1.7.1. Lõm sàng
Lõm sàng bệnh tim thiếu mỏu cục bộ biểu hiện bằng triệu chứng đau ngực. Đau sau xương ức lan lờn cổ, hàm hoặc lan xuống thượng vị, ra sau lưng. Thường gặp lan lờn vai trỏi, lan xuống mặt trong tay trỏi, có khi xuống tận cỏc ngún 4,5. Những trường hợp tổn thương vựng sau dưới gõy đau vựng thượng vị dễ nhầm với triệu chứng của bệnh tiờu húa.
Trong đau thắt ngực ổn định cơn đau thường xuất hiện sau khi gắng sức, xỳc cảm mạnh, gặp lạnh…cũn trong đau thắt ngực khụng ổn định và NMCT cơn đau cú thể xảy ra bất cứ lỳc nào kể cả khi nghỉ ngơi.
Trong ĐTNOĐ cơn đau thường kộo dài vài phỳt, nhưng khụng quỏ 30 phút, cơn đau tự hết hoặc đỏp ứng tốt với nitrat. Cũn trong ĐTNKOĐ và NMCT cơn đau dữ dội hơn kộo dài, ít hoặc khụng đỏp ứng với nitrat, ở bệnh nhõn NMCT tựy từng trường hợp cú thể cú sốc tim, phự phổi cấp hoặc cú rối loạn nhịp.
1.7.2. Cỏc phƣơng phỏp cận lõm sàng chẩn đoỏn bệnh tim thiếu mỏu cục bộ
1.7.2.1. Điện tim
Nguyờn lý điện tim và lịch sử:[8] [56]
Điện tõm đồ là đồ thị ghi lại theo thời gian cỏc biến thiờn của điện thế hoạt động của cơ tim, ghi được trờn bề mặt cơ thể.
Eithoven (1908) phỏt hiện ra dấu hiệu ST chờnh xuống phản ỏnh tỡnh trạng cơ tim thiếu mỏu.
James Bryan Herrik (1919) thấy súng T đảo ngược cú ở nhồi mỏu cơ tim. Pardee (1920) phỏt hiện ra sự biến đổi của đoạn ST, sự xuất hiện súng Q và giảm biờn độ súng R trong nhồi mỏu cơ tim.
Blackburn.H và cộng sự (1960) đó tập hợp cỏch đỏnh giỏ điện tim thành bản qui ước gọi là mó Minnesota, đó được Tổ chức y tế thế giới cụng nhận là tiờu chuẩn để đỏnh giỏ trong cỏc nghiờn cứu. Cỏc mỏy điện tim tự động hiện nay đều xõy dựng phần mềm phõn tớch dựa trờn mó này.
Theo qui tắc Minnesota sự chờnh của đoạn ST sẽ là bệnh lý nếu cú một trong những điều kiện dưới đõy:
*ST chờnh xuống >1mm ở D1, D2, aVL, aVF và từ V1 đến V6.
* ST chờnh xuống 0,5- 0,9mm với ST đi ngang hay đi chếch xuống ở D1, D2, aVL, aVF và từ V1 đến V6.
* ST chờnh lờn ≥ 1mm ở D1, D2, D3, aVL, aVF ,V5 , V6 hoặc chờnh lờn ≥ 2mm từ V1 đến V4.
Điện tim trong cơn đau hầu như cú biến đổi: tổn thương cục bộ dưới nội tõm mạc, đụi khi kết hợp với thiếu mỏu cục bộ dưới thượng tõm mạc. Điện tim trong cơn đau giỳp xỏc định vị trớ thiếu mỏu.
Vị trớ vựng thiếu mỏu trờn điện tim [7]
Hỡnh ảnh thiếu mỏu trờn điện tim
Vựng cơ tim thiếu
mỏu Vị trớ tổn thương của ĐMV
DIII,aVF Thành dưới ĐMV phải
V1,V2 Trước vỏch ĐMV trỏi
V2,V3,V4 Thành trước ĐMV trỏi, nhỏnh xuống
V5,V6 Trước bờn ĐMV trỏi, nhỏnh vỏch liờn thất
DI,aVL Thành trước bờn cao Nhỏnh mũ trỏi hoặc chộo trỏi
V5,V6 Vựngđỉnh, trước
bờn thấp
Nhỏnh xuống trước trỏi nhỏnh mũ hay nhỏnh xuống sau của ĐMV phải
Chỉ định điện tim
Điện tim là xột nghiệm thường quy thường được chỉ định rộng rói, đặc biệt đối với bệnh nhõn ĐTNOĐ trong cơn đau cú thể thấy sự thay đổi ST và súng T, tuy nhiờn cú tới 60% khụng thấy thay đổi trờn điện tõm đồ. Do vậy mà những trường hợp cú đau ngực mà điện tim bỡnh thường cũng khụng loại trừ được ĐTNOĐ.
