4.6.1. Phục hồi lưu thông ruột.
Thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 3,7 ± 0,7 ngày. Thời gian có trung tiện sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 6 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian trung tiện ngày thứ 4 là 55,6% và ngày thứ 3 là 33,3%. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả của các tác giả khác [30], [35].
Phục hồi lưu thông ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng viêm phúc mạc, thuốc mê, tuổi của bệnh nhân.
4.6.2. Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày:
Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ trung bình là 4,5 ± 0,9 ngày.
Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ vào ngày thứ 4 chiếm 57,1%.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp tử vong. Vào ngày thứ 3 bệnh nhân nôn ói và hít phải dịch ói gây suy hô hấp, viêm phổi, suy tuần hoàn và tử vong vào ngày hậu phẫu thứ 4. Qua trường hợp này chúng tôi nhận thấy, vào ngày thứ 2 bệnh nhân làm tụt ống dẫn lưu dạ dày, gây nên tình trạng ứ dịch dạ dày và nôn ói.
4.6.3. Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng:
Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng trung bình là 5 ± 0,5 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sớm nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 5 có tỷ lệ cao nhất là 46,6%.
Nhiều tác giả khuyên nên rút ống dẫn lưu ổ bụng sớm. Tuy nhiên, tùy mục đích của phẫu thuật viên khi đặt mà có thời gian rút ống dẫn lưu cho thích hợp. Trong trường hợp lỗ thủng mũn đặt ống dẫn lưu để theo dõi xì rò thì rút trễ. Thông thường ống dẫn lưu ra ít dịch và dịch trong thì nên rút sớm.
Theo Palanivelu.C [70], rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 là tốt nhất.
4.6.4. Thời gian bệnh nhân sinh hoạt trở lại:
Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình là 3,2 ± 0,8 ngày. Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ ngắn nhất là 2 ngày , trễ nhất là 7 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian tự sinh họat cá nhân, vận động sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 81%.
Vấn đề tự sinh họat cá nhân qua nghiên cứu chúng tôi thấy lệ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khỏe và bệnh lý kèm theo. Đối với bệnh nhân trẻ, sinh họat cá nhân được thực hiện sớm hơn sau mổ so với người già.
4.6.5. Tình trạng đau sau mổ:
Mức độ đau của bệnh nhân sau mổ nhiều nhất ở ngày thứ nhất và giảm dần về những ngày sau. Vị trí đau chủ yếu ở vùng thượng vị và vùng bụng phải, tương ứng với nơi có tổn thương trong ổ bụng. Có những trường hợp hết đau rất sớm, vận động và sinh họat lại rất sớm, có lẽ do cảm giác đau bụng dữ dội trước mổ đã làm ngưỡng chịu đau của bệnh nhân tăng lên.
Các vết trocar thường ít đau, bệnh nhân ít than phiền hơn là sự khó chịu của ống dẫn lưu dạ dày gây ra.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hết đau sau mổ trung bình là 3,4 ± 0,7 ngày. Thời gian hết đau sau mổ ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%.
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là 2,7 ± 9 ngày. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 1 – 2 ngày chiếm tỷ lệ 49,2%.
Bảng 4.2 : So sánh kết quả tình trạng đau sau mổ:
Stt Tên Tác giả Ngày hết đau
1 Lau.W.Y [64] 04 2 Siu.W.T [82], [83] 3,5 3 Matsuda.M [71] 3 4 Bhogal.R.H [38] 1,2 5 Hồ Hữu Thiện [28] 3 6 Chúng tôi 3,4
4.6.6. Thời gian nằm viện:
Thời gian nằm viện trong lô nghiên cứu của chúng tôi có trung bình là 7,7 ± 3,1 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 27 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện 6 – 10 ngày chiếm 85,7%. Bảng 4.3 : So sánh thời gian nằm viện:
Stt Tên Tác giả Thời gian nằm viện
1 Palanivelu.C [76] 5,8
2 Druart.M.L [49] 9,3
4 Porecba.M.M [79] 3,04 ± 2 5 Johansson.B [59] 7 6 Bhogal.R.H [38 ] 3,1 7 Hồ Hữu Thiện [28 ] 6,7 ± 3 8 Hoàng Thanh Bình [3 ] 7 ± 2,2 9 Chúng tôi 7,7 ± 3,1 4.7. Biến chứng:
Những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi điều trị lỗ thủng ổ lóet dạ dày tá tràng có thể kể đến như là: tràn khí dưới da, nhiễm trùng lỗ trocar, xì rò lỗ khâu, áp xe dưới cơ hoành, xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi, hẹp môn vị,…
Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp (17,5%). Trong đó, nhiễm trùng trocar có 7 trường hợp, tràn khí dưới da 2 trường hợp, xuất huyết tiêu hóa 1 trường hợp, tử vong 1 trường hợp, không có những biến chứng khác.
