2.2.1. Nghiên cứu về lâm sàng.
- Tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân. - Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ.
- Thông tin về điều trị trước khi vào viện: thời gian bị bệnh trước khi vào viện, chẩn đoán tuyến dưới, phương pháp điều trị.
- Triệu chứng lâm sàng bệnh lý thùy giữa.
+ Lý do vào viện.
+ Triệu chứng cơ năng.
+ Triệu chứng thực thể.
+ Triệu chứng toàn thân, cận u.
2.2.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng.
- Xquang phổi chuẩn: mô tả tính chất tổn thương, vị trí tổn thương. - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: mô tả tính chất, vị trí tổn thương. Chụp CLVT được chỉ định khi các tổn thương chưa rõ ràng và những trường hợp giãn phế quản cần chụp HRCT (High Resolution CT) để chẩn đoán xác định.
- Nội soi phế quản ống mềm. + Chỉ định + Chống chỉ định + Tai biến + Tiến hành + Nhận định kết quả soi Hình ảnh bình thường Hình ảnh bất thường
- Một số kỹ thuật lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm được áp dụng trong
NSPQ bao gồm.
+ Rửa phế quản phế nang: Rửa phế quản phế nang lấy dịch rửa làm
xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi khuẩn, nấm, virus.
+ Sinh thiết u trong lòng phế quản: chẩn đoán mô bệnh học
+ Chải phế quản tìm tế bào ung thư, vi khuẩn, nấm…
+ Khi cú cỏc tổn thương ở ngoài phế quản sinh thiết không lấy
được bệnh phẩm người ta áp dụng các phương pháp như:
+ Chọc hỳt xuyờn thành phế quản, xuyên cựa khí phế quản, chọc
hút niêm mạc nơi nghi ngờ tìm tế bào ung thư. - Cấy vi khuẩn:
+ Kết quả cấy vi khẩn với cỏc cỏc loại bệnh phẩm: đờm, dịch phế
quản
+ Xác định vi khuẩn gây bệnh
- Mô bệnh học: viêm mạn tính, viêm lao, ung thư, nấm
- Xét nghiệm bilan về lao: Phản ứng Mantoux, soi trực tiếp, nuôi cấy đờm, dịch phế quản, PCR-BK dịch phế quản, MGIT-Bactex dịch phế quản.
- Xét nghiệm máu ngoại vi: + Công thức máu (CTM).
Số lượng hồng cầu và mức độ thiếu máu.
Số lượng bạch cầu cà công thức bạch cầu (CTBC). + Tốc độ máu lắng (VSS).
2.2.3. Phương pháp điều trị::
- Điều trị nội khoa - Điều trị ngoại khoa - Điều trị bằng hóa xạ trị
2.2.4. Kết quả điều trị:
- Thời gian điều trị
- Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, không đỡ, nặng hơn, tử vong.
2.2.5. Nguyên nhân:- Nhiễn trùng - Nhiễn trùng - Ung thư - Lao - Giãn phế quản - Nấm
- Xẹp thùy giữa phổi do: tắc nghẽn bên trong lòng phế quản (dị vật, đờm, mủ đặc) hoặc đố ộp phế quản từ bên ngoài (hạch to, u). - Hen phế quản.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng.
2.3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp bệnh lý thùy giữa.
Học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân lập phiếu đăng ký bệnh nhân theo mẫu về tuổi, giới, nghề nghiệp bệnh nhân.
2.3.1.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ.
+ Bị các bệnh phổi từ trước: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phế quản,
hen phế quản, COPD…
+ Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, gia đình có người bị
lao hoặc có tiếp xúc với người bị lao.
2.3.1.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh lý thùy giữa.
Lý do vào viện: sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở.
Triệu chứng toàn thân, cận u: thân nhiệt, gầy sút cân, thiếu máu, ngón
tay dùi trống, đau khớp.
Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau ngực, ho (khan, đờm, máu, ho mủ).
Triệu chứng thực thể: ran ở phổi (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy, ran rít), hội
chứng đông đặc, hội chứng ba giảm.
2.3.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng:
2.3.2.1. Trên phim Xquang phổi chuẩn.
Học viên tiến hành đọc phim, phân tích và kết luận hình ảnh tổn thương cùng với thầy hướng dẫn PGS.TS. Hoàng Hồng Thái và cỏc bỏc sỹ trong Khoa hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, sau đó ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu.