Trong trường hợp NMCT cú thể xuất hiện súng Q sõu rộng, ST chờnh lờn hoặc chờnh xuống, hoặc sự xuất hiện mới block nhỏnh trỏi hoàn toàn.
1.7.2.2. Holter điện tim 24 giờ[56][63][84]
Lịch sử của Holter điện tim
Năm 1947 Norman J.Holter lần đầu tiờn thử nghiệm phương phỏp ghi liờn tục điện nóo đồ, và đến năm 1948 thỡ thử nghiệm phương phỏp này để ghi điện tõm đồ(ĐTĐ).
Năm 1961 phương phỏp ghi ĐTĐ liờn tục do Holter phỏt minh chớnh thức được cụng nhận là một phương phỏp chẩn đoỏn cỏc bệnh tim mạch.
Năm 1964 chẩn đoỏn cỏc rối loạn nhịp tim được coi là một chỉ định của phương phỏp ghi ĐTĐ liờn tục, đồng thời nhờ nú mà người ta xỏc định được mối liờn quan giữa cỏc triệu chứng lõm sàng với cỏc biờn đổi cỳa cỏc súng điện tim.
Từ đú đến nay người ta đó ứng dụng phương phỏp này vào thực tế lõm sàng ở nhiều quốc gia trờn thế giới để chẩn đoỏn rối loạn nhịp và bệnh tim thiếu mỏu cục bộ.
Tại Việt nam phương phỏp ghi ĐTĐ liờn tục đó được ỏp dụng nhiều năm nay tại một số bệnh viện lớn. Holter cho phộp phỏt hiện những biến đổi hỡnh dạng cỏc súng điện tim như súng T, đoạn ST, cỏc rối loạn nhịp và cỏc cơn thiếu mỏu cơ tim cục bộ(TMCTCB) thầm lặng, mà tần số cỏc cơn này thường cao hơn cỏc cơn TMCTCB cú đau thắt ngực biểu hiện trờn lõm sàng.
Nguyờn lý của Holter:[84]
Holter ghi cỏc đạo trỡnh lưỡng cực chi và trước tim. Chương trỡnh ghi cú thể liờn tục hoặc theo dừi liờn tục nhưng chỉ ghi lại khi cú cỏc sự kiện bất thường. Chương trỡnh hoạt động của mỏy được cài đặt tuỳ theo mục đớch theo dừi và được đưa từ mỏy tớnh tới Holter.
Cỏc số liệu về điện tim lưu giữ trong thẻ nhớ của Holter trong suốt thời gian theo dừi và được đưa tới mỏy tớnh để xử lý khi kết thỳc theo dừi.
Cỏc kết quả phõn tớch về điện tim được đưa ra màn hỡnh hoặc mỏy in tựy theo yờu cầu.
Ƣu điểm của Holter:
Ghi liờn tục trong điều kiện bệnh nhõn hoạt động bỡnh thường nờn cú chỉ định rộng rói để chẩn đoỏn cũng như đỏnh giỏ kết quả điều trị, thực tế khụng cú chống chỉ định mà chỉ cú những chỳ ý khi thực hiện .
Ghi tự động khi cú những dấu hiệu bất thường cho phộp phỏt hiện một cỏch khỏch quan mà cỏc kỹ thuật khỏc khụng cú được, đặc biệt cú giỏ trị khi phỏt hiện cỏc cơn TMCTCB thầm lặng, cỏc RLNT thoỏng qua và cỏc cơn đau thắt ngực khụng liờn quan đến gắng sức.
Hạn chế của Holter
Số lượng chuyển đạo ghi ít (thường chỉ ghi được từ 1 đến 3 chuyển đạo) nờn khả năng đỏnh giỏ khụng chi tiết nh- ĐTĐ tiờu chuẩn. Nờn khi Holter dương tớnh cần định khu bằng ĐTĐ tiờu chuẩn.
Kết quả cần cú sự hợp tỏc chặt chẽ của bệnh nhõn.
