Đánh giá so với mắt bên lành: đạt hoặc không

Đánh giá n %

O: hoạt động bình thường, không hạn chế 1: Hạn chế hoạt động nặng nhưng đi lại được, làm được việc nhẹ

2: Đi lại được nhưng không làm được việc nhẹ

Một số bảng so sánh trước và sau điều trị: thị lực, nhãn áp…

Một số bảng tính OR và RR nếu thuật toán thông kê cho phép thực hiện

Chương 4

Bàn luận xoay quanh kết quả nghiên cứu, có đối chiếu với các tác giả nước ngoài đặc biệt là các tác giả châu Á.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung của các dạng rối loạn tăng sản lym-phụ tại phần phụ nhãn cầu:

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa dư, dân tộc + Đặc điểm xuất hiện bệnh: u tiờn phỏt hay thứ phát...

+ Đặc điểm tiền sử bệnh: biểu hiện một hay nhiều hệ cơ quan, bệnh tũan thõn có liên quan

+ Đặc điểm lâm sàng: u hốc mắt đơn thuần, u hốc mắt kèm theo với: u mi, u kết mạc, u tuyến lệ, u túi lệ, u thị thần kinh

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh qua chọc hút tế bào, sinh thiết và phẫu thuật cắt bỏ

+Phân loại mô bệnh học theo phân loại WORKING FORMULATION, tương quan lâm sàng và giải phẫu bệnh, phân loại theo độ ác tính, tần xuất gặp, vị trí giải phẫu...

4.2. Điều trị:

* Phương pháp điều trị

+ Chỉ định phẫu thuật u + Phương pháp phẫu thuật u

+ Kết quả phẫu thuật, các biến chứng nếu có + Điều trị tại chỗ và tũan thõn sau mổ

+ Điều trị khi có nguy cơ tổn hại chức năng thị giác: nguyên nhân, biểu hiện, phương pháp khắc phục

* Đánh giá kết quả điều trị:

Trờn các phương diện: thẩm mỹ, chức năng, tũan thõn. Chú ý bàn luận về

thời gian thoái biến của u tại mắt, tỷ lệ tái phát của khối u tại mắt, tỷ lệ thoái biến và xuất hiện khối u mới ở các cơ quan khác, thời gian sống kể từ khi phát hiện bệnh, tỷ lệ giảm thị lực hoặc mù lòa do khối u...

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Dự kiến kết luận: 1. Mục tiêu 1

+ Các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu là bệnh hay gặp trong nhóm bệnh lý khối u hốc mắt, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú.

+ Phân loại mô bệnh học khá phức tạp nhờ kỹ thuật húa mụ miễn dịch và PCR. Trong đó việc sinh thiết hay phẫu thuật lấy u + xét nghiệm giải phẫu bệnh phần lớn thực hiện trong môi trường nhãn khoa

2.Mục tiêu 2

+ Định hướng điều trị và kết quả điều trị phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học, tính chất khối u, sự phối kết hợp của hai chuyên khoa khối u và nhãn khoa.

+ Điều trị phẫu thuật có tác dụng chẩn đoán xác định, loại bỏ khối u, cải thiện thẩm mỹ, là tiền đề quan trọng để các bác sĩ chuyên khoa khối u theo dừi và điều trị tiếp bệnh nhõn.

DỰ KIẾN CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO

Đề tài thành công sẽ đóng góp về kiến thức, lý luận, xử lý loại hình khối u hốc mắt hay gặp nhất. NCS có nguyện vọng theo đuổi tiếp công việc điều trị khối u- chấn thương-tạo hình.

Các nhánh nghiên cứu có thể phát triển từ đề tài trên là: dùng xạ trị nông hay chùm photon điều tri khối u mắt phõợ̀n nụng (nếu được trang bị máy), điều trị u lympho phần phụ nhãn cầu bằng kháng thể kháng CD 20 (nếu hội đồng thuốc cho phép), điều trị khối u bề mặt nhãn cầu bằng tiêm Interferon tại chỗ, một số phương pháp phẫu thuật u hốc mắt cải tiến, ứng dụng vạt da cơ trong điều trị khối u phần phụ nhãn cầu bằng phẫu thuật, góp phần điều trị biến chứng do xạ trị trên mắt…

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

- Tháng 12/2010 thông qua đề cương nghiên cứu - Từ tháng 1/2011 đến 12/2011

+ Thu thập nghiên cứu tài liệu bổ sung kiến thức.

