- Bệnh nhõn cú cỏc bệnh lý món tớnh như: suy thận, suy gan, suy tim + Da vựng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn.
+ Cỏc bệnh nhiễm khuẩn khớp hỏng + Bệnh nhõn khụng đồng ý phẫu thuật
- Cỏc tiờu chuẩn trờn cần phải xem xột kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật.
1.7. Một số đường mổ
Anderson Lewis D. đó nhấn mạnh rằng "chẳng cú đường mổ nào vào khớp hỏng để thay khớp hỏng là tốt nhất trong mọi trường hợp, việc lựa chọn đường mổ phải tựy từng điều kiện người bệnh" [30].
Cú rất nhiều đường mổ vào khớp hỏng để TKHTP như cỏc đường mổ của Smith - Petersen, Ollier, Watson - Jones, Harris, Gibson, Marcy (cải biờn của Gibson), Moore. Mỗi đường mổ đều cú những ưu, nhược điểm riờng, dưới đõy chỳng tụi chỉ giới thiệu một vài đường mổ và kỹ thuật tiờu biểu.
Hỡnh 1.13. Đường mổ của Gibson [52]
- Ưu điểm:
Đường mổ này cho phộp đặt chỏm dễ, quan sỏt rừ nhưng thay đổi cấu trỳc của ổ cối.
Trong trường hợp viờm khớp làm cho bao hoạt dịch dầy lờn đường mổ này cho phộp cắt bỏ hoạt dịch dễ dàng.
Qua đường mổ này cú thể tạo hỡnh, kộo dài chi (trong trường hợp ngắn chi) bằng cỏch di chuyển mấu chuyển lớn ra xa.
ít làm tổn thương phần mềm, mất ít mỏu.
Hỡnh 1.14. Đường mổ bờn ngoài của Watson - Jone [49]
- Ưu điểm:
Đường mổ này cho phộp tiếp cận phớa trước khớp hỏng, quan sỏt rừ cổ xương đựi và đầu trờn xương đựi.
Cú thể giải quyết được một phần co hỏng do biến dạng co hỏng từ sau khi gẫy CXĐ.
* Đường mổ phớa trước của Smith Peterson
- Ưu điểm:
Đường mổ này rộng rói vỡ vậy cú thể ỏp dụng hầu hết cỏc phẫu thuật của khớp hỏng.
Với thay khớp hỏng đi bằng đường này cú thể giải quyết tốt hiện tượng co hỏng trước mổ, kể cả khi biến dạng co hỏng quỏ 20o
.
Trỏnh được biến chứng trật khớp ra sau vỡ khụng làm tổn thương bao khớp phớa sau.
Qua đường mổ này cũng cú thể cắt bỏ bao khớp và quan sỏt rừ cấu trỳc của ổ cối.
- Nhược điểm
Làm tổn thương nhiều phần mềm
Mất nhiều mỏu.
1.8. Một số biến chứng hay gặp trong và sau mổ
1.8.1. Biến chứng trong mổ
- Tử vong - Tắc mạch
- Vỡ nứt hoặc thủng thõn xương đựi do khoan, doa - Thủng ổ cối do doa
- Tụt huyết ỏp nhẹ khi gắn xi măng
1.8.2. Biến chứng sớm sau mổ
- Trật khớp - Nhiễm khuẩn
1.8.3. Biến chứng xa sau mổ
- Mũn ổ cối
- Lỏng cỏn chỏm, lỏng húm khớp - Nhiễm khuẩn
Chương 2
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
- Bao gồm tất cả cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần cú xi măng tại Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 5/2002 - 5/2007. - Cú đầy đủ hồ sơ, bệnh ỏn, phim chụp Xquang trước và sau mổ. - Cú địa chỉ rừ ràng.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại
Loại khỏi diện nghiờn cứu những bệnh nhõn khụng cú đầy đủ cỏc tiờu chuẩn trờn.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu hồi cứu mụ tả cắt ngang, khụng cú đối chứng.