1.7.2.3. Cỏc enzyme sinh học
Đối với ĐTNOĐ về nguyờn tắc khụng cú sự thay đổi cỏc enzyme sinh học Với NMCT và ĐTNKOĐ hay cũn gọi là hội chứng vành cấp thỡ cú sự thay đổi của men tim, như CK(Creatine Kinase) enzyme này bắt đầu tăng 3-6 giờ sau NMCT, tụí đa sau 24 giờ và trở về bỡnh thường sau 48-72 giờ, cỏc isoenzyme CKMB, CKMM, CKBB là đặc hiệu cho tế bào cơ tim hơn.
Troponin I và Troponin T là hai loại enzyme cú giỏ trị chẩn đoỏn cao và khỏ đặc hiệu cho tế bào cơ tim và cũn cú giỏ trị tiờn lượng, chỳng bắt đầu tăng từ 3-12 giờ sau NMCT và đạt cao nhất sau 24-48 giờ, tồn tại từ 5-15 ngày.
Ngoài ra trong NMCT cũn cú sự thay đổi của Lactate dehydrogenase, cỏc Transaminase SGOT và SGPT tuy nhiờn cỏc enzyme này là khụng đặc hiệu.
1.7.2.4. Siờu õm Doppler tim
Trong NMCT cú thể thấy hỡnh ảnh rối loạn vận động vựng với cỏc mức độ khỏc nhau, siờu õm Doppler tim giỳp đỏnh giỏ chức năng tim phỏt hiện cỏc biến chứng khỏc của NMCT.
1.7.2.5. Nghiệm phỏp gắng sức
Được chỉ định trong ĐTNOĐ cú ý nghĩa trong chẩn đoỏn xỏc định tiờn lượng cũng như điều trị, nghiệm phỏp găng sức gõy ra tỡnh trạng thiếu mỏu
cục bộ hoặc gõy gión động mạch vành và được theo dừi liờn tục bằng điện tõm đồ gắng sức, hoặc siờu õm tim gắng sức, chống chỉ định với ĐTNKOĐ.
1.7.2.6. Phương phỏp xạ hỡnh cơ tim
Thường dựng Thalium201 hoặc tachnectium99m phương phỏp này cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao đỏnh giỏ được từng vựng tưới mỏu cơ tim.
1.7.2.7. Chụp động mạch vành
Là phương phỏp tối ưu để tỏi lập lại tuần hoàn mỏu vành, được chỉ định trong hội cứng vành cấp, hoặc cơn ĐTNOĐ mà bệnh nhõn vẫn đau ngực khi đó điều trị nội khoa tớch cực, hoặc cú rối loạn huyết động, cú biến chứng cơ học, hay những bệnh nhõn đó ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc cú nghiệm phỏp gắng sức dương tớnh cũng là chỉ định bắt buộc. Hiện nay tại những trung tõm cú kinh nghiệm và cú trang bị tốt thường cú xu hướng can thiệp ĐMV thỡ đầu.
1.7.3. Điều trị bệnh tim thiếu mỏu cục bộ
1.7.3.1. Điều trị đau thắt ngực ổn định[7][13] * Điều trị nội khoa
Cỏc thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu:
Cỏc thuốc thuộc nhúm này bao gồm: Aspirin, ticlopidin, clopidogrel và cỏc thuốc ức chế thụ thể GPIIa/IIIb.
Thuốc điều trị rối loạn lipid mỏu:
Bao gồm cỏc dẫn xuất Fibrat, nicotinic acid, cỏc loại renin gắn acid mật
Cỏc dẫn xuất nitrate:
Cỏc thuốc nhúm này làm giảm nhu cầu oxy cơ tim do làm gión mạch làm giảm tiền gỏnh và một phần hậu gỏnh của thất trỏi, làm tăng dũng mỏu đến động mạch vành do làm giảm ỏp lực cuối tõm trương thất trỏi, cỏc thuốc thuộc nhúm này cú thể gõy ra một số tỏc dụng phụ như đau đầu chúng măt, hạ huyết ỏp.
Cỏc thuốc chẹn β giao cảm
Thuốc cú tỏc dụng làm giảm nhịp tim, giảm sức co búp cơ tim nờn làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Thuốc chẹn β giao cảm được sử dụng như một sự lựa chọn đầu tiờn trong điều trị suy vành, và đó được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và NMCT ở bệnh nhõn ĐTNOĐ.
