Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái vớ

LÀM ĐẦY THẤT TRÁI VỚI MỨC ĐỘ SUY TIM (NYHA)

3.3.1. Mối tƣơng quan giữa NYHA và các thông số áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trƣớc phẫu thuật

Bảng 3.17. Liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim trước phẫu thuật

NYHA r p Dd 0,553 < 0,05* EF -0,675 < 0,05* Thể tìch NT 0,378 < 0,05* PAPs 0,479 < 0,05* E 0,302 > 0,05 A -0,07 > 0,05 E/A 0,372 < 0,05* Ev 0,127 > 0,05 Eb 0,06 > 0,05 e’ 0,072 > 0,05 E/e’ 0,338 < 0,05 Ev 0,344 < 0,05* Av 0,046 > 0,05 S -0,085 > 0,05 D 0,079 > 0,05 S/D -0,134 < 0,05 Ar -0,035 > 0,05 Dt 0,167 > 0,05 Vp -0,157 > 0,05 E/Vp 0,306 > 0,05 IVRT -0,166 > 0,05 IVRT/TE-e’ -0,297 > 0,05

Bảng 3.17 trính bày thông số áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trƣớc phẫu thuật. Các thông số có ký hiệu * chứng tỏ có mối tƣơng quan với mức độ suy tim trƣớc phẫu thuật.

3.3.2. Mối tƣơng quan giữa NYHA và các thông số áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái sau phẫu thuật

Bảng 3.18. Liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim sau phẫu thuật

NYHA r p Dd 0,602 < 0,05* EF -0,839 < 0,05* FS -0,836 < 0,05* Thể tìch NT 0,657 < 0,05* PAPs 0,646 < 0,05* E -0,003 > 0,05 A -0,274 > 0,05 E/A 0,442 < 0,05* Ev -0,124 > 0,05 Eb -0,398 < 0,05 e’ -0,258 > 0,05 E/e’ 0,433 > 0,05* Ev 0,166 > 0,05 Av -0,163 > 0,05 Ev/Av 0,297 > 0,05 S 0,335 > 0,05 D 0,346 < 0,05 S/D -0,109 >0,05 Ar 0,440 < 0,05 DT 0,151 > 0,05 Vp -0,167 > 0,05 E/Vp 0,169 > 0,05 IVRT -0,190 > 0,05 IVRT/TE-e’ -0,183 > 0,05

Bảng 3.18 trính bày thông số áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái sau phẫu thuật. Các thông số có ký hiệu * chứng tỏ có mối tƣơng quan với suy tim trƣớc phẫu thuật, các thông số còn lại không có mối tƣơng quan.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mắc bệnh trung bính của các bệnh nhân hở van hái lá là 33,3 ± 11,5 tuổi, nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi. Tỷ lệ nam:nữ gần nhƣ bằng 3:5.

Bảng 4.1. Tuổi và giới mắc bệnh hở van hai lá theo nghiên cứu của các tác giả

Tác giả Tuổi trung bình Tỷ lệ nam:nữ

Jonh J. Collin và CS [20] 37 ± 11 1:3

Trần Thúc Khang [3] 31,7 ± 9,3 1:2

Chúng tôi 33,3 ± 11,5 3:5

Tƣơng tự nhƣ các tác giả, tuổi trung bính của hở van hai lá nằm trong độ tuổi lao động, do hậu quả của thấp tim tiến triển qua nhiều năm [15]. Nghiên cứu cho thấy, thấp tim thƣờng gặp ở ngƣời trẻ tuổi từ 5-15 tuổi. Thông thƣờng cần ìt nhất hai năm từ đợt thấp tim đầu tiên đến lúc bị tổn thƣơng van hai lá nặng. Mặt khác, thấp tim là một bệnh tiến triển thầm lặng, do đó nếu không ngăn chặn tiến triển bằng dự phòng thấp tim thí van hai lá vẫn bị hủy hoại mà không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Điều này cũng góp phần lý giải cho tỷ lệ mắc bệnh hẹp van hai lá trong lứa tuổi lao động. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng tuổi mắc bệnh nhỏ nhất là 15 tuổi và tuổi lớn nhất là 68 tuổi, lứa tuổi từ 20 đến 50 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong nghiên cứu này.