Trên phim Xquang phổi thẳng: vị trí tổn thương ở vùng thấp phổi phải, cùng bình diện với tim và xóa bờ phải tim (dấu hiệu hình bóng Felson dương tớnh), các dạng tổn thương gồm: hình mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất, hình ảnh khối u, hình ảnh xep thùy giữa phổi, hình ảnh tồn thương dạng thâm nhiễm, phá hủy, hình ảnh các ổ trũn sỏng xen kẽ và các tổn thương khác như co kéo vòm hoành, co kéo rónh liờn thựy, tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi.
Trên phim Xquang phổi nghiờng: giỳp quan sát rõ nhất hình ảnh tổn thương thùy giữa.
Dấu hiệu trực tiếp: thể tích thùy giữa co nhỏ lại, mạch máu thùy giữa xít lại gần nhau.
Dấu hiệu gián tiếp: rónh liờn thựy bộ co xuống dưới, còn đoạn dưới của rónh liờn thựy lớn co lên trên. Dấu hiệu hình bóng Felson dương tính ở bờ phải tim. Phim chụp nghiêng là hình tam giác đỉnh hướng vào rốn phổi, đáy tựa và xương ức, hình tam giác này có khuynh hướng co nhỏ lại.
Hình ảnh Xquang thùy giữa hình quả xoài hay hình trái xoan do có khối u thùy giữa phổi không xẹp được.
Các tổn thương thùy giữa khỏc: vụi húa, xơ hóa và các tồn thương thựy khỏc kèm theo.
2.3.2.2. Trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
Học viên tiến hành đọc phim, phân tích và kết luận hình ảnh tổn thương cùng với thầy hướng dẫn PGS.TS. Hoàng Hồng Thái và cỏc bỏc sỹ trong Khoa hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, sau đó ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu.
Vị trí tổn thương thùy giữa: Ở vùng thấp thành ngực phía trước bờn, sỏt với thành ngực và sát với bờ phải tim.
Các dạng tổn thương:
Khối mờ nhu mô tỷ trọng đồng đều.
Khối u ỏc tỡnh thường có bờ không đều, có giải tia hình lan hoa, đôi khi có giảm tỷ trọng ở giữa do hoại tử. Khối u có đậm độ của tổ chức tăng > 20 HU sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
Hình dầy thành phế quản
Hình con dấu (Signet sign), hình nhẫn, hoặc hình nhẫn có mặt (ring shadow) do phế quản dầy và giãn trong lúc mạch máu đi kèm không đổi, thấy được trờn hỡnh cắt ngang phế quản.
Hình tổ ong: phế quản giãn chứa khí, GPQ tạo lờn các ổ trũn sỏng do phế quản chưa khí dịch, tạo nên hình ảnh như ruột bánh mỳ.
Hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dưới hoặc hội chứng thùy giữa do xẹp phổi gặp trong thể xẹp phổi của giãn phế quản.
Có thể thấy đám mờ thuần nhất tồn tại dai dẳng bên trong có những phế quản giãn.
Ung thư.
Ung thư phế quản phổi thường là khối đặc ở trung tâm hoặc ngoại biên có bờ không đều hoặc tua gai. Khoảng 15% có hang, bờ dầy và thành trong không đều. Ổ vụi húa lệch tâm trong u có thể thấy ở 5% các trường hợp. Khoảng 30% đi kèm với xẹp phổi phõn thựy, thựy hoặc viêm phổi do tắc nghẽn phế quản, không thấy hình phế quản chứa khí. Hạch rốn phổi to ở một bên có thể kèm theo hạch trung thất là hình ảnh hay gặp kèm theo nhưng cũng có khi không thấy hạch to, nhất là loại ung thư tế bào nhỏ. Khoảng 10% có tràn dịch màng phổi đi kèm do u đi tới màng phổi. Các u ngoại biên hay có dầy màng phổi nơi tiếp cận u. Ở các trường hợp muộn có thể thấy u xâm lấn tới xương sương, thành ngực và cột sống [18].
Ở ngực, để khảo sát tốt các bệnh lý nhu mô phổi, đặc biệt các bệnh lý phế quản, mô kẻ…thường sử dụng kỷ thuật CT độ phân giải cao (High resolution CT – HRCT). Đây là kỹ thuật thảo sỏt cỏc lát cắt rất mỏng, dầy khoảng 1 – 2mm, với các thông số tái tạo đặc biệt, tạo độ phân giải không gian và tương phản của hình ảnh rất cao [17]. Chụp CLVT độ phân giải cao, mỗi lớp cắt dầy 1mm thì có thể phát hiện được giãn phế quản từ trung bình tới nặng. Đối với giãn thể kén và thể dạng giãn tĩnh mạch thì độ nhậy cao hơn so với giãn phế quản hình trụ.