Cỏc thuốc chẹn kờnh calci
Thuốc cú tỏc dụng chẹn dũng calci đi vào tế bào cơ trơn mạch mỏu, và tế bào cơ tim nờn làm gión mạch nhưng đồng thời cũng làm giảm sức co búp cơ tim. Cỏc thuốc nhúm này khụng phải là chỉ định thường quy trong ĐTNOĐ. Nhưng rất cú hiệu quả ở những bệnh nhõn đau thắt ngực cú THA.
Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể AT1
Thuốc cú tỏc dụng ở những bệnh nhõn cú rối loạn chức năng thất trỏi hoặc cú THA kốm theo.
*. Điều trị can thiệp động mạch vành
Cỏc phương phỏp bao gồm nong ĐMV bằng búng, đặt Stent trong ĐMV, khoan cắt mảng vữa xơ cú định hướng…sự lựa chọn phương phỏp tựy thuộc vào tổn thương ĐMV và phương tiện và thỡnh độ của bỏc sĩ.
*. Mổ cầu nối chủ vành
Chỉ định ở những trường hợp tổn thương nhiều động mạch vành, tổn thương thõn chung, tổn thương phức tạp nh- trong đỏi thỏo đường khụng phự hợp cho can thiệp động mạch vành qua da.
* Điều trị đau thắt ngực khụng ổn định
Nguyờn tắc chung là điều trị nội khoa là nền tảng và bắt đầu cho mọi trường hợp, tựy từng trường hợp mà chọn phương phỏp thớch hợp, cỏc điều trị tỏi tạo mạch là rất quan trọng và mang tớnh triệt để, ngoài cỏc thuốc điều trị cơ bản thỡ cỏc thuốc chống đụng là bắt buộc, cú thể dựng Heparin khụng phõn đoạn hoặc heparin cú trọng lượng phõn tử thấp.
Điều trị can thiệp động mạch vành và mổ cầu nối chủ vành là những điều trị mang tớnh triệt để cần cõn nhắc trong từng trường hợp cụ thể.
* Điều trị nhồi mỏu cơ tim
Ngoài cỏc thuốc điều trị cơ bản như trong ĐTNOĐ thỡ cần điều trị chống đụng tớch cực, cú thể dựng thuốc tiờu sợi huyết nếu khụng cú chống chỉ định hoặc can thiệp động mạc vành qua da.
1.8. TèNH HèNH NGHIấN CỨU BỆNH MẠCH VÀNH VÀ CHẨN ĐOÁN BẰNG HOLTER ĐIỆN TIM:
Ở nƣớc ngoài
- Theo dừi Holter trờn bệnh nhõn thiếu mỏu cơ tim cục bộ thầm lặng cú chụp mạch vành của Sharma SN (1989) cho thấy tần suất cơn thiếu mỏu cơ tim thầm lặng cao hơn cơn đau thắt ngực, cơn thiếu mỏu cơ tim cục bộ thầm lặng xuất hiện ở lỳc tần số tim thấp, sự kiện thiếu mỏu buổi chiều nhiều hơn buổi sỏng[71]
- Đỏnh giỏ điện tim di động ở những bệnh nhõn đau thắt ngực ổn định, khụng ổn định và thiếu mỏu cơ tim thầm lặng, Deedwania-PC (1992) cho thấy cơn thiếu mỏu cơ tim cục bộ thầm lặng ở bệnh nhõn tăng lờn cựng với số lượng yếu tố nguy cơ[41].
- Tỡm hiểu về bệnh tim mạch trong hội chứng chuyển húa Birhan Yilmaz M và CS đó nghiờn cứu bệnh nhõn NMCT cấp khụng cú ST chờnh lờn đưa ra nhận xột HCCH chiếm tỷ lệ rất cao (49%), và mức độ lan tỏa tổn thương giữa nhúm cú hội chứng chuyển húa là lớn hơn nhúm khụng cú hội chứng chuyển húa[34].
- Gazzavuso C và CS khi nghiờn cứu bệnh tim thiếu mỏu cục bộ ở bệnh nhõn cú HCCH đó đưa ra kết luận cú sự kết hợp giữa HCCH với bệnh tim thiếu mỏu thầm lặng[50].
- David Aguilar và CS khi nghiờn cứu bệnh nhõn ĐTNOĐ nhận thấy ở những bệnh nhõn cú hội chứng chuyển húa nguy cơ biến cố tim mạch tỏi phỏt là lớn hơn bệnh nhõn khụng cú HCCH[42].
- Palmela và CS nghiờn cứu về tần suất của thể thiếu mỏu cơ tim thầm lặng bằng holter điện tõm đồ nhận thấy tỷ lệ cú thiếu mỏu cơ tim là 46% trong đú thiếu mỏu cơ tim cục bộ thầm lặng chiếm 100%.