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới ìt hơn nữ giới cũng là kết quả chung của nhiều tác giả. Y văn cũng ghi nhận rằng 2/3 số bệnh nhân mắc bệnh hai lá là

nữ. Nghiên cứu của Jonh J. Collin và CS [20] trên các bệnh nhân bệnh vanhai

lá do thấp thuộc nhiều chủng tộc khác nhau cho thấy tỷ lệ tần suất mắc bệnh nam giới cao hơn nhƣng vẫn ìt hơn so với nữ giới. Tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Trần Thúc Khang ở bệnh viện Trung Ƣơng Huế [3].

4.1.2. Đặc điểm thời gian nghiên cứu

Nhƣ đã trính bày ở trên, thời gian nghiên cứu và theo dõi của chúng tôi là một ngày trƣớc phẫu thuật và một ngày sau khi bệnh nhân ổn định và đƣợc chuyển khỏi phòng Hồi sức tim mạch. Tổng số ngày theo dõi của chúng tôi cho 36 bệnh nhân là 414 ngày trung bính 11,3 ngày và độ lệch chuẩn ± 6,2 ngày, trong đó bệnh nhân ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 36 ngày. Đây cũng gần nhƣ là số ngày nằm theo dõi tại phòng Hồi Sức Tim Mạch.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tƣơng tự với nghiên cứu của Văn Hùng Dũng ở viện tim Hồ Chì Minh [3]. Tuy nhiên thời gian theo dõi của chúng tôi dài hơn có lẽ do vấn đề điều trị ở khoa Hồi sức tim mạch kéo dài hơn.

Bảng 4.2. Thời gian nghiên cứu theo nghiên cứu của các tác giả

Thời gian(ngày) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Văn Hùng Dũng 3 20 4,9 4,3

Chúng tôi 4 36 11.3 6,2

Sỡ dĩ số ngày thay đổi nhiều trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là ví nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tổ ảnh hƣởng. Nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng mức độ suy tim sau phẫu thuật ảnh hƣởng có ý nghĩa đến thời gian theo dõi và điều trị tại phòng Hồi sức tim mạch làm ảnh hƣởng đến thời gian nghiên cứu của chúng tôi.

4.1.3. Đặc điểm về hở van hai lá

Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có mức độ hở van hai lá trƣớc phẫu thuật 3/4 đến 4/4, trong đó hở van hai lá 3/4 là 32 trƣờng hợp chiếm 89,9%, hở van hai lá 4/4 là 4 trƣờng hợp chiếm 11,1%, không có chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân hở van hai lá mức độ 1/4 và 2/4.

Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, gồm hai nhóm là thay van hai lá và sửa van hai lá, nhóm bệnh nhân thay van hai lá gồm 17 trƣờng hợp chiếm 47,2%. Trong nhóm bệnh nhân này, mức độ hở van hầu nhƣ là không có hoặc hở van không đáng kể, có 2 trƣờng hợp hở van 1/4 chiếm 5,5%, và trƣờng hợp hở van hai lá này cũng nằm trong giới hạn cho phép của van hai lá nhân tạo [60].

Nhóm bệnh nhân đƣợc sửa van hai lá gồm 19 bệnh nhân chiếm 57,8%. Đây là một tỷ lệ sửa van khá cao nhờ áp dụng những kỹ thuật sửa van mới [3]. Trong nhóm này có 5 bệnh nhân không hở van chiếm 13,8%, hở van hai lá nhẹ 11 bệnh nhân chiếm 30,5%, hở van hai lá vừa 3 trƣờng hợp chiếm 8,4% , không có bệnh nhân hở van hai lá nặng 3/4 và 4/4, điều này phù hợp với nghiên cứu của Javier G. và CS [18], cũng nhƣ nghiên cứu của Pravin M. và CS [54]. Sau khi sửa van, yêu cầu bệnh nhân hở van hai lá ≤ 2/4 thí đƣợc xem là thành công [42].

4.1.4. Đặc điểm về suy tim trƣớc và sau phẫu thuật

Tất cả những bệnh nhân hở van hai lá trƣớc phẫu thuật đều có độ suy tim là I, II và III, không có bệnh nhân suy tim độ IV. Chúng tôi nhận thấy rằng, nhóm bệnh nhân suy tim độ II và độ III nhiều nhất. Ví những bệnh nhân suy tim độ IV có nguy cơ cao trong và sau phẫu thuật nên cần điều trị nội khoa tìch cực trƣớc khi có chỉ định phẫu thuật. Mặt khác, tính trạng suy tim trƣớc mổ ảnh hƣởng đến kết quả hồi phục của bệnh nhân.