Các dấu hiệu của giãn phế quản:
- Đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính ngoài của động mạch đi kèm.
- Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự như phế quản đã phân chia ra phế quản đó.
- Thành phế quản dầy hơn so với nhánh phế quản cùng thế hệ có phế quản giãn.
- Thấy phế quản ở ngoại vi phổi trong khoảng 1cm tính từ màng phổi thành ngực vào.
- Týp giãn phế quản: Hình trụ hoặc ống, hình túi hoặc kộn, hỡnh chuỗi hạt hay dạng giãn tĩnh mạch (thành phế quản dầy giãn không đều có chỗ thắt lại) [11] [18].
Lao phổi.
Trên hình ảnh CLVT có thể thấy các loại tổn thương sau [18]:
U lao có hình tròn hay hình bầu dục, bờ rõ hoặc không rõ, kích thước từ 1-4cm và rất hay kèm với hình tăng đậm (thân nhiễm) nhu mô xung quanh, còn gọi là các tổn thương vệ tinh.
Hang lao, cỏc hỡnh hang có bờ mỏng hoặc hơi dầy với bờ trong của hang nhẵn đều, hiếm thấy hình hơi – mức dịch trong hang. Quanh hang thường có tổng thương đông đặc nhu mô, nhữn thay đổi dạng xơ phổi và hình giãn phế quản cục bộ. Từ các hang lao, tổn thương có thể lan theo đường phế quản mà biến thành phế quản phế viêm lao.
Lao kê là thể lao lan theo đường mỏu, trờn ảnh CLVT là những nốt nhỏ dưới dạng hội chứng kẽ.
Hạch lao cũng là hình ảnh thường kèm theo các thương tỏn nhu mô khi tiêm thuốc cản quang, các hạch lao hay có ổ hoại tử không ngấm thuốc ở trung tâm và theo thời gian rất hay thấy các ổ thấm vôi ở hạch.
Viêm phổi.
Chụp CLVT lồng ngực cho giá trị chẩn đoán viêm phổi cao hơn Xquang phổi thường quy, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà Xquang phổi thường quy bỏ sót.
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới , nốt + Tràn dịch màng phổi
+ Hỡnh rónh liờn thựy dầy.
Xẹp phổi.
Là tình trạng tăng đậm độ phổi do dịch hoặc tổ chức đặc thay thế không khí và do đó bờ vùng xẹp phổi thể hiện tình trạng giảm mạnh thể tích phổi. Có thể chia xẹp phổi thành hai nhúm chớnh: Xẹp phổi tắc nghẽn và không tắc nghẽn. Xẹp phổi tắc nghẽn do sự thông thương giữa phế quản và vùng ngoại vi bị tắc nghẽn hoặc do tổn thương trong lòng phế quản hoặc do đố ộp từ ngoài vào. Trên ảnh CLVT xẹp phổi có hình ảnh đặc hiệu do giảm khối lượng phổi và chuyển vị rónh liờn thựy [18].
2.3.2.3. Nội soi phế quản(NSPQ) ống mềm.
NSPQ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh trong lĩnh vực hô hấp hơn 100 năm nay. Trong thực tế NSPQ cùng với thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi, đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với thầy thuốc nội khoa và ngoại khoa.
Theo y văn NSPQ ụụng mờờ̀m là kỹ thuật xâm lấn nhưng ít tai biến hơn chọc xuyên thành ngực và xuyên khí quản, cho biết tổn thương viêm, dị vật,
mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phế quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK cho kết quả đáng tin cậy (có độ nhạy và độ đặc hiệu cao) [14]. Sự xuất hiện thờm cỏc kỹ thuật mới càng làm tăng thêm chỉ định của NSPQ trong chẩn đoán và điều trị [16].
Chỉ định nội soi phế quản.
Với nhóm bệnh lý ác tính nhằm xác định chẩn đoán, xác định typ tế bào, mô bệnh và giai đoạn ung thư phế quản .
