4. Lựa chọn loại khớp nhân tạo có xi măng hoặc không có xi măng
4.5.2. Biến chứng sớm
* Trật khớp là một biến chứng hay gặp. Trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 trường hợp (1,6%) trật khớp ngay sau mổ, cú rất nhiều nguyờn nhõn dẫn tới trật khớp sau mổ. Theo một số tỏc giả thỡ đường mổ phớa trước cú tỷ lệ trật khớp ít hơn so với đường mổ phớa sau. Theo Jesse C. Delee thỡ trật khớp khụng chỉ liờn quan đến đường mổ mà cũn liờn quan đến nhiều yếu tố như đặt sai vị trớ [40]:
Ổ cối, quỏ ngửa, hướng ra sau
Vị trớ quỏ nghiờng ra trước hoặc ra sau của chỏm.
Do cắt bỏ bao khớp phớa sau, khõu phục hồi khụng chắc. Do gấp hoặc xoay ở tư thế khộp hỏng sau mổ.
Trong nghiờn cứu này 100% bệnh nhõn đều mổ theo đường bờn sau, 2 trường hợp trật khớp ngay sau khi về phũng điều trị. Tuy nhiờn đều được nắn kớn ngay và khỏm lại nhiều lần đều cho kết quả khả quan. Nguyờn nhõn cú thể do khõu phục hồi bao khớp phớa sau khụng chắc chắn, hoặc vận chuyển để hỏng gấp xoay trong hoặc khộp nhiều. Tỷ lệ trật khớp sau mổ theo Anderson là 1%[30], Nguyễn Tiến Bỡnh 1,88%, [3].
Những số liệu đó núi lờn rằng cả những tỏc giả trờn thế giới và Việt Nam đó cú nhiều kinh nghiệm thay khớp cũng khụng loại trừ được hoàn toàn biến chứng này mà chỉ cú thể làm giảm tỷ lệ mà thụi. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng khụng cú sự khỏc biệt.
Theo chỳng tụi dự mổ đường phớa sau nhưng thực hiện tốt kỹ thuật mổ (trỏnh cắt bỏ nhiều bao khớp, đặt ổ cối và chỏm đỳng vị trớ, phục hồi tốt bao khớp phớa sau và khõu lại tốt khối cơ chậu hụng, mấu chuyển). Khi vận chuyển thỡ đặt một nẹp ở gối để trỏnh hỏng gấp và xoay trong hoặc khộp quỏ nhiều trong 2 tuần đầu sau mổ sẽ cú tỏc dụng làm giảm tỷ lệ trật khớp hỏng sau mổ.
* Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn là một biến chứng rất nguy hiểm đối với cỏc phẫu thuật núi chung và nhất là đối với phẫu thuật TKHTP núi riờng. Đõy là một tai họa đối với cả bệnh nhõn và thầy thuốc. Nhiễm khuẩn liờn quan đến rất nhiều yếu tố như phũng mổ, dụng cụ cú được đảm bảo tuyệt đối vụ khuẩn hay khụng, thời gian phẫu thuật dài hay ngắn, trỡnh độ thành thạo chuẩn xỏc của phẫu thuật viờn, săn súc sau mổ…
Tỷ lệ nhiễm khuẩn của Conventry Mark B. [32] là 2-8%, Lờ Phỳc [21] là 3%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào nhiễm khuẩn sau mổ.
Để đề phũng nhiễm khuẩn chỳng tụi thực hiện nghiờm ngặt chế độ vụ khuẩn phũng mổ, tiệt trựng dụng cụ, khỏng sinh dự phũng trước mổ, rỳt ngắn thời gian phẫu thuật nhờ kinh nghiệm và trỡnh độ của phẫu thuật viờn, của người phụ mổ. Nõng cao sức đề khỏng của bệnh nhõn, dẫn lưu tốt, thực hiện tốt chế độ hậu phẫu với bệnh nhõn.
