4.2.1. Siờu õm
Qua nghiờn cứu ủặc ủiểm u trờn siờu õm của 42 trường hợp (bảng 3.9) gồm cú u tuyến mang tai 35 (thuỳ nụng là 30, thuỳ sõu 5), tuyến dưới hàm 6, tuyến dưới lưỡi 1, chỳng tụi gặp 92,9% trường hợp cú 1 u và cú 2 u là 7,1%. Trờn lõm sàng chỳng tụi gặp 1 u là 98,5%, 2 u là 1,5%
Kớch thước trung bỡnh u trờn siờu õm 3,05±0,91cm, gặp nhiều nhất là cỏc u 2-4cm (81%). Đối với nhúm u lành và ỏc tớnh chỳng tụi thấy kết quả tương tự nhau 80,6% và 83,3%.
Về mật ủộ u, phần nhiều cú cấu trỳc ủồng nhất (76,2%), cũn lại 23,8% khụng ủồng nhất. Trong nhúm u lành tớnh chỳng tụi nhận thấy cú 86,1% mật ủộủồng nhất, cú 13,9% khụng ủồng nhất trong số nầy phần lớn là vừa cú nhiều nang dịch xen lẫn với vựng nhu mụ khối u, cú trường hợp thấy cả vụi hoỏ. Ở u ỏc tớnh tỷ lệ khụng ủồng nhất rất cao 83,7%, một trường hợp là ủồng nhất (16,7%). Trường hợp này là một ung thư dạng biểu bỡ nhầy ở tuyến mang tai.
Đa số ranh giới khối ung thư khụng rừ (83,3%) và ủa số ranh giới của khối u lành rừ (94,4%), ủõy cũng là ủặc ủiểm ủược ủề cập trong nhiều tài liệu [57], [67].
Về ủộ xõm lấn của khối u trờn siờu õm gặp 1 trường hợp cú xõm lấn (2,4%) và trường hợp ủú là ung thư tuyến mang tai ủến viện vỡ cú liệt mặt ngoại biờn. Tuy vậy trong nghiờn cứu này trường hợp ủú chỉ chiếm 16,7% của u ỏc tớnh cũn lại 83,3% là khụng xõm lấn. 100% khối u lành khụng cú xõm lấn trờn siờu õm.
Trờn lõm sàng chỳng tụi chỉ gặp 1 trường hợp cú hạch cổ, trong khi ủú siờu õm 42 trường hợp thấy cú 8 trường hợp cú hạch cổ (19%). Đối với u ỏc tớnh tỷ lệ cú hạch cổ là 50% nhiều hơn u lành là 13,9%. Tuy nhiờn với số trường hợp cú hạch cổ thỡ u ỏc chỉ cú 37,5%.
Như vậy siờu õm là một thăm dũ dễ thực hiện và cung cấp cho chỳng ta những thụng tin cú gớỏ trị nhằm gúp phần chẩn ủoỏn như xỏc ủịnh vị trớ, kớch thước, mật ủộ, ranh giới, hạch cổ, xõm lấn u vào mụ mềm xung quanh. Tuy vậy hạn chế của siờu õm là khụng ủỏnh giỏ ủược sự xõm lấn vào cỏc cấu trỳc ủặc như xương, khụng cho biết ủược bản chất mụ bệnh học của u. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú cỏc khối u của tuyến nước bọt phụ mà siờu õm khụng thể thực hiện ủược. Qua cỏc kết quả trờn thấy rằng cỏc u lành tớnh thường cú ranh giới rừ, mật ủộ ủồng nhất, và khụng xõm lấn. Ngược lại cỏc dấu hiệu ranh giới khụng rừ, xõm lấn, mật ủộ khụng ủồng nhất hay gặp ở u ỏc hơn.
4.2.2. CLVT và CHT
Với cỏc khối u ở thuỳ nụng tuyến mang tai, tuyến dưới hàm thỡ siờu õm là một cụng cụ tốt ủược lựa chọn ủầu tiờn nhằm ủỏnh giỏ cấu trỳc, tớnh chất của tuyến mà khụng bịảnh hưởng bởi tia xạ. Tuy nhiờn với cỏc khối u ở sõu hơn như thuỳ sõu tuyến mang tai, tuyến nước bọt phụ thỡ CLVT và CHT hay ủược lựa chọn [51].
