4.3.1. Sự biến đổi đoạn ST trờn Holter
Trong 79 bệnh nhõn nghiờn cứu của chúng tụi cú 37 bệnh nhõn cú sự biến đổi đoạn ST chờnh xuống bệnh lý chiếm tỷ lệ là 46,8%, kết quả này tương đương với nghiờn cứu Palmela[85], Lưu Hựng An[11], Nguyễn Trung Kiờn [15] và thấp hơn nghiờn cứu của Nguyễn Lõn Hiếu[6],
Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú tỷ lệ ST chờnh bệnh lý cao hơn S.Gottlib[86], Nguyễn Tỏ Đụng[19].
Cú sự khỏc nhau trờn theo chỳng tụi cú thể vỡ tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn khỏc nhau, chỳng tụi chọn bệnh nhõn dựa vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn hội chứng chuyển húa của NCEP ATP III-2004, bệnh nhõn trong nghiờn cứu khụng cú cỏc biểu hiện của bệnh tim thiếu mỏu cục bộ biểu hiện trờn lõm sàng như đau ngực điển hỡnh, hay cú biểu hiện thiếu mỏu cơ tim cục bộ trờn điện tim lỳc nghỉ. Cũn trong cỏc nghiờn cứu của Lờ Ngọc Hà[5] và S.Gottlib[86] đối tượng là bệnh nhõn sau nhồi mỏu cơ tim, Nguyễn Tỏ Đụng[19] nghiờn cứu trờn đối tượng bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp 2, hay Nguyễn Lõn Hiếu[7], Palmela[85] nghiờn cứu trờn bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn suy mạch vành.
Như vậy qua so sỏnh với một số tỏc giả trong và ngoài nước chỳng tụi nhận thấy hội chứng chuyển húa bao gồm một phức hợp cỏc yếu tố về bệnh tim mạch núi chung và bệnh thiếu mỏu cơ tim cục bộ núi riờng.
46 46 29.1 45.9 46.8 0 10 20 30 40 50 Palmela L.H.An S.Gottieb N.T.Kien Chung toi Chung toi N.T.Kien S.Gottieb L.H.An Palmela
Biểu đồ 4.2. So sỏnh tỷ lệ ST chờnh(thiếu mỏu cơ tim trờn Holter) với một số tỏc giả
4.3.2. Sự biến đổi đoạn ST trờn Holter trong HCCH
Kết quả chẩn đoỏn bằng Holter của chỳng tụi thấy rằng trong số 45 bệnh nhõn cú HCCH thỡ cú 31 bệnh nhõn cú biểu hiện ST biến đổi bệnh lý, tức là cú thiếu mỏu cơ tim cục bộ trờn Holter.
Nếu xột trờn tỷ lệ chung ở cả hai nhúm cú hội chứng chuyển húa và khụng cú hội chứng chuyển húa thỡ tỷ lệ này là 46,8 % nh- chỳng tụi đó so sỏnh ở biểu đồ 4.2.
Nguyễn Trung Kiờn khi nghiờn cứu sự biến đổi đoạn ST trờn bệnh nhõn đau thắt ngực bằng Holter 24 giờ thỡ tỷ lệ thiếu mỏu cơ tim cục bộ là 45,9%[15], của Lưu Hựng An [11] là 46%.
Trong nhúm cú hội chứng chuyển húa chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú biến đổi đoạn ST bệnh lý trờn Holter chiếm 68,9%, cao hơn cỏc nghiờn cứu trờn cỏc đối tượng bệnh nhõn như đau thắt ngực [6], hay bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp2 [19], vỡ cỏc bệnh lý như tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường týp 2, bệnh lý mạch vành là những yếu tố cấu thành nờn hội chứng chuyển húa. Cỏc
yếu tố gõy vữa xơ động mạch gõy bệnh tim thiếu mỏu cục bộ, tỏc động tương hỗ lẫn nhau gõy nờn những biến chứng nặng nề cho tim mạch.
Nghiờn cứu của chỳng tụi và một số tỏc giả trờn thế giới cho thấy khi trờn một bệnh nhõn càng cú nhiều yếu tố nguy cơ thỡ bệnh lý tim mạch sẽ càng nặng nề hơn.