4.5.3. Biến chứng muộn sau mổ
* Lỏng ổ cối, lỏng cỏn chỏm: Khớp nhõn tạo cú xi măng là loại khớp mà cỏc tỏc giả thấy tỷ lệ lỏng khớp muộn tương đối cao. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ lỏng chuụi là 8,8%. Về nguyờn lý lỏng khớp nhõn tạo theo Mulliken B.D [53], John S., Xenos [62] và nhiều tỏc giả khỏc thỡ khi vận hành khớp cỏc hạt Polyethylen bắn ra, nếu cỏc hạt này bắn vào xương chậu, qua cỏc lỗ ổ cối nhõn tạo thỡ sẽ làm loóng xương ổ cối, gõy lỏng. Cỏc hạt xi măng tự do cũng kớch thớch hiện tượng thực bào và làm tăng quỏ trỡnh loóng xương ngay sỏt vị trớ khớp. Người ta cũng đó chứng minh được rằng giữa xương và xi măng cú một lớp như màng hoạt dịch, màng này tiết ra prostaglandine và collagenase gõy hủy xương ngày càng nhiều và dẫn đến lỏng.
Cú 4 kiểu lỏng chuụi: Kiểu pittụng, kiểu chuụi ngả trong, kiểu lỏng mũ chuụi, kiểu lỏng thõn.
Lỏng ổ chảo do thiếu lực ép xi măng vào xương, xương bị khuyết hoặc doa khụng đủ, khụng ụm trọn chảo, khụng làm sạch ổ chảo trước khi cho xi măng hoặc xi măng khụng đủ dày, chảo bị xộc xệch trong quỏ trỡnh giữ chờ xi măng cứng, cỡ chảo quỏ nhỏ so với ổ cối, đặt ổ cối sai vị trớ.
Chẩn đoỏn lỏng khớp nhõn tạo trờn lõm sàng thường khú khăn do triệu chứng nghốo nàn, chủ yếu là đau ở hỏng, đựi hoặc đầu gối, tăng lờn khi vận động, ngắn chi, đi khập khiễng. Để chẩn đoỏn, xỏc định cần phải dựa vào Xquang và so sỏnh với phim sau mổ dựa vào cỏc dấu hiệu chớnh sau:
- Vựng sỏng xung quanh cỏn chỏm, ổ cối.
- So sỏnh lệch ổ cối, cỏn chỏm với phim sau mổ. - Vựng sỏng ở đầu xa của cỏc chỏm
- Lỳn chỏm vào vựng mấu chuyển và tiờu vựng cựa (mào Meckel) trờn mấu chuyển bộ.
Nhưng chủ yếu dựa vào đường sỏng giữa xương và xi măng, bỡnh thường ngay sau mổ cú hoặc khụng cú đường này, nhưng nếu nú xuất hiện sau mổ 6 thỏng mà trước đú khụng cú hoặc ngày càng rộng ra (> 2mm) đú là dấu hiệu của lỏng khớp. Ngoài ra nếu ổ cối lệch, xoay so với sau mổ là lỏng ổ cối, chuụi lỳn di lệch so với sau mổ là lỏng chuụi.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ lỏng chuụi là 8,8% khụng cú trường hợp nào lỏng ổ cối. Theo Meyer tỷ lệ lỏng chuụi là 13%, Bagger và Skfedt là 10%. Trong 8,8% trường hợp cú biểu hiện lỏng chuụi trờn Xquang thỡ chỉ cú 3,2% trường hợp cú cảm giỏc đau nhẹ nhưng khụng thường xuyờn, 0,8% trường hợp đau vừa thỉnh thoảng phải dựng thuốc giảm đau, 4,8% trường hợp khụng cú biểu hiện lõm sàng, cỏc bệnh nhõn vẫn sinh hoạt và lao động được. Về nguyờn nhõn lỏng chuụi chỳng tụi cho rằng là do kỹ thuật mổ hoặc do nhiễm khuẩn tiềm tàng. Thực chất kỹ thuật trộn xi măng như hiện tại là rất thủ cụng được gọi là xi măng thế hệ I. Cỏc tỏc giả trờn thế giới đó trộn xi măng trong mụi trường chõn khụng rồi bơm vào ống tuỷ do vậy cú độ dớnh và độ bỏm của xi măng sẽ tăng lờn. Việc đặt xi măng vào ống tủy xương đựi cũng cần hết sức cẩn thận, phải bơm rửa nhiều lần hỳt sạch dịch mỏu. Nếu đặt bằng tay thỡ phải cú một ống dẫn lưu nhỏ để thoỏt khớ hoặc dịch trong lũng ống tủy ra ngoài và phải tạo một lực ép. Nếu đặt bằng sỳng bắn thỡ phải đưa đầu sỳng tới tận nơi đặt nỳt chặn xi măng.