2.2.1. Cỏc bước tiến hành
- Chỳng tụi tiến hành lựa chọn tất cả cỏc hồ sơ bệnh ỏn đó mổ thay khớp hỏng toàn phần cú xi măng tại Bệnh viện Việt Đức cú đủ tiờu chuẩn như đó đề ra trong thời gian từ 5/2002 - 5/2007.
- Ghi nhận đầy đủ những thụng tin cần thiết nghiờn cứu. - Hẹn khỏm lại bệnh nhõn theo lịch
- Viết thư hoặc gọi điện thoại liờn hệ với bệnh nhõn để thu thập thụng tin với những bệnh nhõn khụng đến khỏm.
2.2.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
Để thực hiện mục tiờu của đề tài chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu cỏc chỉ tiờu sau:
2.2.2.1. Tuổi giới
Phõn chia tuổi theo nhúm, tớnh độ tuổi trung bỡnh để xỏc định lứa tuổi nào cú tỷ lệ thay khớp hỏng toàn phần cao nhất, so sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc.
2.2.2.2. Chỉ định mổ
Tỷ lệ chỉ định mổ thay khớp hỏng toàn phần với cỏc loại loại bệnh gõy hư khớp hỏng.
+ Thoỏi hoỏ + Chấn thương
2.2.2.3. Kết quả nghiờn cứu sau mổ
* Kết quả gần: đỏnh giỏ cỏc chỉ tiờu sau mổ
- Liền vết mổ
- Hỡnh ảnh Xquang sau mổ.
* Kết quả xa: nghiờn cứu một số chỉ tiờu sau:
Xỏc định thời gian theo dừi trung bỡnh và tỷ lệ % thời gian theo dừi hay ỏp dụng nhất.
Kết quả chung và kết quả đỏnh giỏ chức năng sau mổ: chỳng tụi ỏp dụng phương phỏp đỏnh giỏ theo chỉ số khớp hỏng của Merle d'Aubignộ - Postel [21].
Tiờu chuẩn cụ thể như sau:
A. Mức độ đau Điểm
- Khụng đau 6
- Đau khi đi bộ trờn 30 phút 4
- Khụng đi bộ được hơn 20 phút 3
- Khụng đi bộ được hơn 10 phút 2
- Đau nhiều, chỉ đi được vài bước 1
- Đau rất nhiều, liờn tục, khụng đi được bước nào 0
B. Biờn độ vận động của khớp - Biờn độ gấp > 90o 6 - Biờn độ gấp từ 75 - 90o 5 - Biờn độ gấp từ 55 - < 75o 4 - Biờn độ gấp từ 35 - < 55o 3 - Biờn độ gấp dưới 35o 2
- Biờn độ gấp dưới 35o kốm tư thế xấu 1
- Biờn độ gấp dưới 35o kốm tư thế rất xấu 0
C. Khả năng đi bộ: tớnh theo độ vững
- Rất vững, đi khụng hạn chế 6
- Khập khiễng nhẹ, thỉnh thoảng dựng gậy khi đi xa 5 - Mất vững nhẹ, khập khiễng, thường dựng gậy 4 - Mất vững, khập khiễng nhiều, luụn dựng gậy 3 - Mất vững nặng, đi hai gậy hoặc một nạng 2 - Khụng thể đứng một chõn, đi hai nạng hoặc nạng nỏch 1
Xếp loại theo tổng số điểm A + B + C 17-18 điểm Rất tốt 15-16 điểm Tốt 13-14 điểm Khỏ 10-12 điểm Trung bỡnh 9 điểm Xấu Đỏnh giỏ Xquang khớp hỏng
- Khớp nhõn tạo cú nằm đỳng vị trớ khụng kể cả ổ cối và chuụi ? - Cú bị sai khớp khụng ?
- Cú bị lỏng ổ cối, lỏng chuụi khụng ?
- Cú bị thưa xương quanh khớp nhõn tạo khụng ? - Cú bị nứt vỡ ổ cối khụng ?
- Cú bị góy xi măng khụng ?