Trong nghiờn cứu chỳng tụi cú 18 trường hợp ủược chỉ ủịnh chụp CLVT và CHT trong ủú gồm 13 là khối u tuyến mang tai, 5 là của u TNB phụ. Khụng cú trường hợp nào ở tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Spiro cho rằng khụng nờn chỉ ủịnh rộng rói chụp CLVT hoặc CHT trong bệnh lý u tuyến dưới hàm do hiệu quả mang lại khụng cao hơn so với cỏc xột nghiệm khỏc và chi phớ cao. Tuy nhiờn trong cỏc trường hợp nghi ngờ ung thư cú khả năng xõm lẫn vào cỏc cấu trỳc quan trọng thỡ việc chụp phim là cần thiết
[70]. Trong 5 trường hợp u TNB phụ chỳng tụi gặp 2 khối xuất phỏt từ vũm họng, 1 ở hốc mũi trỏi, 1 băng thanh thất phải và 1 ở vũm khẩu cỏi cứng trỏi, tất cà ủều là u lành của tuyến nước bọt.
Qua bảng 3.11 và 3.22 cho thấy: khối u cú kớch thước 2-4cm gặp nhiều nhất (77,8%), khối cú kớch thước lớn hơn 4cm chiếm 16,8% và 5,6% là khối bộ hơn 2cm. Kớch thước trung bỡnh là 3,86cm, khi so sỏnh kớch thước trung bỡnh khối u lành (4,2cm) và u ỏc (2,96cm) trờn CLVT thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ p<0,05. Kết quả này của chỳng tụi khỏc với Đinh Xuõn Thành [20]. Khối u cú mật ủộ ủồng nhất chiếm tỷ lệ là 61,1% trong ủú chủ yếu là u lành (76,9%). Mật ủộ u khụng ủồng nhất là 38,9% và gặp nhiều ở u ỏc (80%). Về ranh giới chỳng tụi thấy cú 55,6% rừ và 44,4% khụng rừ, 69,2% khối u lành cú ranh giới rừ trờn CLVT và với tớnh chất ủú u ỏc là 20%. Dấu hiệu xõm lấn: 80% u ỏc cú dấu hiệu xõm lẫn trờn CLVT trong khi ủú dấu hiệu khụng xõm lẫn ở u lành là 76,9%. Như vậy qua cỏc số liệu núi trờn cú thể thấy cỏc khối u lành tớnh thường cú mật ủộ ủồng nhất, ranh giới u với nhu mụ lành rừ, khụng xõm lấn với phần mềm xung quanh. U ỏc tớnh phần nhiều mật ủộ khụng ủồng nhất, ranh giới khụng rừ và cú xõm lấn phần mềm xung quanh. Tuy vậy dự cú nhiều nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài ủề cập ủến vấn ủề này nhưng ủể xỏc ủịnh bản chất khối u là lành hay ỏc tớnh thỡ chưa [32], [51], [56].
4.2.3. Tế bào học qua chọc hỳt kim nhỏ
Chọc hỳt tế bào là phương phỏp tỡm hiểu bản chất tế bào trước phẫu thuật. Đõy là một phương phỏp ủơn giản và nhanh chúng ủược sử dụng thường quy tại một số nơi, nhưng ủộ tin cõy cũn ủang ủược bàn cói (theo y văn thay ủổi tử 84-97%, 54-95%, 86-100%) [38]. Dựng kim nhỏ chọc hỳt lấy
chất chứa trong khối u ủể xột nghiệm tế bào, kết quả chỉ cú giỏ trị khi dương tớnh, nhưng dự kết quả õm tớnh cũng khụng cho phộp loại trừ khối u ỏc tớnh. Nghiờn cứu của chỳng tụi ở 50 trường hợp thấy rằng cú 96% cú kết quả õm tớnh, 4% dương tớnh tức là ung thư. Trong ủú cú 20 trường hợp chiếm 40% là u hỗn hợp tuyến nước bọt, 21 trường hợp (42%) u nang, và 7 trường hợp (14%) là quỏ sản, viờm mạn tớnh tuyến nước bọt.