Sau khi phẫu thuật mức độ suy tim của bệnh nhân có giảm đáng kể đặc biệt là nhóm bệnh nhân suy tim độ III. Đây cũng là một điều hợp lý ví nguyên nhân gây suy tim đã đƣợc khắc phục. Bệnh nhân suy tim độ I chiếm

cao nhất là 58,3%, nhóm suy tim độ II là 33,3% và suy tim độ III chỉ còn 8,4%, không có bệnh nhân suy tim độ IV sau phẫu thuật. Tuy nhiên mức độ suy tim vẫn còn cao ở nhóm II, theo chúng tôi là ví thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn, nên tính trạng suy tim chƣa cải thiện nhiều. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Christian Bruch và CS [32], cũng nhƣ nghiên cứu của Rocìo Garcìa-Orta và CS [27] tức là sau khi phẫu thuật nhóm bệnh nhân suy tim độ I và độ II chiếm nhiều nhất, độ III ìt và không có suy tim độ IV sau phẫu thuật.

Bảng 4.3. Phân độ suy tim trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các

tác giả

NYHA

Trƣớc phẫu thuật(%) Sau phẫu thuật(%)

p Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ I Độ II Độ III Độ IV Christian B. và CS 0 12 53 35 50 32 18 0 < 0,05 Rocìo G.và CS 14 41 39 6 52 31 14 3 < 0,05 Chúng tôi 16,7 47,2 36,1 0 58,3 33,3 8,4 0 < 0,05

4.1.5. Đặc điểm về phƣơng pháp phẫu thuật

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc phẫu thuật bằng hai phƣơng pháp sửa van và thay van hai lá nhân tạo. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân sữa van hai lá 19 trƣờng hợp chiếm 52,8% và bệnh nhân thay van hai lá 17 trƣờng hợp chiếm 47,2%.

Phƣơng pháp phẫu thuật tùy thƣợc vào nhiều yếu tố nhƣ độ tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, kỹ thuật mà quyết định thay van hay sữa van. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bênh nhân sửa van hai lá đa số là bệnh nhân nữ trẻ tuổi chiếm 38,9%, đây là bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản nên sửa van hai lá phải đƣợc ƣu tiên. Ngƣợc lại thay van hai lá cơ học chiếm tỷ lệ cao ở nhóm nam lởn tuổi chiếm 27,8%.

Tại bệnh viện Trung ƣơng Huế, nhờ kỹ thuật siêu âm tim qua thực quản (TEE) tại phòng mổ đã góp phần lớn vào sự thành công của sửa van hai lá,

giúp đánh giá ngay trên bàn mổ mức độ hở van hai lá do đó giúp việc sửa van hai lá có kết quả tốt.

4.2. THÔNG SỐ ÁP LỰC LÀM ĐẦY TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT

4.2.1. Chức năng tâm thu thất trái

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, chức năng tâm thu thất trái ìt có liên quan đến chức năng tâm trƣơng thất trái. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng thất trái quyết định đến việc sử dụng các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái, theo tiêu chuẩn của Hoa Kỳ năm 2009 [47]. Chức năng thất trái đƣợc xem là giảm khi EF< 55% và chức năng tim bính thƣờng khi EF ≥ 55%. Chức năng này quyết định xem dùng thông số nào để đánh giá áp lực làm đầy thất trái một cách chình xác hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng thất trái ở hai nhóm bính thƣờng và giảm trƣớc và sau phẫu thuật tƣơng đƣơng nhau. Tuy nhiên, nhín chung chức năng tim sau phẫu thuật giảm hơn so với nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật. Điều này cũng hợp lý ví theo Roya Sattarzadeh và CS [13] và Rocìo Garcìa-Orta và CS [25], thí phẫu thuật trong bệnh hở van hai lá nhằm bảo tồn chức năng tim đối với bệnh nhân có chức năng thất trái bính thƣờng và ngăn chặn sự sụt giảm đối với bệnh nhân có chức năng thất trái giảm. Theo Nguyễn Lân Việt [6] thí các bệnh nhân sau khi thay van hai lá thƣờng có chức năng tim giảm do các thủ thuật trong thay van hai lá.