- Cú cốt húa xung quanh ổ khớp khụng ?
2.2.2.4. Tai biến và biến chứng * Tai biến trong phẫu thuật
- Chảy mỏu - Vỡ thủng ổ cối
- Vỡ toỏc đầu trờn xương đựi - Tổn thương mạch mỏu thần kinh - Đặt sai vị trớ của ổ cối hay chuụi
* Biến chứng sau phẫu thuật:
- Nhiễm khuẩn: sõu hoặc nụng - Trật khớp
- Lỏng khớp
- Góy thõn xương đựi và góy xi măng
2.2.3. Kỹ thuật mổ thay khớp hỏng toàn phần
Dưới đõy chỳng tụi mụ tả kỹ thuật mổ thay khớp hỏng toàn phần qua đường mổ bờn sau là đường mổ được nhiều phẫu thuật viờn ỏp dụng tại Việt Đức.
2.2.3.1. Chẩn bị bệnh nhõn
- Gõy tờ tủy sống hoặc ngoài màng cứng, hoặc nội khớ quản (nếu khụng thể gõy tờ).
- Đặt bệnh nhõn nằm nghiờng 90o
trờn bàn mổ, bộc lộ rừ vựng mổ - Sỏt khuẩn, chải vải mổ đỳng quy cỏch.
2.2.3.2. Tư thế phẫu thuật viờn
- Phẫu thuật viờn đứng sau lưng bệnh nhõn - Phụ một đứng đối diện phẫu thuật viờn - Phụ hai đứng bờn trỏi phẫu thuật viờn
2.2.3.3. Kỹ thuật mổ
- Đường rạch: bắt đầu tại điểm cỏch gai chậu sau trờn 10cm hướng đường rạch theo cỏc sợi cơ mụng về phớa mấu chuyển lớn. Khi tới giữa mặt sau mấu chuyển lớn tiếp tục đường rạch 10-13 cm thẳng xuống theo trục của xương đựi.
Hỡnh 2.1. Đường rạch da [21]
- Rạch qua cõn theo đường rạch da
- Tỏch cơ mụng lớn, vộn cơ mụng lớn ra sau (trỏnh làm tổn thương thần kinh hụng to).
- Cắt chỗ bỏm tận của cỏc cơ chậu hụng mấu chuyển (cơ hỡnh lờ, sinh đụi trờn, sinh đụi dưới, cơ bịt trong, bịt ngoài) .
Hỡnh 2.2. Cắt chỗ bỏm của khối cơ chậu hụng mấu chuyển (chỗ bỏm vào mấu chuyển lớn) [21]
- Bộc lộ rừ bao khớp
- Mở bao khớp hỡnh chữ T
Hỡnh 2.3. Đường mở bao khớp [21]
Cỏc cơ sau khi cắt được đẩy dồn về phớa sau, hoặc lờn trờn, hoặc xuống dưới để bộc lộ bao khớp sau. Mở bao khớp hỡnh chữ T.
- Làm trật khớp ra sau: xoay trong đựi làm trật khớp ra sau, đục bỏ chỏm xương đựi bị bệnh lý. Trong góy cổ xương đựi thỡ dựng dụng cụ lấy chỏm.
- Doa ổ cối:
+ Nguyờn tắc ổ cối phải được bộ lộ đầy đủ mới bắt đầu doa. + Chuẩn bị ổ chảo:
Cắt bỏ vành sụn
Dọn sạch cỏc gai xương, cỏc gai này cú thể hạn chế tầm vận động khớp.
Dọn sạch phần mềm lấy trong ổ chảo như dõy chằng trũn, cỏc sợi sụn…để thấy rừ ổ chảo, nhất là hố ổ chảo.
Hỡnh 2.5. Kỹ thuật doa ổ cối [59]
+ Kỹ thuật doa: đầu tiờn lấy hết lớp sụn, bộc lộ được toàn bộ lớp xương dưới sụn, doa phải giữ nguyờn được thành trước, thành sau ổ chảo và đỏy ổ chảo. Cỡ doa từ nhỏ đến lớn, cỡ lớn nhất phải lớn hơn cỡ định thay 2mm. Đỏy của hố dõy chằng trũn là giới hạn cuối cựng.
