồ, dùng bảng mô tả biến số lâm sàng, dùng biến liên tục khi mô tả tuổi, dùng biến đơn và đa biến tìm mụờ́i liờn quan…

2.11. Khống chế sai số: cố gắng loại bỏ các thông tin định tính và cảm

tính, nếu có điều kiện sẽ tăng cỡ mẫu thêm.

2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: nghiên cứu này dùng để cảnh

báo về một trong các loại ung thư tại mắt đối với xã hội, kết quả sẽ được giới chuyên môn áp dụng trong chẩn đúan và điều trị OAL nên sẽ quay lại phục vụ chính bệnh nhân nghiên cứu và cộng đồng, không có vướng mắc gì về đạo đức trong nghiên cứu. Bệnh nhân sẽ được giải thích kỹ càng để tự nguyện tham gia, các bí mật cá nhân sẽ được giữ kín. Các thông tin về bệnh nhân sẽ chỉ phục vụ cho nghiên cứu, khi công bố không để nguyên tên. Bệnh nhân có quyền dừng tham gia nghiên cứu mà quyền lời điều trị của họ không hề bị xâm hại

Khách quan trong đánh giá, phân loại Trung thực khi xử lý số liệu

Chương 3

DỰ KIẾN TRÌNH BÀY KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Dự kiến trình bày kết quả nghiên cứu:

3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân:

Bảng 3.1: Đánh giá chức năng thị lực (sau chỉnh kính- bảng Snellen)

Chức năng thị lực n %

20/20 đến 20/40 20/50 đến 20/200 Nhỏ hơn 20/400

Bảng 3.2: Đánh giá nhãn áp trước và sau khi điều trị

Nhãn áp vào viện n %

< 24 mmHg 24-30 mmHg

>30 mmHg

Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo tuổi, giới

Tuổi và Giới n %

Tuổi phát bệnh + <20 + 21-30 + 31-40 + 41-50 + 51-60 + >60 Giới + Nam + Nữ Bảng 3.4: Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh n %

Viêm loét dạ dày- tá tràng

(Lupus, Sjogren- Rougeot...)

Suy giảm miễn dich mắc phải( AIDS) Sau ghép tạng

Bảng 3.5: Thời gian có u tại mắt

Thời gian n %

< 1 năm 1-5 năm 6-10 năm >10 năm

Không rõ có từ bao giờ

Bảng 3.6: Biểu hiện bệnh

Biểu hiện bệnh n %

Triệu chứng cơ năng Phù nề mi

Sờ thấy u mi Nhìn mờ, nhìn đôi Sụp mi

Đau nhức Chảy nước mắt Sưng đỏ mi

Biểu hiện ngoài mắt Không có triệu chứng

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.7: Biểu hiện lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

n %

MP MT Cả 2bên MP MT Cả 2bên

Hạn chế vận nhãn nhẹ

Hạn chế vận nhãn trung bình Hạn chế vận nhãn nặng Phù mi trên

Phù mi dưới Phù hai mi Sờ thấy u

Lồi mắt đo bằng thước Hertel Kiểu lồi mắt

+ Thẳng trục

+ Không thẳng trục

Hạn chế vận nhãn lên trên Hạn chế vận nhãn xuống dưới Nhãn cầu bị đẩy lệch

Định lượng lồi mắt + Giá trị trung bình + Giá trị trung vị + Khoảng giá trị Phù kết mạc Nếp gấp hắc mạc

Giãn hệ mạch võng mạc Phù gai thị

Gai thị bạc màu

Bảng 3.8: Vị trí của khối u qua khám lâm sàng và XQ

Vị trí n %

Vị trí theo bình diện trước sau + Tầng trước

+ Tầng giữa + Tầng sau

+ Toàn bộ chiều dài Hướng khối u: + Phía trên: + Phía dưới: + Phía thái dương + Phía mũi

+ Trung tâm

Liên quan với chóp cơ + Trong chóp cơ + Ngoài chóp cơ + Cả hai

Liên quan đến cơ vận nhãn + Trực trên

+ Trực dưới + Trực trong + Trực ngoài Thâm nhiễm vào: + Tuyến lệ

+ Kết mạc + Xoang + Não bộ

Bảng 3.9: Tính chất khối u qua khám lâm sàng và XQ

Tính chất n % Lan tỏa Khu trú Rắn chắc Dạng nang Khuôn đúc Kích thước u (mm) + Trung bình + Trung vị + Khoảng giá trị