Đối chiếu với giải phẫu bệnh lý sau mổở cỏc trường hợp trờn thấy với 48 trường hợp thỡ cú 41 là u lành, 7 là ung thư, ủối với u lành kết quả tế bào qua chọc hỳt kim nhỏ phự hợp 85%. Với 2 trường hợp là ung thư thỡ giải phẫu bệnh khẳng ủịnh là chớnh xỏc với tỷ lệ 100%. Như vậy sự phự hợp giữa tế bào qua chọc hỳt kim nhỏ và giải phẫu bệnh sau mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 86%. Tuy nhiờn tỷ lệ này chỉ ủỳng khi xột trờn khớa cạnh lành hay ỏc tớnh. Để phõn loại cỏc type mụ bệnh học thỡ chọc hỳt kim nhỏ vẫn cũn hạn chế [47]. Trong nghiờn cứu này 20 trường hợp u hỗn hợp thỡ tỷ lệ phự hợp là 75%, cũn cỏc trường hợp khỏc tỷ lệ thấp hơn. Việc chọc hỳt tế bào thường quy ủịnh hướng cho chẩn ủoỏn, chỉ dẫn cho phẫu thuật và xột nghiệm MBH sau mổ. Để cú kết quả chớnh xỏc chỳng ta cần phải ỏp dụng những biệm phỏp chẩn ủoỏn cao hơn nữa như chọc hỳt tế bào qua hướng dẫn của siờu õm, CLVT bởi vỡ quy mụ phẫu thuật trong u lành, u hỗn hợp, ung thư là khỏc nhau.
4.3. ĐẶC ĐIỂM Mễ BỆNH HỌC
Phõn loại MBH ủược ủưa ra bởi tổ chức y tế thế giới [66], ủó tỏ ra rất hữu ớch ủối với cỏc bỏc sỹ thực hành hàng ngày và ủó ủược chấp nhận khắp nơi trờn thế giới [65]. Việc hiểu hơn về danh phỏp ủó giỳp chỳng tụi xỏc ủịnh ủược cỏc loại cơ bản trong nghiờn cứu này.
U TNB cú hỡnh thỏi MBH rất phong phỳ gồm cỏc khối u lành tớnh và ỏc tớnh loại biểu mụ và mụ liờn kết. Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ gặp hai loaị u biểu mụ lành tớnh và ỏc tớnh với tỷ lệ tương ứng là 83,1% và 16,9%.
Kết quả này tương tự với Chidzonda (79,8% và 20,2%) [34]. Theo Waldron, tỷ lệ u lành là 80-85% trong khi u ỏc tớnh là 15-20% [78].
Nghiờn cứu này chỉ ra rằng u tuyến ủa hỡnh gặp nhiều nhất với tỷ lệ 60% của tất cả khối u, 59,2% ủối với TNB chớnh, 62,5% ủối với TNB phụ. Tỷ lệ này tương tự với cỏc nghiờn cứu ở chõu phi như Kaiser (63%) [49], Theron và Middlecote (63%) [75], Onyango (62,8%) [58], ở Mỹ như cỏc nghiờn cứu của Wood JE (60%) [79], Sharkey (58,2%) [68], cao hơn cỏc nghiờn cứu của Vuhahula (40%) [77], Ito (54,2%) [44], Subhashraj (53,1%) [74]. Cũng như vậy trong nhúm u lành tớnh loại này chiếm ủa số với tỷ lệ 72,2%. Tớnh chất phổ biến của nú ủó ủược ủề cập trong nhiều nghiờn cứu. U lympho tuyến nang (U Warthin) là loại u thứ hai sau u tuyến ủa hỡnh với tỷ lệ 6,2%. Theo Subhashraj [74] tỷ lệ này là 5%, Sharkey [68] gặp 6,7% cũn Wood [79] cho rằng tỷ lệ này là 21,5%. U lympho tuyến nang trong nghiờn cứu này gặp chủ yếu ở tuyến mang tai (75%), 25% ở TNB phụ.