So sánh với những kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trần Ngọc Thông [30] ghi nhận sau mổ 125 trường hợp thủng dạ dày tá tràng có 1 nhiễm trùng trocar, 3 xì rò lổ khâu, trong đó 2 điều trị nội và 1 phải mổ lại.
Hoàng Thanh Bình [3] nghiên cứu 52 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng có 1 xuất huyết tiêu hóa, 1 hẹp môn vị.
Phạm Văn Năng [21] nghiên cứu trên 56 bệnh nhân, có 2 trường hợp áp xe dưới cơ hoành, được chọc hút và dẫn lưu qua da, một trường hợp chảy máu lỗ trocar.
Poey.J [39] có biến chứng chung là 12,7% và tử vong 4,2%. HorowitzJ [57 ] biến chứng chung là 33% và tử vong là 12,5%
Lee.F.Y.J [67] nghiên cứu 436 bệnh nhân có 89 trường hợp có biến chứng chung và tỷ lệ tử vong là 7,8%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong đó là: Bệnh nhân nữ 71 tuổi, vào viện vì đau bụng. Bệnh được chẩn đoán là thủng dạ dày tá tràng, được mổ sau 9 giờ kể từ lúc đau bụng. Phẫu thuật khâu lỗ thủng ở mặt trước tiền môn vị bằng phẫu thuật nội soi, có đặt dẫn lưu Douglas. Sau mổ 2 ngày bệnh nhân ổn định, tự sinh hoạt cá nhân được, ngày thứ 3 bệnh nhân nôn và hít phải dịch nôn gây nên tình trạng suy hô hấp cấp, viêm phổi nặng, suy tuần hoàn. Mặc dù được hồi sức nội khoa tích cực như thở máy, kháng sinh liều cao, vận mạch,… nhưng không hiệu quả. Bệnh nhân tử vong ở ngày thứ 4.
Về phương diện ngoại khoa có thể nói đây là 1 trường hợp mổ thành công. Tuy nhiên, bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân hít phải chất dịch nôn gây nhiều biến chứng nặng. Điều này cần nghiêm túc rút kinh nghiệm trong công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
4.8. Bàn luận về chỉ định:
- Từ tháng 5/2009 đến tháng 05/2010, tại 2 Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ và Bệnh vện ĐK TP Cần Thơ được chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng được chỉ định mổ như những tiêu chuẩn ban đầu của công trình. Trong quá trình thực hiện, chúng tôi thấy còn nhiều vấn đề cần bàn luận mở rộng chỉ định cũng như thận trọng trong chỉ định phẫu thuật nội soi loại bệnh lý này.
- Để tiên lượng một cụôc phẫu thuật hay đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân bằng cách đánh giá ASA của Hiệp hội GMHS Hoa Kỳ, tiêu chuẩn chọn bệnh trong lô nghiên cứu là ASAI và ASAII. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, cũng như sự lớn mạnh của đội ngũ phẫu thuật viên với mức độ thao tác ngày càng hoàn hảo theo thời gian, chúng ta có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp ASAIII.
Siu nghiên cứu 172 bệnh nhân có 20,3% ASAIII,[82]. Nesgaard nghiên cứu 25 bệnh nhân có 13/25 SASIII,[74]. Katkhouda khuyên không nên PTNS ở bệnh nhân có sốc,[62].
- Thời gian thủng là một trong những yếu tố quan trọng giúp tiên lượng tình trạng viêm phúc mạc trước mổ. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy xác định thời gian thủng mang tính chất chủ quan, mức độ chính xác chỉ tương đối. Đặc biệt đối với những trường hợp đau không điển hình. Hơn nữa, có một số trường hợp đau bụng 2 – 3 ngày nhưng khi phẫu thuật thì ổ bụng còn tương đối sạch, điều này có thể giải thích do bệnh nhân thủng lúc dạ dày còn trống và lỗ thủng nhỏ có thể bị bít lại tạm thời bởi mạc nối lớn, túi mật, gan. Ngược lại, có những trường hợp mới thủng nhưng lỗ thủng lớn, thủng sau ăn no. Khi mổ thấy bụng rất nhiều thức ăn gây khó khăn cho việc làm sạch xoang phúc mạc. Chính vì vậy, để tiên lượng mức độ viêm phúc mạc trước mổ, ngoài thời gian thủng, cần phải kết hợp những dấu hiệu khác như tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, mức độ phản ứng thành bụng khi thăm khám lâm sàng, bụng chướng nhiều hay ít, X-Quang bụng có hình ảnh liệt ruột nhiều không, bạch cầu có tăng cao không.
