Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu.

2.2.2. Phƣơng pháp tiến hành

Tất cả các bệnh nhân đƣợc khám và siêu âm tim chẩn đoán bệnh hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật đƣợc phẫu thuật van hai lá bằng phƣơng pháp thay van hai lá cơ học hoặc sửa van hai lá. Thu thập các thông tin cần thiết và các vấn đề sau:

2.2.2.1. Dịch tễ học

- Độ tuổi - Giới tình

- Số ngày theo dõi bắt đầu một ngày trƣớc khi phẫu thuật đến một ngày sau khi bệnh nhân ra khỏi phòng Hồi sức tim mạch Bệnh viện Trung Ƣơng Huế.

2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán hở van hai lá bằng siêu âm và có chỉ định phẫu thuật đƣợc khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tiền phẫu. Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA [62].

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực vẫn bính thƣờng.

Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn chế hoạt động thể lực.

Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực.

Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thƣờng xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.

Đo ECG: Tím các dấu hiệu dãn nhĩ trái, dãn thất trái, thất phải dày, rung nhĩ.

X Quang tim phổi thẳng: Tim dấu nhĩ trái lớn, đo tỷ lệ tim lồng ngực >50%, tím thấy dấu hiệu phù mô kẻ.

2.2.2.3. Phương pháp đánh đánh giá áp lực làm đầy tâm trương thất trái

Sử dụng tiêu chuẩn đánh giá áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái theo tiêu chuẩn ASE năm 2009 [48].

- Đối với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm:

Ở ngƣời bệnh có giảm thƣ giãn máu thất trái với VE< 50 cm/s có áp lực

làm đầy máu thất bính thƣờng. Nếu tỉ E/A nằm trong khoảng 1-2 thí cần các dữ kiện sau để nói có tăng áp lực làm đầy thất trái:

Thao tác Valsalva thay đổi ≥0,5, S/D dòng chảy tĩnh mạch phổi < 1,

áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 35mmHg (nếu không có bệnh phổi).

Ngƣợc lại nếu nhƣ thao tác Valsalva thay đổi <0,5, S/D dòng chảy tĩnh

mạch phổi >1, Ar-A <0ms, E/Vp <1,4, E/e’ (sử dụng trung bính e’) <8, IVRT/TE-e’

>2, áp lực tâm thu động mạch phổi < 30 mmHg thí có áp lực bính thƣờng.

Hình 2.1. Ước lượng áp lực làm đầy thất trái ở người có EF giảm [48]

- Đối với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bính thƣờng:

Ở ngƣời bệnh có EF bính thƣờng đánh giá áp lực làm đầy thất trái khó hơn nên thƣờng sử dụng tỉ lệ E/e’. Nếu tỉ lệ trung bính ≤8 thí nói lên áp lực làm đầy thất trái bính thƣờng. Nếu tỉ lệ này ≥13 thí có tăng áp lực làm đầy thất trái.

Nếu tỉ lệ này nằm trong khoảng 9-13 thí cần thêm các thông số khác để đánh giá. Tăng áp lực làm đầy thất trái khi: Ar-A >=30ms, thay đổi tỉ lệ E/A

với thao tác Valsalva ≥5, IVRT/TE-e’ <2, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥

ƢỚC LƢỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẨY THẤT Ở NGƢỜI CÓ EF GIẢM

E/A hai lá

E/A < 1 và E < 50 cm/s 1E/A < 2 hoặc E/A < 1

Và E > 50 cm/s E 2 DT < 150 cm/s E/e' < 8, E/Vp < 1,4 S/D>1 AR - A < 0 ms Valsalva E/A < 0,5 PAS < 30 mmHg IVRT/T E - e' > 2 E/e' < 15, E/Vp 2,5 S/D<1 AR - A 30ms Valsalva E/A 0,5 PAS > 35 mmHg IVRT/T E - e' < 2 ALNT Bính thƣờng ALNT Bính thƣờng ALNT Tăng ALNT Tăng

35mmHg (nếu không có bệnh phổi), thể tìch nhĩ trái cực đại ≥34ml/m2. Độ chình xác tăng khi có ≥2 trị số đo bất thƣờng.

Hình 2.2. Ước lượng áp lực làm đầy thất trái ở người có EF bình thường [48]

2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu sử dụng máy siêu âm tim Phillips XE 11, đầu dò S4 Sector điện tử tầng số 2 - 4MHz có đầy đủ các chức năng: Siêu âm một bính diện (M-mode); Siêu âm hai bính diện (2D); Siêu âm Doppler màu; Doppler xung; Doppler liên tục; Doppler mô và đo đồng bộ ECG.

