TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
4.2.1. Chức năng tâm thu thất trái
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, chức năng tâm thu thất trái ìt có liên quan đến chức năng tâm trƣơng thất trái. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng thất trái quyết định đến việc sử dụng các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái, theo tiêu chuẩn của Hoa Kỳ năm 2009 [47]. Chức năng thất trái đƣợc xem là giảm khi EF< 55% và chức năng tim bính thƣờng khi EF ≥ 55%. Chức năng này quyết định xem dùng thông số nào để đánh giá áp lực làm đầy thất trái một cách chình xác hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng thất trái ở hai nhóm bính thƣờng và giảm trƣớc và sau phẫu thuật tƣơng đƣơng nhau. Tuy nhiên, nhín chung chức năng tim sau phẫu thuật giảm hơn so với nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật. Điều này cũng hợp lý ví theo Roya Sattarzadeh và CS [13] và Rocìo Garcìa-Orta và CS [25], thí phẫu thuật trong bệnh hở van hai lá nhằm bảo tồn chức năng tim đối với bệnh nhân có chức năng thất trái bính thƣờng và ngăn chặn sự sụt giảm đối với bệnh nhân có chức năng thất trái giảm. Theo Nguyễn Lân Việt [6] thí các bệnh nhân sau khi thay van hai lá thƣờng có chức năng tim giảm do các thủ thuật trong thay van hai lá.
Bảng 4.4. Chức năng thất trái trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả
EF(%) Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p
Roya Sattarzadeh và CS 58,57 ± 6,38 46,00 ± 14,95 < 0,01
Rocìo Garcìa-Orta và CS 63,0 ± 9,0 57,5 ± 12,5 < 0,05
4.2.2. Thể tích nhĩ trái
Nhĩ trái co bóp đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động tâm trƣơng của tim. Có thể xem các thông số đại diện cho hoạt động này là vận tốc nhĩ thu tối đa A. Trong đó, kìch thƣớc nhĩ trái hay thể tìch nhĩ trái đóng vai trò quan trọng trong hoạt động co bóp của nhĩ trái. Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng thể tìch nhĩ trái theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2009 [48]. Theo tiêu chuẩn này, thể tìch nhĩ trái tăng có ý nghĩa trong áp lực
làm đầy thất trái khi nhĩ trái có thể tìch ≥34 ml/m2
.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tìch nhĩ trái trƣớc phẫu thuật cho
bệnh nhân hở vai hai lá 38,3 ± 4,7 ml/m2, thể tìch này cũng gần bằng với
nghiên cứu của Antonio José và CS [51] và Adisai Buakhamsri và CS [17] trong bệnh hở van hai lá. Tuy nhiên, thể tìch nhĩ trái của chúng tôi thấp hơn là do nhĩ trái tình theo diện tìch da.
Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, khi hở van hai lá đã đƣợc giải quyết thí thể tìch nhĩ trái cũng giảm đi đáng kể đạt 32,68 ± 12,17, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Antonio José và CS [51] và Adisai Buakhamsri và CS [17]. Tuy nhiên, ví thời gian nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn, nên thể tìch nhĩ trái có thể chƣa hồi phục lại nhiều, cần có những nghiên cứu với thời gian dài hơn để theo dõi sự hồi phục của nhĩ trái sau phẫu thuật.
Bảng 4.5.Thể tích nhĩ trái trước và sau phẫu theo nghiên cứu của các tác giả
TTNT (ml/m2) Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p
Antonio José và CS 41,9 ± 9,4 28,1 ± 7,4 < 0,05
Adisai Buakhamsri và CS 37,5 ± 15,6 29,8 ± 9,4 < 0,05
Nhĩ trái điều chỉnh áp lực tâm trƣơng thất trái qua việc làm đầy thất trái trong thí tâm trƣơng [48]. Ngƣời ta cho rằng vận tốc dòng nhĩ thu tăng chứng tỏ dòng đổ đầy nhanh giảm, không cung cấp máu đủ cho thất trái, điều này chứng tỏ có tăng áp lực tâm trƣơng thất trái. Hơn nữa trong bệnh cảnh hở van hai lá, do dòng máu chảy ngƣợc từ thất xuống nhĩ, lâu dần sẽ làm nhĩ trái dãn và đây cũng là một dấu hiệu của tăng áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái [28].
Sau khi phẫu thuật, không còn hở hoặc hở van hai lá nhẹ, nhĩ trái không còn phải làm việc trong một áp lực lớn, áp lực làm đầy thất trái giảm làm thể tìch nhĩ trái giảm dần [51].