Với nhóm bệnh nhiễm khuẩn: NSPQ để lấy bệnh phẩm nuôi cấy, phân lập mầm bệnh, chẩn đoán miễn dịch, xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn dai dẳng, tái diễn (do chít hẹp, dị vật, đờm đặc, mủ).
Với bệnh lao phổi: rửa phế quản, phế nang lấy dịch rửa tìm AFB bằng phương pháp soi trực tiếp, PCR-BK, MGIT-Bactex từ dịch rửa.
Chống chỉ định.
- Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật
- Chống chỉ định tương đối: rối loạn nhịp tim nặng,tỡnh trạng tim không ổn định, giảm oxy máu nặng, thể trạng dể chảy máu
- Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng: Bệnh nhân không hợp tác, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định, HPQ chưa kiểm soát được,
giảm oxy máu từ mức độ trung bình tới nặng, tăng CO2 máu, tăng Urờ mỏu,
tăng ALĐMP, apsxe phổi, suy giảm miễn dịch, gầy yếu, tuổi cao.
- Nội soi phế quản được xem là thủ thuật khá an toàn, theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ, chỉ có 4 chống chỉ định với NSPQ: bệnh nhân không đồng ý, người thực hiên thiếu kinh nghiệm và không đủ dụng cụ, không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật.
Tai biến.
- Do tiền tê: suy hô hấp, tụt huyết áp, tăng kích động
- Do kỹ thuật soi: co thắt thanh quản, co thắt phế quản, loạn nhịp, ngất, phản ứng phó giao cảm
- Do sinh thiết, lấy bệnh phẩm: chảy máu, tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn chéo, gẫy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản.
Tiến hành.
Học viên tiến hành nội soi phế quản ống mềm, phân tích và kết luận hình ảnh tổn thương trờn hỡnh video cùng với thầy hướng dẫn PGS.TS. Hoàng Hồng Thái và cỏc bỏc sỹ trong Khoa hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, sau đó ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu.
Nhận định kết quả.
- Hình ảnh bình thường: - Hình ảnh bất thường:
2.3.2.4. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua NSPQ.
Rửa phế quản, phế nang
Tư thế BN nằm ngửa, đưa ống soi đến phõn thựy định rửa, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi bịt kín phế quản định rửa, bơm từ từ 50 ml dung dịch Natriclorua 0,9% vào trong lòng phế quản,giữ nguyên ống soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra. Bơm khoảng 3 lần, tổng lượng dịch khoảng 150 ml. Để riêng 20 ml dịch hút ban đầu. Dịch rửa phế quản phế nang được sử dụng làm các xét nghiệm : tìm nấm, virus, vi khuẩn, tế bào….Cú thể dùng bàn chải và ống thông có bảo vệ ở đầu bằng nút polyethyleneglycol để lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ở mũi họng. Trung bình ở người khỏe mạnh, tiến hành rửa 100 ml sẽ thu được 40 – 60 ml, lượng tế bào
trong khoảng 4 - 23 x 106. Ở người khỏe mạnh, hầu hết các tế bào ( >90%) là đại
thực bào, bạch cầu lympho : 3 – 15% ; BCĐNTT : 3% ; các loại tế bào khỏc nhỡn chung < 1 – 2% bao gồm bạch cầu ái toan, ái kiềm và tương bào [15].
Sinh thiết phế quản: thường áp dụng cho những tổn thương u quan sát thấy qua nội soi
Sinh thiết xuyờn vỏch phế quản: áp dụng cho những tổn thương ở ngoại vi của phổi.
Chải phế quản
2.3.2.5. Cấy vi khuẩn:
+ Kết quả cấy vi khẩn với cỏc cỏc loại bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản
+ Xác định vi khuẩn gây bệnh
2.3.2.6. Mô bệnh học: viêm mạn tính, viêm lao, ung thư, nấm
2.3.2.7. Xét nghiệm bilan về lao: Phản ứng Mantoux, soi trực tiếp, nuôi cấy đờm, dịch phế quản, PCR-BK dịch phế quản, MGIT-Bactex dịch phế quản.
Phản ứng Mantoux
Cách làm:
- Đường tiêm: Tiêm trong da mặt trước ngoài 1/3 trên cẳng tay trái, - Liều tiêm: 0,1ml/liều tương đương 5 đơn vị dung dịch PPD.
- Đọc kết quả: Sau 72 giờ bằng cách đo đường kính phản ứng hay còn