ƢỚC LƢỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẨY THẤT Ở NGƢỜI CÓ EF BÌNH THƢỜNG

E/e'

E/e' < 8 (Vách, bên hoặc trung

bính) E/e' 9 - 14 Vách E/e' 15 Hoặc Bên E/e' 12 Hoặc Trung bính E/e'13 Thể tìch NT < 34 ml/m2 Ar - A < 0 ms Valsalva E/A < 0,5 PAS < 30 mmHg IVRT/TE -e' > 2 ALNT Bính thƣờng ALNT Bính thƣờng ALNT Tăng ALNT Tăng Thể tìch NT ≥ 34 ml/m2 Ar - A ≥ 30 ms Valsalva E/A ≥ 0,5 PAS < 35 mmHg IVRT/TE -e' < 2

2.2.3.1. Kỹ thuật tiến hành và các phép đo trên siêu âm tim

Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đƣợc tiến hành đo và ghi nhận các thông số siêu âm một ngày trƣớc khi tiến hành phẫu thuật để ghi lại các giá trị trƣớc phẫu thuật [52], [48].

Sau khi phẫu thuật thành công đƣợc bệnh nhân đƣợc chuyển khỏi phòng Hồi Sức Tim Mạch, và chúng tôi tiến hành đo lại các thông số siêu âm tim sau đó một ngày. Ghi nhận lại các thông số và so sánh với kết quả trƣớc phẫu thuật [1], [52], [48]

Sử dụng tiêu chuẩn mới 2009 của ASE và EAE để đánh giá các thông số áp lực làm đầy thất trái trƣớc và sau khi phẫu thuật hở van hai lá [48]

- Trên siêu âm M – mode

Các phép đo trên siêu âm tim một chiều đối với thất trái đƣợc thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm hai chiều. Vị trì đo trên mặt cắt dọc cạnh ức trái, ở điểm khuất của hai lá van hai lá. Tốc độ di chuyển của hính ảnh trên màn hính là 50mm/s [48].

Đƣờng kình cuối tâm trƣơng thất trái (Dd) đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ dƣới vách liên thất đến bờ trên thành sau thất trái. Đƣờng kình cuối tâm thu thất trái (Ds), đo từ đỉnh vận động ra sau vạch liên thất đến bờ trên thành sau thất trái.

Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trƣơng (TSTTd), đo ở khởi đầu phức bộ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thƣợng tâm mạc thành sau. Bề dày vách liên thất cuối tâm trƣơng (VLTd), đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên vách liên thất đến bờ dƣới vách liên thất. Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (VLTs), thành sau thất trái cuối tâm thu (TSTTs), đo chiều dày cực đại . [1], [52], [52].

Hình 2.3. Phương pháp đo các chiều dày đường kính thất trái trên siêu âm [8]

Thể tìch tâm thu thất trái (Vd) tình theo công thức: Vd = 1,047 x Dd

Thể tìch tâm trƣơng thất trái (Vs) tình theo công thức: Vs = 1,047 x Ds

Phân suất tống máu thất trái (EF) đƣợc tình theo công thức Teicholdz: EF = 100 x (Vd – Vs)/Vd

Phân suất co cơ thất trái (FS) đƣợc tình theo công thức: FS = 100 x (Dd – Ds)/Dd

Sau khi đo đầy đủ các thông số, ta di chuyển đầu dò về mặt cắt bốn buồng ở mỏm để đo thể tìch nhĩ trái. Thực hiện đo ở cuối thời kỳ tâm thu ta thu đƣợc thể tìch nhĩ trái.

Hình 2.4. Đo thể tích nhĩ trái [48]

Tiếp tục đƣa cửa sổ siêu âm về thất phải ở vị trì van ba lá, đo áp lực động mạch phổi tâm thu qua dòng hở van ba lá.

Hình 2.5. Đo áp lực động mạch phổi tâm thu qua dòng hở van van ba lá [48]

- Trên siêu âm Doppler quy ƣớc

Ngay sau khi đo các thông số siêu âm tim một chiều ở trên, đối tƣợng nghiên cứu đƣợc tiến hành thăm dò các dòng chảy qua van nhĩ thất, dòng trào ngƣợc của van hai lá vào nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi bằng phƣơng pháp siêu âm Doppler [48], [52].