4.2.3. Áp lực động mạch phổi tâm thu
Tăng áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái thƣờng ảnh hƣởng làm tăng áp lực động mạch phổi tâm thu. Ví thế trong trƣờng hợp không có bệnh phổi mãn tình, áp lực động mạch phổi tâm thu có thể đƣợc sử dụng để đánh giá áp lực tâm trƣơng thất trái [48].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp lực động mạch phổi tâm thu trung bính trƣớc phẫu thuật đạt 35,1 ± 6,0mmHg, trong đó hơn 58% (21) bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi (PAPs ≥ 35mmHg). Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Sherif F. Nagueh và CS [46] cũng nhƣ của Văn Hùng Dũng Viện tim Hồ Chì Minh [2]. Tuy nhiên, áp lực động mạch phổi của trong nhóm nghiên cứu không tăng nhiều. Điều này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của hở van hai lá [7], [25].
Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật thí áp lực động mạch phổi gần nhƣ trở về bính thƣờng đạt 29,9 ± 2,7mmHg, chỉ có 16,6% (6) bệnh nhân còn tăng áp phổi. Nghiên cứu của chúng tôi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật còn cao hơn các tác giả nhƣng có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn, cần phải theo dõi thêm.
Bảng 4.6. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả
Áp lực ĐMP tâm thu Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p
Sherif F. và CS [46] 38,0 ± 10,0 22,0 ± 8,0 < 0,05
Văn Hùng Dũng [2] 37,5 ± 15,6 29,8 ± 9,4 < 0,05
Chúng tôi 35,1± 6,0 29,9 ± 2,7 < 0,05
4.2.4. Tỷ lệ E/A van hai lá
Theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Châu Âu về suy tim tâm trƣơng nhấn mạnh đến các số liệu về chức năng tâm trƣơng của những ngƣời dƣới 30 tuổi, từ 30 đến 50 tuổi và trên 50 tuổi, đồng thời xem mốc 50 tuổi là mốc quan trọng để chẩn đoán suy tim tâm trƣơng [1]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu bệnh hở van hai lá này, chúng tôi nhận thấy rằng không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ E/A giữa các nhóm tuổi. Theo quan điểm của chúng tôi, tỷ lệ E/A bị ảnh hƣởng của hở van hai lá và áp lực làm đầy thất trái, chình ví vậy mà không có sự khác biệt về độ tuổi. Theo một số tác giả nhƣ Sherif F. Nagueh [42], Roya Sattarzadeh [13], Jin-Oh Choi [19], trong những bệnh nhân hở van hai lá có chức năng tâm thu thất trái giảm thí tỷ lệ E/A phản ánh khá chân thật áp lực tâm trƣơng thất trái. Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ [48] cũng khuyến cáo dùng tỷ lệ E/A để đánh giá áp lực làm đầy thất trái cho những bệnh nhân có chức năng thất trái giảm. Đối với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bính thƣờng thí tỷ lệ E/A phản ánh không chân thất áp lực làm đầy thất trái.
Trong 36 bệnh nhân của chúng tôi, tỷ lệ E/A trƣớc phẫu thuật là 1,64±0,90 và sau phẫu thuật đạt 2,28 ± 1,22 với p< 0,05. Chúng ta nhận thấy rằng có một sự tƣơng quan nghịch trong tỷ lệ E/A trƣớc và sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhƣ Sherif F. Nagueh [41]; Roya Sattarzadeh [13]; Jin-Oh Choi [19]; tỷ lệ E/A của bệnh nhân hở van hai lá nặng, tƣơng ứng với nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật của chúng tôi luôn
cao hơn nhóm bệnh nhân hở van hai lá nhẹ hoặc không có hở van, tƣơng ứng với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật của chúng tôi. Tuy nhiên, trong nhóm sau phẫu thuật của chúng tôi, đa số bệnh nhân đƣợc thay van cơ học (17 trƣờng hợp) sửa van 19 trƣờng hợp (trong đó có 13 trƣờng hợp đặt vòng van). Chình điều này làm cho tỷ lệ E/A nhóm sau phẫu thuật tăng. Ví nguyên lý hoạt động của van nhân tạo cho phép một áp lực cao hơn so với van bính thƣờng làm cho vận tốc sóng E tăng [20], [60]. Song song với điều đó, sau khi áp lực tâm nhĩ giảm xuống, thí nhĩ trái không còn phải bóp bù cho lƣợng máu trào ngƣợc do hở van hai lá nên làm cho vận tốc sóng A giảm [1]. Chình hai nguyên nhân trên làm cho tỷ lệ E/A sau phẫu thuật cao, tạo thành mối tƣơng quan nghịch đối với tỷ lệ E/A trƣớc và sau phẫu thuật.