4.3.3. Phõn bố vị trớ và tần suất xuất hiện ST chờnh trờn Holter
Trong nhúm cú hội chứng chuyển húa số bệnh nhõn cú biến đổi đoạn ST bệnh lý trờn Holter chỳng tụi thấy sự phõn bố như sau (bảng 3.12)
- Cú ở cả 3 kờnh: kờnh A(DII) kờnh B(aVF) kờnh C(V5) chiếm 19,4% - Chỉ cú ở kờnh A(DII): 1 bệnh nhõn chiếm 6,5%
- Chỉ cú ở kờnh B(aVF): 4 bệnh nhõn chiếm 12,9% - Chỉ cú ở kờnh C(V5) : 8 bệnh nhõn chiếm 25,8%
- Có đồng thời ở cả kờnh A(DII) và kờnh C(V5): 9 bệnh nhõn chiếm chiếm tỷ lệ lớn nhất 29%
- Cú đồng thời ở kờnh A(DII) và kờnh B(aVF): 1 bệnh nhõn chiếm 3,2%
- Cú đồng thời ở kờnh B(aVF) và kờnh C(V5): 1 bệnh nhõn chiếm 3,2%.
Như vậy trờn 3 kờnh Holter điện tim chỳng tụi thấy tỷ lệ ST chờnh xuống bệnh lý ở đồng thời kờnh A và kờnh C là lớn nhất chiếm 29% ở nhúm cú hội chứng chuyển húa, nhận xột này cũng tương tự Nguyễn Trung Kiờn[15] khi nghiờn cứu trờn đối tượng bệnh nhõn cú đau thắt ngực, tỷ lệ này là 30,8%.
Tựy từng loại mỏy Holter của cỏc hóng khỏc nhau mà cỏc nghiờn cứu sử dụng cỏch mắc điện cực của Holter cũng cú một số thay đổi, nhưng đều nhằm mục đớch khỏo sỏt và đỏnh giỏ được sự thiếu mỏu cục bộ ở những vựng khỏc nhau của tim. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Trung Kiờn, sử dụng mỏy
Holter và cỏch mắc điện cực tương tự với nghiờn cứu của chỳng tụi, Holter đều cú 3 kờnh và khảo sỏt được tốt nhất vựng cơ tim sau dưới và thất trỏi.
Chúng tụi so sỏnh kết quả về sự phõn bố của cỏc kờnh theo sự thiếu mỏu cục bộ trờn Holter qua biểu đồ 4.3
so sánh vị trí kênh trên Holter
6.5 12.9 25.8 3.2 29 3.2 19.4 20.5 5.1 15.4 12.8 30.8 7.7 7.7 0 5 10 15 20 25 30 35
KA KB KC KAB KAC KBC KABC
Chúng tôi N>T>Kiên
Biểu đồ 4.3. So sỏnh vị trớ kờnh trờn Holter
Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng, số bệnh nhõn cú ST chờnh-thiếu mỏu đồng thời trờn cả hai kờnh A(DII) và kờnh C(V5), tương ứng với vựng cơ tim thất trỏi và sau dưới cú tỷ lệ cao nhất chiếm 29%. Nhận xột này cũng tượng tự với nghiờn cứu của Lưu Hựng An[11], Nguyễn Trung Kiờn[15] .
Một số vị trớ trờn cỏc kờnh cũn lại cú sự khỏc nhau, cú thể là do cỏch mắc điện cực trong nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc cú sự khỏc nhau, phụ thuộc từng loại mỏy của cỏc hóng khỏc nhau .
4.3.4. Tỷ lệ ST chờnh theo cỏc thời điểm trong ngày trờn Holter
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ đoạn ST chờnh xuống bệnh lý cao nhất là khoảng thời gian từ 6-12 giờ cú 83,9%, đõy chớnh là thời gian
bệnh nhõn hoạt động nhiều nhất trong ngày, và đồng thời đõy cũng là thời gian huyết ỏp cao, nờn ảnh hưởng tới thiếu mỏu cơ tim cục bộ nhiều nhất đối với bệnh nhõn cú thiếu mỏu cơ tim.
Thời điểm từ 0-6 giờ là khoảng thời gian cú tỷ lệ đoạn ST chờnh xuống bệnh lý thấp nhất chiếm 25,8%, đõy là thời gan bệnh nhõn đang ngủ, và huyết ỏp thường xuống thấp hơn. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với một một số tỏc giả như Nguyễn Trung Kiờn[15], Lưu Hựng An[11], Huang-L[52].