Lƣợng giá mức dộ hở van hai lá dựa trên khuyến cáo của ASE và ESE năm 2009 [61] để lƣợng giá mức độ hở van hai lá của bệnh nhân.

Mặt cắt bốn buồng tim tại mỏm cũng là mặt cắt cơ bản để ghi tìn hiệu Doppler của dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch phổi. Cửa sổ Doppler đặt tại đầu mút của van hai lá khi các lá van mở tối đa.

Đánh giá vận động van hai lá trong thời kỳ tâm trƣơng. Lá trƣớc van hai lá di chuyển ra trƣớc theo chữ M gồm 2 sóng: Sóng E là sóng mở lá trƣớc van hai lá. Sóng A là sóng tái mở van hai lá kỳ tiền tâm thu thất trái[48], [52].

- Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất nhanh (E): Đo tại điểm cao nhất của sóng E.

- Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu (A): Đo tại điểm cao nhất của sóng A. - Từ hai vận tốc trên, thiết lập tỷ lệ E/A

Hình 2.6. Đo Doppler xung dòng chảy bình thường qua van hai lá [48]

Thời gian giảm tốc E (DT) là khoảng thời gian từ đỉnh của sóng E cho đến vị trì kết thúc giai đoạn đổ đầy nhanh. Trong trƣờng hợp giai đoạn nhĩ thu xuất hiện sớm trƣớc khi sƣờn dốc sóng E tiếp xúc với đƣờng cơ sở thí ta tiếp tục kéo dài đƣờng thẳng theo dọc sƣờn xuống của nó cho đến khi đƣờng thẳng này cắt đƣờng cơ bản. Từ đó thu đƣợc giá trị DT.

Hình 2.7.Đo thời gian giảm tốc E (DT) [35]

Sau khi thu đƣợc các thông số Doppler qua van hai lá, ta đƣa cửa sổ siêu âm chếch về phìa van động mạch chủ ở giừa vị trì van động mạch chủ và van hai lá sao cho thu đƣợc tìn hiệu Doppler van động mạch chủ đóng và van hai lá mở. Khoảng thời gian giữa hai tìn hiệu này là thời gian dãn đồng thể tìch thất trái (IVRT).

Để đo thông số diện tìch lan truyền dòng màu (Vp) thí ta dùng mặt cắt bốn buồng ở mõm, thanh cắt M-mode đặt ở trung tâm chỗ sáng nhất của dòng chảy hai lá hƣớng đến mõm, khung hính quạt màu để hẹp nhất, điều chỉnh thang vận tốc màu sao cho phân tách rõ bờ của hai dòng màu xanh đỏ. Dốc vẽ từ van hai lá chỗ vận tốc dòng aliasing đầu kỳ tâm trƣơng tới khoảng 4cm trong buồng thất trái, ta thu đƣợc thông số Vp.

Sau khi thu đƣợc thông số Vp, ta tình đƣợc tỷ lệ E/Vp.

Hình 2.9. Đo vận tốc lan truyền dòng màu M – mode [54]

Sau đó chúng tôi thực hiện nghiệm pháp Valsalva bằng cách cho ngƣời bệnh thở ra gắng sức tối đa khi bịt miệng và mũi. Cổng lấy mẫu Doppler nằm giữa đỉnh lá van hai lá. Thực hiện thao tác này làm thay đổi tiền gánh và đó cũng là biện pháp đơn giản nhất để làm giảm sự đầy máu nhĩ trái tức làm giảm áp lực nhĩ trái, ta cũng thu đƣợc 2 sóng E và A. Nghiệm pháp dƣơng tình khi: 1) vận tốc E giảm; 2) vận tốc sóng A không thay đổi hoặc tăng. Nghiệm pháp Valsalva đƣợc xem là âm tình khi E và A thay đổi không đáng kể hoặc cả E và A đều giảm xuống khi thực hiện nghiệm pháp này.

Hình 2.10.Đo Doppler xung dòng chảy qua van hai lá bằng nghiệm pháp Valsalva [54]

Vẫn ở mặt cắt bốn buồng ở mõm, ta đƣa cữa sổ siêu âm về phìa dòng đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi phải, thực hiện đo vận tốc dòng tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái. Ta thu đƣợc ba thông số thành phần khi ghi phổ Doppler tĩnh mạch phổi: Vận tốc tâm thu S; vận tốc tâm trƣơng là D và dòng chảy nhĩ dội Ar. Từ đó ta có tỷ lệ S/D và hiệu Ar – A [15].