Nhƣ chúng tôi đã trính bày ở trên, tỷ lệ E/A dự đoán chình xác áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trong nhóm bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đối với nhóm bệnh nhân có chức năng tim giảm thí trƣớc phẫu thuật tỷ lệ E/A là 1,74 ± 0,80 và sau phẫu thuật 1,98 ± 0,85 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ta nhận thấy rằng sự khác biệt này không lớn so với tỷ lệ E/A chung. Một lần nữa khẳng định rằng nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng tỏ tỷ lệ E/A phản ánh chân thật hơn áp lực làm đầy thấy trái đối với nhóm bệnh nhân có chức năng thất trái giảm.
Tỷ lệ E/A của chúng tôi phù hợp vời nghiên cứu của Roya Sattarzadeh và CS [13]; Adisai Buakhamsri và CS [17]; Christian Bruch và CS [16].
Bảng 4.7. Tỷ lệ E/A trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả
E/A Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p
Roya Sattarzadeh và CS 2,14 ± 2,04 1,62 ± 0,72 <0,05
Adisai Buakhamsri và CS 1,8 ± 1,5 1,4 ± 0,6 <0,05
Christian Bruch và CS 1,60 ± 1,11 1,45 ± 1,05 <0,001
4.2.5. Doppler mô vòng van hai lá và TE- e’
Doppler mô van hai lá (e’) là đại diện cho vận tốc tâm trƣơng kéo dài
theo chiều dọc sợi cơ [52]. Thông số này đƣợc khuyến cáo dùng để đánh giá
áp lực tâm trƣơng thất trái một cách chình xác. Các thông số e’ bên và e’ vách
cùng với tỷ lệ sóng E van hai lá đƣợc dùng để đánh giá áp lực làm đầy tâm
trƣơng thất trái một cách hiệu quả. Tuy nhiên, e’ vách thƣờng có giá trị thấp
hơn e’ bên, nên theo ESA năm 2009 khuyến cáo nên dùng tỷ lệ e’ trung bính
khi đánh giá áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái để tránh các rối loạn vận
động vùng của thất trái[48].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thông số e’ trung bính trƣớc phẫu
thuật là 14,41 ± 2,41cm/s trong đó giá trị e’vách là 12,96 ± 2,53cm/s và e’ bên
là 15,87 ± 2,57. Đối với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật, thông số e’ giảm
một cách đáng kể tƣơng ứng là 10,5 ± 1,8 với e’ trung bính và 8,9 ± 0,9cm/s
cho e’vách và 11,5 ± 2,20 cm/s cho e’ bên. Sự giảm của e’ chúng tỏ rằng có sự
thay đổi áp lực làm đầy thất trái nhóm sau phẫu thuật so với nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật với p<0,05. Đây là một tƣơng quan nghịch, ví khi đánh giá
áp lực làm đầy thất trái ta dùng chỉ số E/e’, với chỉ số E bính thƣờng hoặc
giảm không đáng kể và chỉ số e’ giảm làm cho tỷ lệ E/e’ tăng, điều này làm
cho chúng ta hiểu rằng có sự tăng áp lực làm đầy sau phẫu thuật. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Queenie Lo and Liza Thomas [52] cũng nhƣ nghiên cứu
của Jeffrey C. Hil và CS [30] đã chứng minh rằng, chỉ số e’ đối với ngƣời thay
van hai lá cơ học hoặc đặt vòng van thƣờng giảm một cách đáng kể chình ví
Bảng 4.8. Chỉ số Doppler mô van hai lá trước và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả
Doppler mô Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p
e’ vách e’ bên e’ e’ vách e’ bên e’
Queenie L. 8,86 ± 2,10 11,57 ± 2,34 10,32 ± 2,17 7,5 ± 2,5 8,5 ± 2,2 8,05 ± 2,3 < 0,05 Jeffrey C 12,1 ± 2,3 16,6 ± 5,1 14,3 ± 4,6 6,9 ± 2,0 9,3 ±2,5 8,7 ± 2,6 < 0,05 Chúng tôi 12,96 ± 2,53 15,87 ± 2,57 14,41± 2,41 8,93 ± 0,99 11,56 ± 2,20 10,51 ± 1,87 < 0,05
Theo nghiên cứu của Roya Sattarzadeh [27] và Sherif F. Nagueh và CS
[46], thí thông số e’ tăng ở các bệnh nhân hở van hai lá nặng do tăng áp lực
qua van hai lá, nên để chình xác hơn trong việc đánh giá áp lực làm đầy thất
trái ta nên sử dụng thêm thông số TE- e’ và IVRT/TE- e’ mà chúng tôi sẽ trính
bày ở phần sau.