Khoảng thời gian từ 12-18 giờ và từ 18-24 giờ cũng gặp tỷ lệ khỏ cao (67,7% và 61,3%), điều này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Sharma SN cho thấy thiếu mỏu cơ tim cục bộ xuất hiện nhiều vào buổi chiếu tối[71].
Trong nghiờn cứu thấy rằng số bệnh nhõn cú ST chờnh xuống bệnh lý là 100%. Biờn độ dao động mức ST chờnh bệnh lý ở kờnh C là lớn nhất so với kờnh A và kờnh C.(bảng 3.11)
Thời gian của đoạn ST chờnh xuống bệnh lý trung bỡnh trờn một bệnh nhõn ở kờnh A (DII) là 210,9 phút. Cú số cơn ST chờnh xuống bệnh lý trung bỡnh trờn một bệnh nhõn là 12,7 cơn.
Trờn một bệnh nhõn thời gian trung bỡnh của đoạn ST chờnh xuống bệnh lý ở kờnh B (aVF) là 104,5 phút, trung bỡnh số cơn ST chờnh xuống bệnh lý là 3,4 cơn.
Thời gian của đoạn ST chờnh xuống bệnh lý trung bỡnh ở kờnh C (V5) là 241,2 phỳt trờn một bệnh nhõn. Cú số cơn ST chờnh xuống bệnh lý là 19,7.
Như vậy, trong cựng một thời gian theo dừi mỗi bệnh nhõn cú thời gian trung bỡnh đoạn ST chờnh xuống bệnh lý và số cơn ST chờnh xuống bệnh lý ở kờnh C là cao nhất, ở kờnh B là thấp nhất, nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự với nghiờn cứu của Lưu Hựng An[11].
Do kết quả của nghiờn cứu của một số tỏc giả đưa ra tớnh chung cho cỏc kờnh của Holter nờn chỳng tụi khụng thể so sỏnh được chi tiết từng kờnh.
Bảng 4.1. So sỏnh thời gian và số cơn ST chờnh trờn Holter
Tỏc giả Số liệu Palema Nguyễn Trung Kiờn Lưu Hựng An Chỳng tụi DII V5 DII V5 Số bệnh nhõn 59 85 250 250 79 79 Số BN cú TMCT 27 39 67 110 22 28 Tỷ lệ TMCBCT 46% 45,9 26,8% 44% 27,8% 35,4 % ST chờnh lờn bệnh lý 7,4% 17,5% 0,4% 0,4% 0 0 ST chờnh xuống bệnh lý 92,6% 70% 100% 100% 100% 100%
Số cơn thiếu mỏu/BN 5±1 9,4±2,3 11±2 17,5±2 12,7 ±7,3 16,7 ±7,2
Thời gian thiếu mỏu/BN 68 phút 113,9 phút 225 phút 237 phút 110 phút 221 phút TMCTCB thầm lặng 100% 72,8% 100% 100% 100% 100%
Qua bảng so sỏnh trờn với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước chỳng tụi nhận thấy:
Số bệnh nhõn trong nghiờn cứu và số bệnh nhõn phỏt hiện cú biến đổi đoạn ST bệnh lý trờn Holter của chỳng tụi cú tỷ lệ chung là 46,8% tương tự với nghiờn cứu của Palmela[71], và Nguyễn Trung Kiờn[15], nhưng ít hơn so với nghiờn cứu của Lưu Hựng An[11] khi so sỏnh trờn từng kờnh. Tỷ lệ ST chờnh xuống bệnh lý trờn DII (kờnh A) và V5 (Kờnh C) là tương tự với kết quả của Lưu Hựng An[11]
Về tỷ lệ ST chờnh xuống bệnh lý trờn một bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 100 % tương tự với Lưu Hựng An và cao hơn nghiờn cứu của Nguyễn Trung Kiờn[15] và Palmela [71]
Về thời gian ST chờnh xuống bệnh lý trờn một bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là tương tự Lưu Hựng An[11], Nguyễn Trung Kiờn[15] và cao hơn của Palmela [71]
Về tỷ lệ phỏt hiện thiếu mỏu cơ tim cục bộ thầm lặng trờn Holter trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự Lưu Hựng An[11], Palmela [71] đều là 100% và cao hơn của Nguyễn Trung Kiờn[15] (72%), cú sự khỏc nhau này theo chỳng tụi là vỡ cỏch chọn bệnh nhõn nghiờn cứu cú sự khỏc nhau. Trong khi chọn bệnh nhõn chỳng tụi đó loại trừ những bệnh nhõn cú hội chứng vành cấp, đau ngực điển hỡnh, hay bệnh nhõn cú biểu hiện biến đổi đoạn ST trờn điện tim đồ lỳc nghỉ, vỡ vậy những bệnh nhõn cú biểu hiện của thiếu mỏu cơ tim trờn Holter trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều khụng cú triệu chứng trờn lõm sàng, và đõy cũng chớnh là ưu điểm của Holter điện tõm đồ 24 giờ trong việc phỏt hiện sớm những biểu hiện của bệnh tim thiếu mỏu cục bộ.