Theo chỳng tụi thỡ biến chứng lỏng khớp khụng phải là biến chứng nguy hiểm đến tớnh mạng bệnh nhõn, song nú gõy một số điều phiền toỏi như đau nhiều khi vận động, ngắn chi, đi khập khiễng. Vậy khi nào phải thay khớp nhõn tạo lại cho những trường hợp lỏng khớp. Theo Jesse C. Delle [37] nếu
triệu chứng lõm sàng rừ (đau nhiều, ngắn chi, đi khập khiễng nhiều ảnh hưởng tới sinh hoạt và cuộc sống) kết hợp với dấu hiệu lỏng khớp trờn Xquang thỡ nờn thay lại, chỳng tụi cũng đồng ý với quan điểm này.
* Đau khớp hỏng: trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7,2% phỏt hiện đau khớp hỏng. Trong đú 2,4% bệnh nhõn là cú nguyờn nhõn gõy đau như lỏng cỏn chỏm, lỳn và loóng xương. Nhưng chỳng tụi thấy số bệnh nhõn đau ở nhúm do hư khớp hỏng nhiều hơn (4,8%) cú thể do tỡnh trạng viờm bao khớp do thoỏi húa hoặc loóng xương tiếp tục mà gõy đau. Do đú trong khi phẫu thuật thỡ nờn cắt bỏ những bao hoạt dịch viờm và trỏnh làm xi măng tràn ra ngoài điều đú cú thể làm giảm tỷ lệ đau sau mổ.
* Mức độ ngắn chi: Theo Frakahs là 7,8% [44], trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp 9 trường hợp ngắn chi từ 1-2cm và 2 trường hợp ngắn từ 2-5cm chiếm 8,8%, khụng cú trường hợp nào dài chi, 2 trường hợp ngắn 5cm là do bị thoỏi húa khớp hỏng > 10 năm, trước mổ đó ngắn chi 10 cm và 13cm. Chỳng tụi đó phẫu thuật và chỉnh sửa chỉ cũn ngắn chi 4cm và 5 cm sau mổ .
Tất cả những bệnh nhõn này đều được hướng dẫn đi giày hoặc dộp cú đế cao để cõn bằng chiều dài chi và hầu hết họ đều cảm thấy hài lũng về vận động và thẩm mỹ. Đõy là những biến chứng thường gặp sau mổ thay khớp mà nguyờn nhõn chớnh là chưa chọn được cỡ khớp phự hợp. Hy vọng với việc sử dụng cụng nghệ vi tớnh để tớnh toỏn chớnh xỏc thỡ nhược điểm này sẽ mau chúng được khắc phục và đạt được kết quả cao.
* Cốt húa lạc chỗ: Theo Harris là 50% , theo Johnson là 3%. Đõy là một biến chứng nếu nặng sẽ dẫn đến đau và hạn chế vận động khớp hỏng.
Brooker và cộng sự chia cốt húa lạc chỗ thành 4 độ: Độ 1: Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm.
Độ 2: Đảo xương mọc từ xương đựi hoặc xương chậu nhưng cỏch xa hơn 1cm.
Độ 3: Như độ 2 nhưng cỏch xa dưới 1cm
Độ 4: Xương mọc từ 2 phớa dớnh vào nhau gõy cứng khớp. Nguyờn nhõn là do cắt nhiều xương và búc tỏch phần mềm rộng, cỏc mảnh xương nhỏ bắn ra xung quanh khụng được bơm rửa sạch, lẫn vào trong cơ và phỏt triển to dần. Do vậy một trong những biện phỏp phũng ngừa là phải bơm rửa sạch trước khi đặt khớp và đúng vết mổ.