Bảng 4.4. Chức năng thất trái trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả

EF(%) Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p

Roya Sattarzadeh và CS 58,57 ± 6,38 46,00 ± 14,95 < 0,01

Rocìo Garcìa-Orta và CS 63,0 ± 9,0 57,5 ± 12,5 < 0,05

4.2.2. Thể tích nhĩ trái

Nhĩ trái co bóp đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động tâm trƣơng của tim. Có thể xem các thông số đại diện cho hoạt động này là vận tốc nhĩ thu tối đa A. Trong đó, kìch thƣớc nhĩ trái hay thể tìch nhĩ trái đóng vai trò quan trọng trong hoạt động co bóp của nhĩ trái. Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng thể tìch nhĩ trái theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2009 [48]. Theo tiêu chuẩn này, thể tìch nhĩ trái tăng có ý nghĩa trong áp lực

làm đầy thất trái khi nhĩ trái có thể tìch ≥34 ml/m2

.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tìch nhĩ trái trƣớc phẫu thuật cho

bệnh nhân hở vai hai lá 38,3 ± 4,7 ml/m2, thể tìch này cũng gần bằng với

nghiên cứu của Antonio José và CS [51] và Adisai Buakhamsri và CS [17] trong bệnh hở van hai lá. Tuy nhiên, thể tìch nhĩ trái của chúng tôi thấp hơn là do nhĩ trái tình theo diện tìch da.

Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, khi hở van hai lá đã đƣợc giải quyết thí thể tìch nhĩ trái cũng giảm đi đáng kể đạt 32,68 ± 12,17, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Antonio José và CS [51] và Adisai Buakhamsri và CS [17]. Tuy nhiên, ví thời gian nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn, nên thể tìch nhĩ trái có thể chƣa hồi phục lại nhiều, cần có những nghiên cứu với thời gian dài hơn để theo dõi sự hồi phục của nhĩ trái sau phẫu thuật.

Bảng 4.5.Thể tích nhĩ trái trước và sau phẫu theo nghiên cứu của các tác giả

TTNT (ml/m²) Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p

Antonio José và CS 41,9 ± 9,4 28,1 ± 7,4 < 0,05

Adisai Buakhamsri và CS 37,5 ± 15,6 29,8 ± 9,4 < 0,05

Nhĩ trái điều chỉnh áp lực tâm trƣơng thất trái qua việc làm đầy thất trái trong thí tâm trƣơng [48]. Ngƣời ta cho rằng vận tốc dòng nhĩ thu tăng chứng tỏ dòng đổ đầy nhanh giảm, không cung cấp máu đủ cho thất trái, điều này chứng tỏ có tăng áp lực tâm trƣơng thất trái. Hơn nữa trong bệnh cảnh hở van hai lá, do dòng máu chảy ngƣợc từ thất xuống nhĩ, lâu dần sẽ làm nhĩ trái dãn và đây cũng là một dấu hiệu của tăng áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái [28].

Sau khi phẫu thuật, không còn hở hoặc hở van hai lá nhẹ, nhĩ trái không còn phải làm việc trong một áp lực lớn, áp lực làm đầy thất trái giảm làm thể tìch nhĩ trái giảm dần [51].

4.2.3. Áp lực động mạch phổi tâm thu

Tăng áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái thƣờng ảnh hƣởng làm tăng áp lực động mạch phổi tâm thu. Ví thế trong trƣờng hợp không có bệnh phổi mãn tình, áp lực động mạch phổi tâm thu có thể đƣợc sử dụng để đánh giá áp lực tâm trƣơng thất trái [48].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp lực động mạch phổi tâm thu trung bính trƣớc phẫu thuật đạt 35,1 ± 6,0mmHg, trong đó hơn 58% (21) bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi (PAPs ≥ 35mmHg). Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Sherif F. Nagueh và CS [46] cũng nhƣ của Văn Hùng Dũng Viện tim Hồ Chì Minh [2]. Tuy nhiên, áp lực động mạch phổi của trong nhóm nghiên cứu không tăng nhiều. Điều này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của hở van hai lá [7], [25].

Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật thí áp lực động mạch phổi gần nhƣ trở về bính thƣờng đạt 29,9 ± 2,7mmHg, chỉ có 16,6% (6) bệnh nhân còn tăng áp phổi. Nghiên cứu của chúng tôi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật còn cao hơn các tác giả nhƣng có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn, cần phải theo dõi thêm.

Bảng 4.6. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả

Áp lực ĐMP tâm thu Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p

Sherif F. và CS [46] 38,0 ± 10,0 22,0 ± 8,0 < 0,05

Văn Hùng Dũng [2] 37,5 ± 15,6 29,8 ± 9,4 < 0,05

Chúng tôi 35,1± 6,0 29,9 ± 2,7 < 0,05

4.2.4. Tỷ lệ E/A van hai lá

Theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Châu Âu về suy tim tâm trƣơng nhấn mạnh đến các số liệu về chức năng tâm trƣơng của những ngƣời dƣới 30