4.3..5. Mối liờn quan của mức ST chờnh với cỏc yếu tố trong hội chứng chuyển húa.
* Tăng huyết ỏp
Trong nghiờn cứu cửa chỳng tụi tăng huyết ỏp là yếu tố cú tỷ lệ cao chiếm 80%, trong đú tăng huyết ỏp độ 1 gặp nhiều nhất là chiếm 37,78%, độ 2 chiếm 31,11%, và tăng huyết ỏp độ 3 chiếm 11,11% (Bảng 3.9).
Khi tiến hành so sỏnh trung bỡnh huyết ỏp tõm thu và huyết ỏp tõm trương giữa hai nhúm cú và khụng cú biến đổi đoạn ST trờn Holter chỳng tụi nhận thấy, trung bỡnh huyết ỏp tõm thu và trung bỡnh huyết ỏp tõm trương của nhúm cú đoạn ST chờnh xuống bệnh lý lớn hơn nhúm ST khụng chờnh, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Chỳng tụi cũng so sỏnh giữa bệnh nhõn cú tăng huyết ỏp và khụng tăng huyết ỏp (bảng 3.20) nhận thấy, ở nhóm tăng huyết ỏp tỷ lệ cú ST chờnh xuống bệnh lý là cao hơn nhúm khụng tăng huyết ỏp.
Tăng huyết ỏp là một trong những yếu tố nguy cơ chớnh, độc lập gõy vữa xơ động mạch dẫn đến cỏc biến cố về tim mạch như đột quỵ nóo, bệnh tim thiếu mỏu, nhồi mỏu cơ tim, khi tăng huyết ỏp nằm trong hội chứng chuyển húa sẽ làm cho tỷ lệ bệnh tim thiếu mỏu tăng lờn so với người khụng cú hội chứng chuyển húa.
* Tăng Glucose mỏu
Chỳng tụi tiến hành so sỏnh nồng độ trung bỡnh glucose mỏu của nhúm cú đoạn ST chờnh xuống bệnh lý và nhúm khụng cú ST chờnh nhận thấy rằng nồng độ glucose mỏu trung bỡnh của nhúm cú ST chờnh là cao hơn nhúm khụng cú ST chờnh sự khỏc nhau là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.19).
Ở bệnh nhõn cú tăng glucose mỏu thấy tỷ lệ ST chờnh xuống bệnh lý (64,29%) cao hơn so với bệnh nhõn khụng tăng glucose mỏu (27,03%).
Khi nghiờn cứu mối tương quan giữa nồng độ glucose mỏu với mức chờnh ST tối đa chỳng tụi thấy rằng cú sự tương quan thuận và mức độ vừa (với hệ số tương quan kờnh A là r=0,323, kờnh C là r=0,315) giữa nồng độ glucose với mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST.
Mối tương quan của nồng độ glucose với mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST ở V5 (kờnhC) lớn hơn mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST ở DII (kờnhA),(đồ thị 3.3 và đồ thị 3.6).
Ngày nay càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng chỉ số glucose mỏu cũng như giỏ trị của nú đúng vai trũ quan trọng trong hội chứng chuyển húa trong đú cú rối loạn dung nạp glucose, tiền đỏi thỏo đường và đỏi thỏo đường,là những yếu tố của hội chứng chuyển húa.[78][75]
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tăng glucose mỏu trong nhúm cú hội chứng chuyển húa chiếm 84,4%, cao hơn so với một số nghiờn cứu trước
đõy vỡ chỳng tụi ỏp dụng mức đường huyết theo ATP 2004, lấy mức glucose ≥ 5,6 mmol/l [80] để làm tiờu chuẩn chẩn đoỏn, cú lẽ ATP 2004 muốn nhấn mạnh đến vai trũ của rối loạn glucose mỏu trong hội chứng chuyển húa, nú được coi là một trong những tiờu chuẩn chẩn đoỏn quan trọng trong việc xỏc định yếu tố nguy cơ núi chung và chẩn đoỏn hội chứng chuyển húa núi riờng. Vỡ liờn quan trực tiếp đến rối loạn chuyển húa glucose là hiện tượng khỏng insulin, là yếu tố đúng vai trũ cơ chế quan trọng sinh ra một loạt cỏc hội chứng khỏc như rối loạn lipid mỏu, tăng huyết ỏp, rối loạn dung nạp glucose, và đỏi thỏo đường týp2 [1][83][58].