Hình 2.11. Phác hoạ dòng chảy tĩnh mạch phổi (phải) [48]

2.2.3.3. Trên siêu âm Doppler mô

Doppler mô xung lấy ở mỏm mặt cắt 4 buồng đo vận tốc vòng van hai lá. Đo ở cuối thời kỳ thở ra và trung bính của 3 chu chuyển này. Lấy vận tốc cả vòng

Hình 2.12.Đo Doppler mô xung vòng van vách (trái) và vòng van bên (phải) van hai lá [48]

Để tình TE- e’ , ta đo khoảng cách thời gian giữa phức bộ QRS và bắt đầu

sóng E, và trừ cho khoảng thời gian giữa phức bộ QRS và thời gian bắt đầu sóng

e’. Ta có đƣợc hiệu TE- e’,từ hiệu này và IVRT ở trên, ta có tỷ lệ IVRT/TE- e’.

2.2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Kết quả các thông số áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trƣớc và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá đƣợc trính bày dƣới dạng các giá trị trung bính ±1 độ lệch thực nghiệm dựa vào thuật toán trung bính thực nghiệm.

Đánh giá sự biến đổi các thông số tâm trƣơng thất trái trƣớc và sau phẫu thuật, sự biến đổi của các thông số này với mức độ hở vai hai lá và mức độ suy tim.

Tƣơng quan tuyến tình giữa các thông số siêu âm tim trƣớc và sau phẫu thuật đƣợc xác định bằng phân tìch hồi quy tuyến tình đơn. Phép hồi quy tuyến tình đơn xác định mối liên quan tuyến tình thông qua các hệ số tƣơng quan hai chiều. Mối liên quan tuyến tình đơn có ý nghĩa khi p<0,05.

Các thao tác tình toán theo phƣơng pháp thống kê y học trên máy tình với sự trợ giúp của chƣơng trính Excel và SPSS version 19.0.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi và giới

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) < 30 5 33,3 11 52,4 16 44,4 30 – 50 5 33,3 8 38,1 13 36,1 > 50 5 33,3 2 9,5 7 19,4 Tổng 15 100 21 100 36 100

Tuổi trung bính trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,3 ± 11,5 tuổi, nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi.

Nữ chiếm 58,4% , nam chiếm 41,6% . Tỷ lệ nam : nữ gần bằng 2:3.

3.1.2. Phân độ suy tim theo NYHA

Bảng 3.2. Phân độ suy tim trước và sau phẫu thuật theo NYHA

NYHA Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật

n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Độ I 5 13,9 21 58,3 Độ II 18 50,0 12 33,3 Độ III 13 36,1 3 8,4 Độ IV 0 0 0 0 Tổng 36 100 36 100

Tất cả bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật có phân độ suy tim theo NYHA I, II và III, không có bệnh nhân suy tim độ IV.

Đối với nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật thí tỷ lệ suy tim độ II và III chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 50% và 36,1%, nhóm suy tim độ I chiếm 13,9%.

Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật thí tỷ lệ suy tim độ I chiếm cao nhất với 58,3%, tiếp theo là nhóm suy tim độ II chiếm 33,3% và suy tim độ III ìt nhất chỉ chiếm 8,4%.

3.1.3. Phân độ hở van hai lá trƣớc và sau phẫu thuật Bảng 3.3. Phân độ hở van hai lá trước và sau phẫu thuật

Hở van

Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật

n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 0/4 0 0,0 15 41,7 1/4 0 0,0 19 52,8 2/4 0 0,0 2 5,6 3/4 30 83,3 0 0 4/4 6 16,7 0 0 Tổng 36 100 36 100

Tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật đều có mức độ hở van 3/4 và 4/4, trong đó bệnh nhân hở van 3/4 chiếm nhiều nhất với 83,3%, bệnh nhân hở van 4/4 chiếm 16,7%. Không có chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân hở van hai lá 1/4 và 2/4 đơn thuần.

Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật gồm phẫu thuật thay van hai lá và sửa van hai lá thí nhóm bệnh nhân không hở van chiếm 41,7%, hở van hai lá nhẹ 1/4 chiếm 52,8%, ìt nhất là nhóm hở 2/4 chỉ chiếm 5,6% và không có bệnh nhân hở van hai lá 3/4 và 4/4.

3.1.4. Thời gian nghiên cứu Bảng 3.4. Thời gian nghiên cứu

Thời gian Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Ngày 4 36 11,31 8,29