Kết luận
Qua nghiờn cứu hồi cứu 121 bệnh nhõn được phẫu thuật TKHTP cú xi măng từ thỏng 5/2002 đến thỏng 5/2007 tại khoa Chấn thương Chỉnh hỡnh Bệnh viện Việt Đức, chỳng tụi rút ra một số kết luận sau:
1. Kết quả điều trị
Chỳng tụi đó kiểm tra được 93 bệnh nhõn (76,86%). Kết quả đỏnh giỏ chức năng, thời gian theo dừi trung bỡnh là 31,3 6,1 thỏng (p < 0,05) đạt tỷ lệ rất tốt và tốt là 92,44%, khỏ 4,32%, trung bỡnh là 2,16%, xấu là 1,08%.
Qua đú cho thấy thay khớp hỏng toàn phần cú xi măng ở giai đoạn đầu (< 5 năm) đó cho kết quả cao. Đó gúp phần làm giảm đau rừ rệt, phục hồi chức năng khớp hỏng, nõng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh.
2. Chỉ định:
Phẫu thuật TKHTP được chỉ định chủ yếu cho thoỏi húa khớp hỏng giai đoạn 3 và 4 khụng cũn khả năng điều trị bảo tồn, tiờu chỏm xương đựi do chấn thương hoặc khụng do chấn thương, chấn thương góy mới cổ xương đựi ở những bệnh nhõn trờn 60 tuổi hoặc khụng cú khả năng điều trị bảo tồn, những thất bại của KHX vựng cổ xương đựi.
Tai biến góy xương đựi trong mổ là 4%, thủng ổ cối 0,8%.
Biến chứng lỏng khớp 8,8%, đau khớp là 7,2%, ngắn chi 8,8%, trật khớp sau mổ 1,6%, khụng cú trường hợp nào nhiễm khuẩn.
Tài liệu tham khảo Tiếng Việt
1. Trần Ngọc Ân (1991), "Cỏc bệnh lý xương khớp ở người lớn tuổi", Bài
giảng Nội khoa sau đại học, Học viện Quõn Y, tập 1, tr. 289-300.
2. Nguyễn Tiến Bỡnh (2001), "Nhận xột về tổn thương giải phẫu bệnh lý chỏm xương đựi trong bệnh lý hư khớp hỏng được phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần", Tạp chớ Thụng tin Y dược, số 9, tr. 13-15.
3. Nguyễn Tiến Bỡnh (2002), "Đỏnh giỏ kết quả bước đầu thay khớp hỏng toàn phần khụng xi măng", Hội thảo khớp hỏng gối, Bệnh viện E Hà Nội. 4. Nguyễn Tiến Bỡnh (2004), "Những tiến bộ về kỹ thuật ứng dụng trong
phẫu thuật thay khớp hỏng", Tạp chớ Thụng tin Y dược học, số 3, tr. 6-7. 5. Trần Đỡnh Chiến (2002), "Một số nhận xột qua cỏc trường hợp thay
khớp hỏng tại khoa Chấn thương chỉnh hỡnh Bệnh viện 103", Hội thảo
khớp hỏng - gối, Bệnh viện E Hà Nội.
6. Thỏi Văn Dy (1997), "Số đường vào khớp hỏng", Bài giảng đại cương
chấn thương, tập 1, Đại học Quõn y, tr. 151-153.
7. Trần Lờ Đồng (1999), Đỏnh giỏ kết quả thay chỏm xương đựi bằng
chỏm kim loại, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quõn y.
8. Đỗ Xuõn Hợp (1972), "Giải phẫu khớp hỏng", Giải phẫu thực dụng
ngoại khoa chi trờn, chi dưới, Nhà xuất bản Y học, tr. 315-319.
9. Nguyễn Văn Hoạt (2004), Đỏnh giỏ kết quả thay khớp hỏng bỏn phần
cho những bệnh nhõn góy cổ xương đựi do chấn thương, Luận văn thạc
sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 67.
10. Ngụ Bảo Khang (1978), "Thay khớp hỏng toàn bộ bằng khớp nhõn tạo",
11. Ngụ Bảo Khang (1978-1980), "Kết quả bước đầu của phẫu thuật thay khớp hỏng", Một số cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 74-79.
12. Ngụ Bảo Khang (2000), "Thay khớp hỏng nhõn tạo toàn phần và bỏn phần", Hội nghị Việt - Phỏp lần thứ nhất về thay khớp và nội soi khớp,
Thành phố Hồ Chớ Minh, tr. 32-39.