Loại u chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhúm u ỏc tớnh là ung thư dạng biểu bỡ nhầy và ung thư biểu mụ tuyến, mỗi loại là 36,4% (tỷ lệ chung cho toàn bộ tuyến là 6,2%). Sau ủú là ung thư trong tuyến ủa hỡnh 18,1% (3,1%). Và chiếm tỷ lệ thấp nhất là ung thư biểu mụ khụng biệt hoỏ 1,1% (1,5%). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự kết quả của Wood và cộng sự khi nghiờn cứu 1360 trường hợp u tuyến nước bọt thấy cú 6,2% ung thư dạng biểu bỡ nhầy, 4,0% ung thư biều mụ tuyến, 1,1% ung thư trong tuyến ủa hỡnh và 0,8% ung thư biểu mụ khụng biệt hoỏ [79]. Tuy nhiờn chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào là ung thư biểu mụ tuyến nang trong nghiờn cứu. Cỏc tỏc giả trong nước như Hàn Thị Võn Thanh [19], Nguyễn Duy Cường [3], Phạm Kim Khỏnh [14] thỡ ủó gặp loại này với tỷ lệ nhất ủịnh trong nghiờn cứu của mỡnh, cũn cỏc tỏc giả ngoài nước thỡ cho rằng ung thư biểu mụ tuyến nang chiếm tỷ lệ khỏ cao Chidzonda (8,9%) [34], Onyango (11,5%) [58].
Bảng 4.2: Phõn loại MBH qua cỏc nghiờn cứu Chỳng tụi Chidzonda Zimbabwe [34] Wood USA [63] Sharkey USA [68] Theron S. Africa [75] Onyango Kenia [58] % % % % % % Hỗn hợp 60 73,0 60,0 58,3 63,0 62,3 Lympho tuyến 6,2 0,7 21,5 6,7 6,6 0,5 Khỏc 16,9 6,0 1,2 2,2 2,8 7,7 K dạng biểu bỡ nhầy 6,2 7,1 6,2 14,8 9,6 3,6 K biểu mụ tuyến nang 0 8,9 2,1 3,1 2,7 11,5 K biểu mụ tuyến 6,2 3,9 4,0 5,8 2,4 5,3 K trong tuyến ủa hỡnh 3,1 0,4 1,1 7,7 4,6 0,5 K biểu mụ khụng biệt hoỏ 1,5 0 0,8 0 3,3 0,5 Theo phõn loại của tổ chức y tế thế giới [66], cỏc khối u lành tớnh như u nang tuyến nước bọt, tổn thương lympho biểu mụ lành tớnh, rối loạn lympho... ủược phõn vào nhúm tổn thương tương tự u. Trong nghiờn cứu chỳng tụi gặp 6,2% là u nang tuyến, 5,1% quỏ sản tuyến, 3,1% tốn thương lympho biểu mụ lành tớnh, 1,5% rối loạn lympho. Nang do dũ khe mang 1 là loại giả u cú nguồn gốc từ rối loạn phỏt triển mụ học [13], [81]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 1 trường hợp (1,5%).
Cũng như sự phõn bố của cỏc tuyến nước bọt núi chung, sự phõn bố của MBH ở cỏc tuyến cú sự khỏc biệt lớn. U lành tớnh tuyến mang tai gặp ủa số 80,5%, chủ yếu là u tuyến ủa hỡnh (69,7%). Ung thư tuyến mang tai gặp 8 trường hợp với tỷ lệ 20,5% trong ủú ung thư biểu mụ tuyến 3 trường hợp, ung thư dạng biểu bỡ nhầy 2, ung thư trong tuyến ủa hỡnh 1, ung thư biểu mụ khụng biệt hoỏ 1.
U lành tớnh tuyến nước bọt phụ gặp 81,2% trong ủú u tuyến ủa hỡnh là 62,5%. 1 trường hợp là u lympho tuyến. Ung thư dạng biểu bỡ nhầy gặp 2 trường hợp, và ung thư biểu mụ tuyến gặp 1. Tất cả cỏc khối u ở tuyến dưới hàm, dưới lưỡi ủều là u lành.