* Tăng Triglycerid
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tăng triglycerid là 82,2%. Khi tiến hành so sỏnh nồng độ trung bỡnh của triglycerid mỏu nhúm cú đoạn ST chờnh bệnh lý cũng thấy rằng, ở nhúm khụng cú đoạn ST chờnh thỡ nồng độ trung bỡnh của triglycerid là thấp hơn, sự khỏc nhau này là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05(bảng 3.19). Ở bờnh nhõn cú tăng triglycerid mỏu, thấy tỷ lệ ST chờnh xuống bệnh lý là 60,42%, cao hơn so với bệnh nhõn khụng tăng triglycerid mỏu tỷ lệ ST chờnh là 25,81%.
Chỳng tụi tỡm hiểu mối tương quan của nồng độ triglycerid mỏu với mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST ở kờnh A và kờnh C thõy rằng.
Có sự tương quan thuận mức độ vừa ở trờn cả 2 kờnh (với hệ số tương quan kờnh A là r= 0,329 và kờnh C là r= 0,366) giữa nồng độ triglycerid với mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST.
Cũng nh- nồng độ glucose, mối tương quan của nồng độ triglycerid với mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST ở V5 (kờnhC) lớn hơn mức chờnh xuống tối đa của đoạn ST ở DII (kờnh A), Đồ thị 3.1 và đồ thị 3.4.
Người ta đó thấy rằng nguyờn nhõn tăng triglycerid là khi tăng dự trữ mụ mỡ, tăng phõn hủy triglycerid giải phúng acid bộo tự do, đề khỏng insulin làm cản trở bắt dữ acid bộo tự do trong mụ mỡ, tăng bắt giữ acid bộo tự do ở gan làm gan nhiễm mỡ, làm tăng số lượng và tăng sự phúng thớch phõn tử là chất mang triglycerid[47][60]. Một số tỏc giả thấy rằng khi tăng độc lập hoặc phối hợp với cỏc thành phần khỏc nh- với cholesterol thỡ tỷ lệ thiếu mỏu cơ tim khỏc nhau [42].
* Giảm HDL-C
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ giảm HDL-C mỏu là 75,6%. Ở bờnh nhõn cú giảm HDL-C mỏu thấy tỷ lệ ST chờnh là 60,87%, cao hơn so với bệnh nhõn khụng giảm HDL-C mỏu là 27,27%, nồng độ trung bỡnh HDL- C của nhúm cú ST chờnh xuống bệnh lý thấp hơn nhúm khụng cú ST chờnh với p<0,05. Nhận xột này cũng được nhiều tỏc giả đưa ra nh- Lưu Hựng An[11], Austin M.A[29] khi xột vai trũ của rối loạn chuyển húa lipid và cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch.
Chỳng tụi khảo sỏt sự tương quan giữa nồng độ HDL-C với mức ST chờnh xuống tối đa trờn Holter thỡ thấy rằng, cú mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa nồng độ trung bỡnh HDL-C với mức ST chờnh xuống ở kờnh A và kờnh C (với hệ số tương quan kờnh A là r= -0,386 và kờnh C là r= -0,3), mối tương quan của nồng độ HDL-C với mức ST chờnh xuống ở V5 (kờnhC) là lớn hơn mức chờnh xuống ST ở DII (kờnhA).Đồ thị 3.3 và 3.6
HDL-C là thành phần cú tỏc dụng bảo vệ tim mạch, nguyờn nhõn làm giảm yếu tố này cú thể do việc tăng nồng độ triglycerid mỏu ở bệnh nhõn bất dung nạp glucose sẽ làm tăng giỏng húa HDL-C trong toàn bộ hệ thống tuần hoàn, bờn cạnh đú cũng cú vai trũ của khỏng insulin gõy giảm hỡnh thành HDL-C mỏu.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 79 bệnh nhõn tại khoa tim mạch bệnh viện 198 bộ Cụng