+ Đục nhiều lỗ ở ổ cối để xi măng bỏm chắc. - Chuẩn bị và nhồi xi măng vào ổ cối đó doa.
- Đặt ổ cối tư thế hợp với mặt phẳng ngang 45o và nghiờng trước 15o. - Ổ cối được ép chặt bởi một giữ ổ cối cú thể đúng vài nhỏt bỳa vào giữ ổ cối để tạo sức ép xi măng vào xương, chỳ ý lớp xi măng ổ cối phải đủ dày (2-3mm).
- Lấy bỏ xi măng thừa.
- Khi xi măng cứng hẳn, bỏ giữ ổ cối. Doa ống tủy xương đựi.
Hỡnh 2.6. Vị trớ khoan ống tủy [59]
Tư thế gối gấp, đựi khộp và xoay trong tối đa đục tạo lỗ từ hố ngún tay. Khoan và doa ống tuỷ từ cỡ nhỏ đến cỡ lớn sẽ doa và rỏp xương đựi tới lỳc chuụi thử cú thể đặt vào dễ dàng và phải lấy hết xương xốp ở phần ống tuỷ xương đựi.
- Đặt chuỗi thử và đo chiều dài cổ xem đó đạt được như yờu cầu chưa. - Bơm rửa ống tủy thấm sạch mỏu và đặt một ống dõy truyền dịch vào ống tủy để thoỏt khớ, dịch mỏu và giảm ỏp lực nội tủy trong quỏ trỡnh đặt chuụi.
- Đặt nỳt chặn xi măng - Đặt định vị trung tõm.
Chuẩn bị và nhồi xi măng vào ống tủy bằng tay hoặc sỳng xi măng. Đảm bảo xi măng đầy ống tủy,đặt chuụi đạt yờu cầu khi:
- Khụng khộp mà hơi dạng nghĩa là gúc cổ thõn khoảng 135- 140o
- Luụn đảm bảo lớp xi măng dày 2-3 mm quanh chuụi. - Độ nghiờng trước của cổ khoảng 15-20o
. Lấy hết xi măng thừa.
Nắn chỉnh khớp: duỗi cẳng chõn kộo dọc chi, dạng, xoay ngoài.
- Thử độ vững của khớp bằng nghiệm phỏp Piston. Nếu thấy chặt quỏ hay lỏng quỏ thỡ cú thay chỏm bằng cỏc cỡ phự hợp, để làm tăng hay giảm chiều dài của khớp.
- Kiểm tra vận động khớp cỏc tư thế.
Dẫn lưu, khõu phục hồi tốt nhúm cơ chậu hụng mấu chuyển, khõu cõn, khõu da vết mổ.
Hỡnh 2.7. Ổ cối hợp với mặt phẳng ngang 45o
và nghiờng trước 15o[52]
Hỡnh 2.8. Kỹ thuật đặt xi măng bằng tay [52]
2.2.4. Phõn tớch và xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu thập được sẽ được sử lý bằng phần mềm SPSS11.5, sử dụng một số test student và test 2
Chương 3
kết quả nghiờn cứu
Trong thời gian từ thỏng 5/2002 đến thỏng 5/2007 tại khoa Chấn thương Chỉnh hỡnh Bệnh viện Việt Đức đó tiến hành phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần cú xi măng cho 121 bệnh nhõn với 125 khớp. Chỳng tụi đó tiến hành khỏm lại được 93 bệnh nhõn (76,86%).
68 bệnh nhõn được khỏm lại chụp Xquang kiểm tra (56,2%).
25 bệnh nhõn trả lời qua thư theo mẫu cõu hỏi hoặc trực tiếp qua điện thoại (20,66%).
28 bệnh nhõn khụng thấy trả lời tin và khụng cú địa chỉ rừ ràng để liờn hệ (23,14%).