Sinh thiết tức thỡ là một xột nghiệm cần thiết gúp phần ủưa ra quyết ủịnh phẫu thuật phự hợp, tuy nhiờn sự giải trỡnh kết quả cũn gặp nhiều khú khăn trong bệnh lý TNB do liờn quan ủến bước làm ủụng lạnh của quy trỡnh kỹ thuật. Lỏt cắt tiờu bản thường trở nờn dày cựng với sự nhuộm màu nhanh nờn khú chi tiết trong nhận ủịnh kết quả [82], [86]. Trong nghiờn cứu chỳng tụi tiến hành cho 2 trường hợp thấy 1 trường hợp ủỳng với kết quả MBH sau mổ. Mặc dự vậy, theo chỳng tụi xột nghiệm này vẫn ủúng vai trũ quan trọng giỳp phẫu thuật viờn cú một thỏi ủộ thớch hợp trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
4.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
U TNB là loại bệnh ủiều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Trong trường hợp ung thư phẫu thuật vẫn giữ vai trũ chủủạo, xạ trịủúng vai trũ bổ trợ và hoỏ trị chỉ cú vai trũ trong ủiều trị triệu chứng . Việc chọn lựa phương phỏp ủiều trị ủược quyết ủịnh dựa trờn cỏc yếu tụ như: bản chất mụ học khối u xỏc ủịnh trước mổ thụng qua chọc hỳt tế bào (một vài trường hợp ủược sinh thiết tức thỡ trong khi phẫu thuật), ủỏnh giỏ về kớch thước và sự lan tràn khối u qua thăm khỏm lõm sàng, chẩn ủoỏn hỡnh ảnh cũng như trong khi phẫu thuật, ngoài ra cũn phụ thuộc vào vị trớ của khối u.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 44,6% lấy khối u ủơn thuần, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến 15,5%, cắt u và một phần tuyến 30,8% và tia xạ 9,2%.
Vỡ u tuyến dưới hàm chỳng tụi gặp trong nghiờn cứu ủều lành tớnh nờn 100% ủược phẫu thuật cắt bỏ u và toàn bộ tuyến dưới hàm. Một số tỏc giả nước ngoài cho rằng u hỗn hợp rất hay tỏi phỏt vỡ vậy nờn cắt toàn bộ tuyến dưới hàm kốm theo ủể trỏnh nguy cơ này [27], [70]. Redon cũng cho rằng việc chỉ lấy u là một lỗi khụng thể tha thứ vỡ phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm dễ thực hiện [27]. Cú 2 trường hợp u dưới lưỡi lành tớnh thỡ 1 là cắt u và tuyến, 1 cắt u ủơn thuần là khối u nhỏ, khu trỳ và ranh giới rừ ràng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Loại phẫu thuật ủược ỏp dụng nhiều nhất trờn thế giới hiện nay cho cỏc khối u lành tuyến mang tai là phẫu thuật cắt bỏ thuỳ nụng cựng với khối u cú bộc lộ bảo tồn thần kinh VII. Thường chỉ ủịnh cho cỏc khối u ở thuỳ nụng. Phẫu thuật này cú ưu ủiểm là tương ủỗi dễ thực hiện, nhanh chúng, lấy ủược triệt ủể khối u giảm tỷ lệ tỏi phỏt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 51,5% u lành tuyến mang tai ủược phẫu thuật lấy u và thuỳ nụng tuyến. 36,3% phẫu thuật lấy u ủơn thuần là cỏc khối u nhỏ cú ranh giới rừ ràng với tổ chức tuyến xung quanh.
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn thần kinh mặt là phương phỏp ủược ỏp dụng hiệu quả trong khối u ở thuỳ sõu và ung thư tuyến mang tai. Trong nghiờn cứu này phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai và bảo tồn thần kinh VII chỉ chiếm 7,3% (6,1% ủối với u lành và 12,5% ủối với ung thư). Nghiờn cứu của Hàn Thị Võn Thanh là 17,3% (7,5% ủối với u lành, 40,9% ủối với u ỏc) [19], theo Trần Thanh Cường tỷ lệ này ủối với u lành là 30,8% [4], cũn Cao Anh Tiến tỷ lệ này trờn bệnh nhõn ung thư là 62,4% [23]. Phẫu thuật này là loại phẫu thuật khú ủũi hởi tỷ mỷ, chớnh xỏc và kiờn nhẫn.