Thay đổi cấu trúc xương hốc mắt + Mòn xương

+ Đậm xương

3.1.3.1 Trên phim X-quang:

Bảng 3.10.: Đặc điểm trên phim CT Scanner và PET CT( nếu có)

Đặc điểm n %

Độ lồi mắt Kích thước u Đậm độ quang Ranh giới Tổn hại xương Ngấm thuốc

Bảng 3.11: Đặc điểm trên phim MRI

Đặc điểm n %

Đậm độ so với cơ vận nhãn + Cao

+ Thấp + Bằng

Hình ảnh thì T2 (so với dịch kính) + Hypo

+ Hyper + Iso

Hình ảnh T2 so với cơ + Hypo

+ Hyper + Iso

Ngấm thuốc khi tiêm Gadolinium + Có

+ Không

3.1.3.2 Phân loại mô bệnh học

Phân loại các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu theo tiêu chuẩn WF, tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, phân nhóm bệnh nhân theo kết quả mô bệnh học

Bản chất u n %

Tăng sản lym-phô lành tính U lym-phô không Hodgkin U lym-phô Hodgkin

Bảng 3.12:Phân loại theo WF(working formulation) cho u lym-phụ khụng Hodgkin

Phân loại n %

Cấp độ thấp

11. tế bào nhỏ-WF1

12. dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhân khía- WF2

13. dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF3 Cấp độ trung bình

14. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4 15. Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía- WF5

16. Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF6 17. Lan tỏa tế bào to, nhân khía và không khía- WF7 Cấp độ cao

18. U nguyên bào miễn dịch, tế bào lớn-WF8

WF9

20. U tế bào nhỏ, nhân không khía, kiểu Burkitt và không Burkitt- WF10

Bảng 3.13: Phân loại u lympho Hodgkin

Phân loại n %

U lympho dạng nổt tiền ưu thế U lympho dạng nốt hoại tử U lympho giầu tb lympho U lympho tế bào hỗn hợp U tế bào lympho tiêu biến

Bảng 3.14: Thông số về hóa mô miễn dịch

Kháng nguyên Dương tính Âm tính Không phân tích đườc

CD20 CD5 Cyclin-D1 p53

Bảng 3.15: Tương quan vị trí u- giải phẫu mô bệnh học

Vị trí Bản chất u %

Theo bình diện nông sâu của u + U trước vách ngăn

+ U ngang với xích đạo nhãn cầu + U hậu nhãn cầu.

Theo hướng khối u: + Phía trên:

+ Phía dưới: + Phía thái dương + Phía mũi

Theo liên quan với chóp cơ + Trong chóp cơ

+ Ngoài chóp cơ + Cả hai

3.2. Kết quả phẫu thuật, biến chứng:

Bảng 3.16: Kiểu phẫu thuật

Kiểu phẫu thuật n %

Chọc hút bằng kim 23-25 G Sinh thiết mẩu 1cm3

Lấy khối u rộng rãi

Bảng 3.17: Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật n %

Rạch trực tiếp, lấy tòan bộ u phần nông (từ xích đạo trở ra)

Dùng đường vào hốc mắt qua da mi, lấy u Dùng đường vào hốc mắt qua kết mạc, lấy u Mở thành xương hốc mắt, lấy u