3.1. Đặc điểm bệnh nhõn nghiờn cứu
3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi (n=121) Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi (n=121) Tuổi Số lượng Tỷ lệ % 20 - 40 6 4,96 41 - 50 18 14,88 51 - 60 43 35,53 61 - 70 43 35,53 > 70 11 9,1 Cộng 121 100,0
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh 58,62 4,34, số bệnh nhõn trờn 50 tuổi chiếm 80,16%. Tuổi thấp nhất trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là 27, cao nhất là 87. 3.1.2. Giới 54,55% 45,45% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột: Qua nghiờn cứu chỳng tụi thấy bệnh gặp ở nam và nữ cú tỷ lệ
tương đương nhau là 1,2/1.
3.2. Phõn loại cỏc bệnh lý vựng khớp hỏng tớnh theo ổ khớp
Bảng 3.2. Phõn loại cỏc bệnh lý vựng khớp hỏng tớnh theo ổ khớp
Bệnh lý Số trường hợp Tỷ lệ %
Thoỏi húa khớp hỏng nguyờn phỏt 32 25,6
Hoại tử vụ khuẩn chỏm xương đựi 11 8,8
Khớp giả, tiờu cổ chỏm xương đựi sau chấn thương góy cổ xương đựi
64 51,2
Góy mới cổ xương đựi 18 14,4
Nhận xột: Góy cổ xương đựi cú 82 khớp chiếm 65,6% trong đú góy mới cổ xương đựi là 18 trường hợp chiếm 14,4%.
3.3. Cỏc phương phỏp điều trị trước khi được thay khớp hỏng toàn phần
Bảng 3.3. Cỏc phương phỏp điều trị trước khi được thay khớp hỏng toàn phần (n=125)
Phương phỏp điều trị Số khớp Tỷ lệ %
Kết hợp nẹp vớt và vớt xốp sau góy CXĐ 6 4,8
Mổ thay lại khớp hỏng 4 3,2
Điều trị nội khoa và đụng y kết hợp 97 77,6
Nhận xột: 107 khớp hỏng trờn 125 khớp đó được điều trị trước mổ
bằng cỏc phương phỏp khỏc cho thấy bệnh nhõn cú chỉ định thay khớp hỏng đó khụng được điều trị đỳng và kịp thời.
3.4. Thời gian bị bệnh cho đến lỳc được phẫu thuật
Bảng 3.4. Thời gian bị bệnh cho đến lỳc được phẫu thuật
Thời gian Số trường hợp Tỷ lệ %
< 1 thỏng 24 19,83 1 thỏng - < 1 năm 31 25,62 1 - < 5 năm 61 50,42 5 - < 10 năm 2 1,65 > 10 năm 3 2,48 Cộng 121 100,0
Nhận xột: Thời gian bị bệnh trung bỡnh là 2,8 năm, thời gian từ khi bị bệnh tới khi được phẫu thuật chủ yếu từ 1-5 năm.
* Khỏng sinh dự phũng trước mổ: thường cho từ 1-2 ngày, hay dựng nhúm cephalosporin (1 - 2 g/ngày).
3.5. Cỏc cỡ ổ cối đó được sử dụng (cup)
Bảng 3.5. Cỏc cỡ ổ cối đó được sử dụng (cup)
Đường kớnh (mm) Số bệnh nhõn 40 43 44 45 46 47 50 Số lượng 24 42 3 2 1 46 7 Tỷ lệ % 19,2 33,6 2,4 1,6 0,8 36,8 5,6 Nhận xột: Tỷ lệ ổ cối 43 mm và 47 mm chiếm 70,4%. 3.6. Cỏc độ dài của chỏm Bảng 3.6. Cỏc độ dài của chỏm Độ sõu 22,25 (-3) (+0) (+3) (+6) Cộng Số lượng 12 62 42 9 125 Tỷ lệ % 9,6 49,6 33,6 7,2 100,0
Nhận xột: độ dài của chỏm +0 và +3 là chủ yếu chiếm 83,2%.
3.7. Kết quả nghiờn cứu sau mổ