13. Huỳnh Văn Khoa (2002), "Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng về hoại tử chỏm xương đựi ở người lớn", Hội thảo khớp hỏng gối Bệnh viện E Hà Nội.
14. L.Boởhler (1976), Kỹ thuật điều trị góy xương, tập 3, Nhà xuất bản Y học, (sỏch dịch), tr. 36-37, 75-137.
15. Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992), "Góy cổ xương đựi", Bài giảng chấn
thương chỉnh hỡnh, Học viện Quõn y, tr. 165-175.
16. Nguyễn Quang Long (1987), "Đại cương về kỹ thuật khỏm cơ vận động", Bài giảng Triệu chứng học ngoại khoa, tập 2, Hội Y dược học Thành phố Hồ Chớ Minh, tr. 168-174.
17. Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 238-264, 277-291, 304-310.
18. Bựi Tuấn Ngọc (2005), Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật thay khớp hỏng
toàn phần cú xi măng, Luận văn bỏc sĩ chuyờn khoa II, Học viện Quõn Y,
tr. 56-60.
19. Nguyễn Đắc Nghĩa, Vũ Song Linh (2003), "Thay khớp hỏng ở người dưới 50 tuổi", Hội nghị khoa học Hội chấn thương chỉnh hỡnh toàn quốc lần thứ ba.
20. Nguyễn Văn Nhõn, Nguyễn Xuõn Liờn (1988), Kết quả bước đầu tạo
lại khớp hỏng toàn phần kiểu Sivach, Đề tài nghiờn cứu khoa học, Viện
Quõn Y 109, tập 1, tr. 45-49.
21. Lờ Phúc (2000), Khớp hỏng toàn phần -những vấn đề cơ bản, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chớ Minh, tr. 2-12.
22. Lờ Phúc (2000), Phẫu thuật thay khớp những vấn đề cơ bản, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chớ Minh.
23. Lờ Phúc (2006), Chấn thương học vựng hỏng, Nhà xuất bản Y học, tr. 22-37.
24. Nguyễn Đức Phỳc (2000), "Góy cổ xương đựi", Giỏo trỡnh ngoại khoa
phần chấn thương chỉnh hỡnh, tập 3, tr. 71-78.
25. Đoàn Việt Quõn (2003), "Tỡnh hỡnh hiện nay về thay toàn bộ khớp hỏng và phục hồi chức năng sau mổ", Hội nghị khoa học Hội chấn thương
Chỉnh hỡnh toàn quốc lần thứ 3, tr. 196-208.
26. Nguyễn Quang Quyền (1997), Giải phẫu học, tập 1, Thành phố Hồ Chớ Minh, tr. 119-126, 139-142.
27. Đỗ Hữu Thắng và cộng sự (2000), "133 trường hợp điều trị phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần tại khoa Chi dưới - Trung tõm Phẫu thuật chỉnh hỡnh thành phố Hồ Chớ Minh từ 1/1995 - 12/1999", Tạp chớ Y học,
Thành phố Hồ Chớ Minh, số 4, tập 4, tr. 230-235.
28. Vừ Quốc Trung (2002), Thay khớp hỏng toàn phần cho hoại tử vụ
trựng chỏm xương đựi giai đoạn muộn ở người lớn, Luận văn tốt nghiệp
Tiếng Anh
29. Agur M.R. Anne (1991), "Hip joint", Atlas of Anatomy, Nineth Edition, pp. 287-294.
30. Anderson D Lewis, Hamsa William, Waring L Thomas (1964),
"Femoral head prothesis", The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 46-4, No 5, pp. 1049-1065.
31. Arlet J. (1992), "Non traumatic avascular necrosis of the femoral head",
Clinical Orthopeadics and related research, No. 277, pp. 12-18.
32. Bowdich M., Villar K. (2001), "Is tatinium so bad?", The Journal of
Bone and Joint Surgery, Vol. 83-13, No 5, pp. 680-685.
33. Calandneccio R.A (1987), "Campbell's operative orthopeadics", The C.V, Mosby Company 7th Edition, pp. 1213-1504.
34. Calandruccio R.A. (1987), "Campbell's Operative orthopeadics", The
C.V Morby company 7th edition, pp. 1213-1501.
35. Carola Robert, Harley John P., Noback Charles R. (1990), "Hip