Bảng 3.18: Các phẫu thuật bổ xung

Các phẫu thuật bổ xung

Cò mi n %

Phẫu thuật lác Bỏ nhãn cầu

Bảng 3.19: Biến chứng của phẫu thuật

Biến chứng Trong phẫu

thuật Sau phẫu thuật Di chứng

Chảy máu, tụ máu

Tổn hại cơ vận nhãn

Tổn hại thần kinh vận nhãn

Tổn hại thị thần kinh

Nhiễm trùng

Bảng 3.20: Kết quả về thẩm mỹ

Kết quả về thẩm mỹ

Tốt- hài lòng n %

Kém- không hài lòng Không thay đổi

Bảng 3.21: Kết quả về chức năng

Kết quả về chức năng

Tốt n %

Trung bình Kém

Bảng 3.22: Kết quả về toàn thân

Kết quả về toàn thân

Tốt n %

Trung bình Kém

3.3. Kết quả theo dõi bệnh nhân

Bảng 3.23: Công thức điều trị của bệnh nhân và kết quả

Đáp ứng

Phối hờp Thoái biến

Không thay

đổi Tái phát

Phẫu thuật+ Tia xạ Phẫu thuật+ Hóa chất

Phẫu thuật+ Hóa chất+ Tia xạ

Bảng 3.24: Biến chứng về mắt do khối u tái phát

Biến chứng n %

Hở mi và hậu quả của nó Chèn ép thị thần kinh Tăng nhãn áp

Bảng 3.25: Bệnh mắt do tia xạ

Bệnh mắt n %

U mao mạch võng mạc U nguyên bào võng mạc Tắc vi mạch võng mạc

Giảm thị lực do phù và thiếu máu hoàng điểm

Loét nhuyễn giác mạc Glocom tân mạch Bỏ nhãn cầu

Bảng 3.26: Liên quan giữa thể giải phẫu bệnh và đáp ứng điều trị

Độ ác tính theo WF

Đáp ứng tốt %-n Không đáp ứng %-n Tổng số n p Thấp Trung bình Cao

Bảng 3.27: Đánh giá toàn trạng theo phân loại của WHO

Đánh giá n %

O: hoạt động bình thường, không hạn chế 1: Hạn chế hoạt động nặng nhưng đi lại được, làm được việc nhẹ

2: Đi lại được nhưng không làm được việc nhẹ

Một số bảng so sánh trước và sau điều trị: thị lực, nhãn áp…

Một số bảng tính OR và RR nếu thuật toán thông kê cho phép thực hiện

Chương 4

Bàn luận xoay quanh kết quả nghiên cứu, có đối chiếu với các tác giả nước ngoài đặc biệt là các tác giả châu Á.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung của các dạng rối loạn tăng sản lym-phụ tại phần phụ nhãn cầu:

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa dư, dân tộc + Đặc điểm xuất hiện bệnh: u tiờn phỏt hay thứ phát...

+ Đặc điểm tiền sử bệnh: biểu hiện một hay nhiều hệ cơ quan, bệnh tũan thõn có liên quan

+ Đặc điểm lâm sàng: u hốc mắt đơn thuần, u hốc mắt kèm theo với: u mi, u kết mạc, u tuyến lệ, u túi lệ, u thị thần kinh

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh qua chọc hút tế bào, sinh thiết và phẫu thuật cắt bỏ

+Phân loại mô bệnh học theo phân loại WORKING FORMULATION, tương quan lâm sàng và giải phẫu bệnh, phân loại theo độ ác tính, tần xuất gặp, vị trí giải phẫu...

4.2. Điều trị:

* Phương pháp điều trị

+ Chỉ định phẫu thuật u + Phương pháp phẫu thuật u

+ Kết quả phẫu thuật, các biến chứng nếu có + Điều trị tại chỗ và tũan thõn sau mổ

+ Điều trị khi có nguy cơ tổn hại chức năng thị giác: nguyên nhân, biểu hiện, phương pháp khắc phục

* Đánh giá kết quả điều trị:

Trờn các phương diện: thẩm mỹ, chức năng, tũan thõn. Chú ý bàn luận về

thời gian thoái biến của u tại mắt, tỷ lệ tái phát của khối u tại mắt, tỷ lệ thoái biến và xuất hiện khối u mới ở các cơ quan khác, thời gian sống kể từ khi phát hiện bệnh, tỷ lệ giảm thị lực hoặc mù lòa do khối u...

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Dự kiến kết luận: 1. Mục tiêu 1

+ Các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu là bệnh hay gặp trong nhóm bệnh lý khối u hốc mắt, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú.

+ Phân loại mô bệnh học khá phức tạp nhờ kỹ thuật húa mụ miễn dịch và PCR. Trong đó việc sinh thiết hay phẫu thuật lấy u + xét nghiệm giải phẫu bệnh phần lớn thực hiện trong môi trường nhãn khoa

2.Mục tiêu 2

+ Định hướng điều trị và kết quả điều trị phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học, tính chất khối u, sự phối kết hợp của hai chuyên khoa khối u và nhãn khoa.

+ Điều trị phẫu thuật có tác dụng chẩn đoán xác định, loại bỏ khối u, cải thiện thẩm mỹ, là tiền đề quan trọng để các bác sĩ chuyên khoa khối u theo dừi và điều trị tiếp bệnh nhõn.

DỰ KIẾN CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO

Đề tài thành công sẽ đóng góp về kiến thức, lý luận, xử lý loại hình khối u hốc mắt hay gặp nhất. NCS có nguyện vọng theo đuổi tiếp công việc điều trị khối u- chấn thương-tạo hình.

Các nhánh nghiên cứu có thể phát triển từ đề tài trên là: dùng xạ trị nông hay chùm photon điều tri khối u mắt phõợ̀n nụng (nếu được trang bị máy), điều trị u lympho phần phụ nhãn cầu bằng kháng thể kháng CD 20 (nếu