+ Thu thập bệnh nhõn, tiến hành nghiên cứu theo bệnh án.

+ Kiểm tra bệnh nhân sau mổ (đến khám lại, trả lời câu hỏi qua thư, liên hệ trực tiếp qua điện thoại).

+ Hoàn thành các học phần

+ Chuẩn bị viết các chuyên đề báo cáo

- Từ tháng 1/2012 đến 12/2012 tổng kết thu thập số liệu viết luận án. - Tháng 9/2013 bảo vệ luận án cấp cơ sở.

- Tháng 12/2013 bảo vệ luận án cấp nhà nước.

* Nơi thực hiện đề tài:

- Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội.

TÀI CHÍNH:

DỰ KIẾN KINH PHÍ

1. Xét nghiệm hoỏ mụ miễn dịch 20 bệnh nhân

300.000đ x 20 = 6.000.000đ

2. Xét nghiệm LDH máu

100.000đ x 60 BN = 6.000.000đ

3. Gửi thư mời khám lại

10.000đ x 60BN = 600.000đ

4. In tài liệu = 800.000đ

5. Đánh vi tính bản luận

5.000đ x 160 = 800.000đ

6. Đóng bìa và in chữ trang bìa luận án

20.000đ x 11quyển = 220.000đ

7. Làm Dia phim:

12.000đ x 30 cái = 310.000đ

TIẾNG VIỆT

1. Hoàng Anh Tuấn và cs (2006), “Mụ ụt sụờ́ đặc điểm mô bệnh học của u lympho ác tính không Hodgkin ở phần phụ nhãn cõợ̀u”, Kỷ yếu hội nghị

ung thư quốc gia.

2. Nguyễn Bá Đức (1999), “ U lympho ác tính không Hodgkin”, hướng

dẫn điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, tr.373-387

3. Vũ Hồng Thăng và CS (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho ác

tính không Hodgkin bằng phác đồ CHOP tại bệnh viện K” Kỷ yếu hội nghị ung thư toàn quốc.

TIẾNG ANH

4. R. Moslehi (2006), “Rapidly Increasing Incidence Of Ocular Non-

Hodgkin Lymphoma”, J Natl Cancer Inst 2006, 98: 936-939

5. Simeon A.Lauer (2000), “ Ocular Adnexal Lymphoid Tumors”, Current

Opinion In Opthalmol. 2000, 11: 361-366

6. Frencesco (2007), “Lymphoprolifrative disease of the orbit”, Curr. Opin

Ophthalmol 18: 398-401

7. Harkan Demirci (2008), “Orbital Lymphoproliferative Tumors,

Analysis of Clinical Features and Systemic Involvement in 160 cases”,

Harvard Medical School, published online.

8. Debraj (2008) “Target monoclonal antibody therapy and

radioimmunotherapy for lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa”, Curent Opinion In Opthalmology 19: 414-421

11. Daniel S.Casper (1993), “ Orbital Disease Imaging and analysis”, p205-245

12. Davis S. Bardenstein(2005), “ Ocular Adnexal Lymphoma:

classification, Clinical, Molecular Biology”, Ophthalmo Clin N Am 18(2005) 187-197, Elsevier Saunders

13. Linda S Evan, Barry W Hancock( 2003) , “Non-Hodgkin Lymphoma”,

The Lancet 2003, 362: 139-46

14. Timothy J. Sullivan.( ) , “Ocular Adnexal Lymphoproliferative

Disease”