4.2.6. Tỷ lệ E/e’ van hai lá
Tỷ lệ E/e’ đƣợc chứng minh có liên quan đến áp lực làm đầy thât trái
qua nhiều nghiên cứu khác nhau [17], [48], [52], giá trị E/e’ đƣợc công bố tùy
thuộc vào các nghiên cứu, tùy thuộc vào vị trì và cách lấy giá trị của chỉ số của Doppler mô. Sherif F. Nagueh và CS [45], [46] đã chứng minh rằng tỷ lệ
E/e’ vòng van bên lơn hơn 10 cm/s có ý nghĩa trong việc xác định có tăng áp
lực làm đầy tâm trƣơng thất trái, tỷ lệ E/e’<8cm/s là hay gặp ở ngƣời bính
thƣờng không có tăng áp lực làm đầy thất trái và khi tỷ lệ này >15cm/s là có sự gia tăng các yếu tố áp lực làm đầy thất trái. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy rằng, tỷ lệ E/e’ của vòng van bên cao hơn vùng vùng vách và ví vậy năm
2009 Sherif F. Nagueh và CS đã đƣa ra chỉ số E/e’ tức là trung bính e’ mô của
vòng van vách và bên. Chỉ số này báo hiệu cho sự tăng áp lực các yếu tố áp lực làm đầy thất trái đặc biệt trong nhóm bệnh nhân có chức năng thất trái
bính thƣờng. Đối với nhóm bệnh nhân chức năng thất trái giảm thí tỷ lệ E/e’ ìt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ E/e’ đối với nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật là 9,46 ± 3,44 và sau phẫu thuật là 12,2 ± 3,0 với p<0,05.
Tuy nhiên nhƣ chúng tôi đã miêu tả ở phần trên, tỷ lệ E/ e’ có ý nghĩa khi
đánh giá áp lực làm đầy thất trái đối với nhóm bệnh nhân có chức năng thất trái bính thƣờng. Và trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân trƣớc
phẫu thuật với chức năng tim bính thƣờng có tỷ lệ E/e’ là 8,74 ± 3,33 và sau
phẫu thuật là 11,62 ± 2,56. Qua kết quả này chúng ta nhận thấy rằng, tỷ lệ
E/e’ sau phẫu thuật tăng cao hơn so với trƣớc phẫu thuật. Nghiên cứu này của
chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Queenie Lo and Liza Thomas [52] cũng nhƣ nghiên cứu của Jeffrey C. Hil và CS [30], [50]. Theo nghiên cứu của các tác giả này nhận thấy rằng, trung bính e mô thấp đối với nhóm bệnh nhân có đặt vòng van nhân tạo hay thay van nhân và với một E bính
thƣờng nên làm cho tỷ lệ E/e’ sau phẫu thuật cao. Chình ví vậy, Jeffrey C. Hil
và CS đề nghị rằng nên có một tiêu chuẩn cao hơn và tỷ lệ E/e’ cho nhóm
bệnh nhân trên khi đánh giá các thông số áp lực làm đầy thất trái sau khi phẫu thuật van tim.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ E/e’ của nhóm sửa van
thấp hơn đối với nhóm thay van lần lƣợt là 9,46 ± 3,44 và 13,5 ± 2,25 với p<0,05, sự khác biệt này rất có ý nghĩa, điều này củng cố thêm cho luận điểm trên của hai tác giả mà chúng tôi đã trính bày. Theo các tác giả trên, sự vận động các vòng van hai lá (vách và bên) ngắn lại khi bệnh nhân thay van hai lá nhân tạo hoặc đặt vòng van, làm cho chỉ số e mô thấp hơn so với bính thƣờng.
Bảng 4.9. Tỷ lệ E/e’ trước phẫu thuật và sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả
E/e’ Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật p
Sherif F. Nagueh và CS 11,57 ± 9,16 12,23 ± 8,99 < 0,05
Christian Bruch 13,3 ± 7,3 12,5 ± 6,1 < 0,05
4.2.7. Nghiệm pháp Valsalva van hai lá
Trong 36 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng tất cả các