Nghiờn cứu trong nƣớc
- Cỏc tỏc giả Nguyễn Lõn Hiếu, Phạm Gia Khải (2000) đó so sỏnh kết quả Holter và chụp động mạch vành. Nếu coi chụp vành là tiờu chuẩn vàng thỡ Holter điện tim cú độ nhạy 77,78%, độ đặc hiệu 93,1%[6].
- Lưu Hựng An chẩn đoỏn thiếu mỏu cơ tim cục bộ bằng Holter ĐTĐ 24 giờ cho thấy tỷ lệ thiếu mỏu cơ tim cục bộ trờn Holter là 46%, thời gian cú tỷ lệ thiếu mỏu cao nhất là buổi sỏng từ 6-12 giờ 85,5%, số cơn thiếu mỏu hay gặp nhất từ 1-10 cơn 73,1% và biểu hiện ST chờnh xuống từ -0,10mv đến - 0,15mv chiếm 61,8%[11]
- Nguyễn Trung Kiờn và cộng sự(2006) khi nghiờn cứu sự biến đổi đoạn ST trờn bệnh nhõn đau thắt ngực bằng Holter điện tõm đồ 24 giờ cho thấy cú 45,9% thiếu mỏu cơ tim cục bộ, trung bỡnh mỗi bệnh nhõn cú 9,44±2,30 cơn thiếu mỏu với thời gian là 113,94±30,27 phút. Tỷ lệ ST chờnh ở nhúm bệnh nhõn đau ngực điển hỡnh cao hơn cú ý nghĩa so với nhúm đau ngực khụng điển hỡnh, thiếu mỏu hay gặp ở kờnh 1 và kờnh 3, thiếu mỏu cơ tim cục bộ thầm lặng chiếm 72,8% [15].
- Nguyễn Tỏ Đụng và cộng sự (2008) nghiờn cứu rối loạn nhịp tim và thiếu mỏu cơ tim thầm lặng (TMCTTL) ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp 2 bằng Holter điện tim 24 giờ, phỏt hiện tỷ lệ TMCTTL là 38,8%, rối loạn nhịp tim là 36,3% trong đú nhịp nhanh trờn thất là 30,5%, ngoại tõm thu trờn thất là 18,6%, ngoại tõm thu thất và ngừng xoang đều là 17,6%[19] .
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU 2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
Đối tượng gồm 79 bệnh nhõn được xỏc định cú hội chứng chuyển húa và khụng cú hội chứng chuyển húa theo tiờu chuẩn của NCEP-APT III, đến khỏm và điều trị tại khoa tim mạch Bệnh viện 198 Bộ CA. Bệnh nhõn được lấy ngẫu nhiờn theo trỡnh tự thời gian từ thỏng 3 năm 2010 đến thỏng 9 năm 2010 chia làm hai nhúm:
Nhúm 1: 45 bệnh nhõn cú HCCH
Nhúm 2: 34 bệnh nhõn khụng cú HCCH
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn HCCH : Chỳng tụi sử dụng tiờu chuẩn vũng eo ỏp dụng cho người Chõu Á và mức đường huyết theo ATP III 2004[10]
- Bộo bụng: (chu vi vũng eo )
Nam > 90cm Nữ >80cm - HDL-cholesterol:
Nam < 1,0 mmol/l (40mg/dl) Nữ < 1,3 mmol/l (50mg/dl) - Triglyceride > 1,7 mmol/l (150mg/dl)
- Huyết ỏp ≥ 130/85 mmHg
- Đường mỏu lỳc đúi ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl).
Để xỏc định hội chứng chuyển hoỏ phải cú từ 3/5 tiờu chuẩn trở lờn.
Tiờu chuẩn chẩn đỏnh giỏ trờn Holter:[27]
- Kết quả Holter điện tim dương tớnh khi
+ ST chờnh xuống ≥ 0,1mV hoặc ST chờnh lờn ≥ 0,2mV. + Thời gian chờnh mỗi cơn >60 giõy
+ Khoảng cỏch giữa cỏc lần chờnh ≥120 giõy
Lựa chọn để phõn tớch ST60 hay ST80 và tựy thuộc tần số tim; Nếu tần số tim lớn hơn 130 lần/phỳt thỡ chọn ST60, nếu nhỏ hơn 130 lần/phỳt thỡ chọn ST80.