15. Nariman Sharara (2003), “ Ocular Lymphoid Proliferations”, AAO,

Elsevier

16. Russel W.Read (2002), “Neoplatic Masquerade Syndromes”, Survey of

Ophthalmology, Elsevier

17. Erich C.Strauss(2003) “Diagnosis of conjonctival B cell lymphoma by

Polymerase Chain Reaction Heteroduplex Analysis”, Am J Opthalmo 2003, 136:207-209

18. Carol L. Shell (2001), “Conjunctival Lymphoid Tumors”, AAO,

Elsevier Science Inc

19. Timothy J. Sullivan(2004), “Monoclonal Antibody Treatment of Orbital

Lymphoma”, Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 20: 103-106

20. Shannon C. Luzt( 2001), “Non-Hodgkin’s Orbital Lymphoma”,

Optometry and vision science, vol 78, no 9: 639-645

23. Zeynel A. Karcioglu(2005), “Orbital Tumors, Diagnosis and

Treatment”, Springer

24. R Guthhoff (2006), “Ocularplastic and Orbit”, Springer

25. Henderson(2007)., “Orbital Tumors”, Lippincott Williams &Wilkins

26. Arun D Singh(2007), “Clinical Opthalmic Oncology”, Elsevier

Saunders

27. Gordon K.Klintworth(2008) “Pathobiology of ocular diseases”,

Informa Heathcare

28. W.S Muller Forell(2006), “Imaging of orbital and visual pathway

pathology”, Springer

TIẾNG PHÁP

29. J.Adenis, S.Morax (2004), “Pathologie orbito-palpebral”, p481-491

30. L. Benabid (2003), “Les lymphomes malins non hodgkiniens

conjonctivo-orbitaires, etudes retrospective de 22 cas ằ, Communication du 109e congres de SFO

31. M.Pluot (2004), ôL’immunohistochimie en anatomie pathologique

1. Phần hành chính

- Họ và tên - Tuổi, giới - Dân tộc

- Địa chỉ, phone, địa chỉ liên lạc nếu cần

2. Lý do vào viện:

Triệu chứng cơ năng Có hoặc không

Phù nề mi Sờ thấy u mi Nhìn mờ, nhìn đôi Sụp mi

Đau nhức Chảy nước mắt Sưng đỏ mi

Biểu hiện ngoài mắt Không có triệu chứng

3. Bệnh sử:

- Biểu hiện ban đầu

- Diễn biến các triệu chứng

- Vị trí tổn thương ban đầu, số lượng và vị trí các hạch có biểu hiện bệnh - Chẩn đoán ban đầu

- Chẩn đoán Labo

- Đã được điều trị gì, kết quả

4. Tiền sử:

Bệnh toàn thân: lưu ý truy tìm bợợ̀nh hợợ̀ tạo máu, bệnh rối loạn miễn dịch, AIDS, loét dạ dày- tá tràng, xuất huyết tiêu hóa…

Bệnh tại chỗ: tiền sử viêm tổ chức hốc măt, u hốc mắt, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, viêm và u tuyến lệ

5. Khám nội khoa: lưu ý hệ tiêu hóa, bệnh cơ quan tạo máu: tủy xương, gan, lách, hạch bạch huyết

Viêm củng mạc sâu Biến định tính (có/không) Viêm màng bồ đào sau, viêm dịch kính Biến định tính (có/không)

Nếp gấp hắc mạc Biến định tính (có/không)

Giãn hệ mạch võng mạc Biến định tính (có/không)

Phù gai thị Biến định tính (có/không)

Gai thị bạc màu Biến định tính (có/không)

- Khám phần phụ nhãn cầu:

Mắt P Mắt T Cả hai bên Biến định tính (có/không)

Hạn chế vận nhãn nhẹ Biến liên tục

Hạn chế vận nhãn trung bình Biến liên tục

Hạn chế vận nhãn nặng Biến liên tục

Phù mi trên Biến định tính (có/không)

Phù mi dưới Biến định tính (có/không)

Phù hai mi Biến định tính (có/không)

Sờ thấy u Biến định tính (có/không)

Lồi mắt Biến định lượng

Kiểu lồi mắt + Thẳng trục

+ Không thẳng trục

Biến định tính (có/không)

