CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6. Phương pháp mổ vi phẫu qua sọ dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn
TRÁN THÁI DƯƠNG BẢO TỒN CUNG MÀY
1.6.1. Chỉ định
UHM nằm thành trên, thành trong, u đỉnh hốc mắt, u xuất phát từ TKTG, u liên quan khe hốc mắt trên, xoang hang hay xâm lấn nội sọ [11], [13], [46], [99], [109].
1.6.2. Phương pháp phẫu thuật
• Tư thế bệnh nhân và mở sọ - trần hốc mắt
Gây mê toàn thân, bệnh nhân nằm ngữa, đầu xoay sang đối diện khoảng 30 độ đối với mở sọ trán thái dương (hình 1.13-1.16) và đầu trung tính, gập khoảng 20 độ đối với đường dưới trán (hình 1.17).
Rạch da trán thái dương đường sau chân tóc một bên từ bờ trên cung gị má trước nắp bình tai 1cm đến giữa trán. Bóc tách màng xương xuống hết cung mày, tránh tổn thương bó mạch thần kinh trên hốc mắt, kéo vạt da xuống, lật cơ thái dương ra ngồi (hình 1.13).
Hình 1.13. Đường rạch da trán thái dương
Nguồn: Torstein R (2019) [108]
Khoan sọ 1 lỗ khóa, mở sọ trán thái dương bảo tồn cung mày (Hình 1.14).
Hình 1.14. Khoan sọ lỗ khóa và mở sọ
Nguồn: Torstein R (2019) [108]
Tách màng cứng khỏi trần hốc mắt. Chống phù não bằng tăng thơng khí và mannitol, nếu cịn phù thì xẻ màng cứng trán hút bớt dịch não. Vén não trán, gặm bỏ trần hốc mắt tới ống thị giác và mở ống thị giác khi cần giải áp TKTG hoặc khi u xâm lấn (hình 1.15).
Hình 1.15. Vén não trán bộc lộ trần hốc mắt
Nguồn: Torstein R (2019 ) [108]
• Tiếp cận hốc mắt lấy u
Sử dụng kính vi phẫu xẻ bao hốc mắt theo đường X và banh rộng. Chú ý thần kinh trán đi dọc trên cơ nâng mi trên (Hình 1.16).
Hình 1.16. Tiếp cận hốc mắt lấy u
Nguồn: Torstein R (2019) [108]
Hình 1.17. Đường mở sọ dưới trán bảo tồn cung mày
(A: Mở sọ trán 4 x4 cm. B,C: Mở trần hốc mắt bảo tồn cung mày. D: Mở màng xương hốc mắt bộc lộ thần kinh trán và nhóm cơ thành trên)
Nguồn: Troude L (2017) [109].
Bóc tách lấy một phần mỡ hốc mắt, vén cơ để tiếp cận khối u. Theo Rhoton AL [86], [95], Pai S.B [89] và Martin C [79], tùy theo vị trí u liên
quan với TKTG mà có 3 cách tiếp cận vào trần hốc mắt để lấy u gồm: kiểu trong, trung tâm và kiểu ngồi (hình 1.18).
Khu vực trong nằm giữa cơ chéo trên và phức hợp cơ thẳng trên – nâng mi trên. Hướng tiếp cận kiểu trong này có thể tới được dây TKTG từ nhãn cầu cho tới đỉnh hốc mắt, cần cẩn thận có thể làm tổn thương dây TK rịng rọc.
Tiếp cận kiểu trung tâm được tiếp cận bằng cách tách vào giữa phức hợp nhóm cơ thẳng trên và nâng mi trên. Đây là đường ngắn nhất để tiếp cận phần trung tâm dây TKTG.
Tiếp cận kiểu ngoài là đi vào khoang nằm giữa nhóm cơ thẳng trên- nâng mi trên và cơ thẳng ngoài, dùng phẫu thuật phần không gian quanh TKTG, kiểu này có phẫu trường rộng nhất.
Hình 1.18. Phân chia khu vực phẫu thuật u hốc mắt qua trần hốc mắt
(Hình a, b là tiếp cận kiểu trong, hình c, d là tiếp cận trung tâm và hình e, f là tiếp cận kiểu ngoài).
“Nguồn: Martins C, (2011)”[79]
• Đóng vết mổ
Khâu đính lại màng xương hốc mắt, khâu kín khơng cần thiết. (a) (c) (d) (b) (e) (f) . CN IV .
Đặt lại mảnh sọ, tái tạo trần hốc mắt không bắt buộc (trần hốc mắt bị gặm bỏ trong lúc mổ có thể được tạo hình bằng lưới titan và cố định nẹp vít).
Đặt dẫn lưu dưới da và rút trong vòng 24 giờ, khâu lại vết mổ từng lớp, băng ép mắt 24 giờ.
1.6.3. Biến chứng phẫu thuật UHM bằng phương pháp vi phẫu qua sọ
Giập phù não, máu tụ sau mổ: Điều trị nội khoa chống phù não với manitol 20% truyền tĩnh mạch, dexamethasone và thơng khí tốt. Phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ khi tri giác khơng cải thiện với điều trị chống phù não tích cực và trên hình ảnh CT scan ghi nhận có máu tụ gây ra hiệu ứng choán chỗ.
Máu tụ hốc mắt: nếu gây triệu chứng chèn ép hốc mắt như liệt vận nhãn, lồi mắt, giảm thị lực.
Giảm thị lực: do tổn thương TKTG trong lúc mổ.
Mất thị lực: nếu do cắt dây thần kinh thị giác chủ động thì khơng xử trí gì.
Sụp mi sau mổ do đụng giập cơ nâng mi: thường phục hồi trong khoảng 3 đến 6 tuần.
Liệt thần kinh III, IV, VI: gây ra sụp mi, dãn đồng tử, song thị, liệt vận nhãn.
Tổn thương thần kinh V1: gây ra tê hoặc giảm cảm giác vùng trán theo thần kinh chi phối.
Lồi mắt theo mạch đập: thường xảy ra khi mở trần hốc mắt rộng và bỏ cung mày. Hạn chế bằng cách mở trần hốc mắt vừa đủ khoảng 3cm và bảo tồn cung mày. Tái tạo trần hốc mắt bằng lưới titan khi khuyết trần hốc mắt rộng trên 3cm [109].
Các biến chứng ít gặp: rò dịch não tủy sau mổ, viêm màng não mủ, nhiễm trùng vết mổ, động kinh.