Hạn chế vận nhãn lên trên Biến định tính (có/không) Hạn chế vận nhãn xuống dưới Biến định tính (có/không)

Nhãn cầu bị đẩy lệch Biến định tính (có/không)

Định lượng lồi mắt bằng thước Hertel Biến định lượng

Phù kết mạc Biến định tính (có/không)

- Tính chất khối u nếu sờ được

Lan tỏa Biến định tính (có/không)

Khu trú Biến định tính (có/không)

Rắn chắc Biến định tính (có/không)

Dạng nang Biến định tính (có/không)

Khuôn đúc Biến định tính (có/không)

Kích thước u (mm) Biến định lượng, liên tục

7. Các triệu chứng X quang:

- CT Scanner đường PNO - MRI có tiêm Gadolinium

- Đặc điểm trên phim CT Scanner

Độ lồi mắt Biến định lượng

Kích thước u Biến định lượng

Đậm độ quang Biến định tính

Ranh giới Biến định tính

Tổn hại xương Biến định tính

+ Thấp + Bằng

Hình ảnh thì T2 (so với dịch kính) +Hypo

+Hyper +Iso

Biến định tính

Hình ảnh T2 so với cơ +Hypo

+Hyper +Iso

Biến định tính

Ngấm thuốc khi tiêm Gadolinium + Có

+ Không

Biến định tính

8. Triệu chứng mô bệnh học:

- Cách sinh thiết: biến định danh - Phân loại theo WF: biến định danh

9. Phương pháp điều trị: hóa chất =1, tia xạ=2, phõõu thuọõt=3… 10. Kết quả phẫu thuật, biến chứng, di chứng

11. Điều trị biến chứng do khối u, do tia xạ 12. Điều trị nội khoa tũan thõn và tại chỗ 13. Theo dõi

- Lịch theo dõi : Năm đầu tiên : 2 tháng khám lại 1 lần -Từ năm thứ trở đi 2: 3 tháng khám lại một lần

- Đánh giá đáp ứng với điều trị: biểu hiện tại chỗ, toàn thân, cải thiện chức năng thị giác

- Theo dõi biến chứng tại mắt do u và do tia xạ, đánh giá khái quát tác dụng phụ và các hiệu quả không mong muốn nếu có

- Nếu bệnh nhân chờờ́t cõợ̀n ghi rõ nguyên nhân

Xác nhận của Giáo viên hướng dẫn

Xác nhận của Bộ môn

Xác nhận của Bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ...1

TỒNG QUAN TÀI LIỆU...4

1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN...4

1.1.2. Khái niệm về phần phụ nhãn cầu:...4

1.1.3. Khái niờợ̀m về rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu:...5

1.1.4. Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu:...6

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán:...7

Tũan thân: bệnh nhân có thể có sụt cân nhẹ (<10%), ra mồ hôi ban đêm, sốt. Tuy nhiên nhiều trường hờp là không có triệu chứng. Chỉ khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, giai đoạn tổn thương ngoài hach người bệnh sẽ có biểu hiện rầm rộ ở cột sống, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa, hạch đầu mặt cổ, mắt...Ở giai đoạn này người bệnh suy sụp rất nhanh...7

Biểu hiện tại mắt:...8

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu rất đa dạng. Các triệu chứng không điển hình và không trầm trọng:...8

1.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng...8

1.2. Phân loại giải phẫu bệnh, mô bệnh học:...9

1.3. Bảng Thực hành lâm sàng (Working Formulation), ứng dụng trong thực hành nhãn khoa:...13

1.4. Điều trị: Vào những năm của thập kỷ 70 điều trị tia xạ được coi là sự lựa chọn số 1. Do biến chứng của phương pháp trên khá nặng nề và hay gặp: đục thể thuỷ tinh, loét giác mạc, khô mắt… nên các phương pháp điều trị khác như hoá trị liệu, miễn dịch trị liệu được đem ra cõn nhắc...14

1.4.1. Điều trị U lym-phô phần phụ nhón cầu:...15

1.4.2 Điều trị tăng sản lym-phụ:...16

1.5.1 Trong chẩn đoán về rối loạn tăng sinh lym-phô và U lym-phụ

phần phụ nhãn cầu:...22

1.5.2. Trong điều trị về rối loạn tăng sinh lym-phụ và U lym-phụ phần phụ nhãn cầu:...23

Trước một bệnh nhân u lym-phụ phần phụ nhãn cầu một labo giải phẫu, mô bệnh học đạt chuẩn cần cung cấp thông tin khối u như sau:...23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...25

2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:...25

2.1.1. Đối tường, địa điểm và thời gian nghiên cứu:...25

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:...25

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:...25

2.1.4. Phương pháp nghiên cứu:...25

2.1.5. Cỡ mẫu: n = Z2...25

2.1.6. Phương tiện nghiên cứu:...25

2.2. Cách thức nghiên cứu:...26

2.2.1. Khám lâm sàng:...26

Tuổi: nhóm dưới 20 tuổi, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, >60...26

Giới: nam/ nữ...26

Địa chỉ chính xác, người thân, số phone để liên lạc khi cần thiết...26

Triệu chứng cơ năng chính khiến bệnh nhân đi khám: song thị, nhìn mờ, sụp mi, đỏ mắt, chảy nước mắt....ghi vào phần lý do nhập viện...26

Khai thác tiền sử: thời gian xuất hiện khối u < 1 năm, 1-5 năm, 5-10 năm, >10 năm. Diễn tiến của u, đã điều trị gì, kết quả...26

Khai thác tiền sử bệnh: chú ý tiền sử viờm lúet dạ dày tá tràng, bệnh lý rối loạn miễn dịch, AIDS, ghép tạng...26

Thử thị lực theo bảng Snellen, có chỉnh kính...26

chèn ép của khối u: lồi mắt, vận nhón, phự gai, giãn mạch

võng mạc, nếp ghấp võng mạc...27

Khám vận nhãn: nếu có hạn chế vận nhãn hoặc liệt thần kinh vận nhãn...27

Các xét nghiệm bổ sung:...27

Siêu âm B hốc mắt...27

Chụp ảnh đáy mắt: nếu có tổn thương đáy mắt do u xâm lấn hoặc chèn ép...27

Các xét nghiệm chức năng:...27

Đo thị trường: nếu u chèn ép gai thị...27

Sắc giác nếu có teo gai thị...27

2.2.2 Phim CT scanner, phim MRI:...27

- Tư thế chụp: tư thế nhãn khoa- thần kinh (đường PNO)...27

- Lát chụp 2mm...27

- Có bơm thuốc đối quang...27

- Nhận xét về : độ lồi mắt, kích thước u, ranh giới, đậm độ của u so với cơ vận nhãn, ngấm thuốc, có tổn hại xương hay không....27

2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trờ: xét nghiệm thường qui cho mổ gây mê, xét nghiệm công thức máu ngoại vi, xét nghiệm men LDH...27

2.2.4 Xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học:...27

- Tại bệnh viện K: đọc kết quả giải phẫu bệnh lần II cho các trường hờp còn nghi ngờ và khú phõn định ...27

- Nhuộm húa mụ miễn dịch (peroxidase) theo quyết định của bệnh viện K: xác định u lym-phụ dũng tb B hay T, tế bào to hay nhỏ ...27

- Truy tìm các marker miễn dịch: CD5, CD20, cyclin D1 và p53 theo chỉ định của bác sĩ bệnh viện K...28

Nhãn áp: nhãn áp bình thường nếu < 24mm Hg, hai mắt chênh nhau không quá 5 mmHg, cao nếu trong khỏang 24-30 mmHg, rất

cao nếu> 30 mmHg...28

Kết quả thị trường kế Humphrey, mode SITA FAST: tổn hại nhẹ, tổn hại vừa, tổn hại nặng...28

Rối loạn sắc giác: dựa theo bảng ISHIHARA...28

Đánh giá phù gai: qua chụp ảnh đáy mắt, phự ớt: một phía thái dương hoặc mũi, phù nhiều là phù toàn bộ gai thị, phù cao nếu