Chính những cơ sở đã trình bày như trên thì trong chỉ định không nên cứng nhắc là trước hay sau 24 giờ từ đau cho đến lúc nhập viện, mà cần kết hợp nhiều dấu chứng khác để đưa ra một chỉ định đúng đắn. Corher nghiên cứu 852 bệnh nhân có kết luận thời gian thủng đến lúc phẫu thuật liên quan đến các biến chứng, [42].
- Tuổi của bệnh nhân cũng là yếu tố tiên lượng. Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân lớn tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường hợp > 60 tuổi, trong đó tử vong 1 trường hợp 74 tuổi. Chúng ta nên thận trọng khi chỉ định phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân lớn tuổi. Christensen có kết luận tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao, [41].
- Vết mổ cũ: trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp thủng dạ dày tá tràng trên một bệnh nhân đã được mổ thủng dạ dày tá tràng trước đó 5 năm (mổ hở). Chúng tôi vẫn mạnh dạn chỉ định mổ nội soi và có kết quả tốt. Trước đây, vết mổ cũ là một trong những chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi, nhưng ngày nay, với những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm thì có thể thực hiện mổ nội soi trên những bệnh nhân có
vết mổ cũ. Lợi dụng lợi thế của phẫu thuật nội soi chẩn đoán, chúng ta đặt 01 trocar 10 duới rốn để quan sát ổ bụng rồi mới đánh giá là mổ nội soi hay mổ mở cho phù hợp.
4.9. Vấn đề chuyển mổ hở:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển mổ hở. Tuy nhiên, trong trường hợp ổ bụng quá dơ, dịch và giả mạc lan tỏa khắp bụng, giả mạc bám chắc khó gỡ hay tạo thành khoang trong ổ bụng thì nên chuyển mổ hở sớm.
Đối với lỗ thủng lớn có nguy cơ cao trong phẫu thuật, khâu lỗ thủng dễ gây biến chứng hẹp môn vị sau này. Kích thước lớn thường nằm trong ổ loét lớn, xơ chai nhiều, đặc biệt ở vùng gần môn vị. Nếu không kiểm soát tốt được mũi khâu sẽ khâu không kín lỗ thủng sẽ gây xì rò. Đặc biệt lỗ thủng ở mặt sau dạ dày. Những trường hợp này cần chuyển mổ hở ngay. Phù hợp với các tác giả, [6], [8], [36].
Hẹp môn vị: Để đánh giá tình trạng hẹp môn vị trong lúc mổ cũng gặp nhiều khó khăn. Đây cũng là một trong những giới hạn của phẫu thuật nọi soi, bởi chúng ta không thể sờ nắn trực tiếp được. Để xác định khả năng hẹp môn vị dựa vào các dấu hiệu như dạ dày có dãn to không, có nhiều thức ăn cũ trong bụng và tính chất dịch trong ổ phúc mạc, tình trạng xơ chai của ổ loét, biến dạng chung quanh ổ loét, cho dụng cụ thăm dò xem có hẹp môn vị không. Điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
4.10. Vấn đề theo dõi bệnh nhân:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đến tái khám sau 1 tuần đúng hẹn. Có 3 trường hợp không tái khám sau 1 tuần do: 01 tử vong ngày thứ 4 sau mổ, 02 tử vong sau khi xuất viện về nhà 1 tuần vì bệnh lý tim mạch.
Bệnh nhân ít chịu tái khám, mặc dù được điện thoại mời tái khám liên tục, có thể do sau mổ về bệnh nhân đã trở lại cuộc sống bình thường, 01 lý do khác có lẽ do đời sống kinh tế còn quá nhiều khó khăn, đa số bệnh
nhân của chúng tôi là lao động chính trong gia đình nghèo, công việc đa đoan nên họ ít chịu tái khám. Cũng không loại trừ trường hợp bệnh nhân sợ cảm giác khi trở lại bệnh viện.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tái khám sau 03 tháng có 45 bệnh nhân đạt 71,4%. Trong đó được nội soi kiểm tra 38 trường hợp có kết quả 100% lành sẹo vết mổ tốt. Trong đó có 7 trường hợp Clotest dương tính được điều trị theo phác đồ OAM.
4.11. So sánh phẫu thuật nội soi và mổ hở:
Để đánh giá chính xác ưu điểm của phẫu thuật nội soi với mổ hở cần phải tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả giữa 2 phương pháp mổ này, chúng tôi đồng quan điểm với rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy tính ưu việt của phẫu thuật nội soi như ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng sau mổ, ít dính ruột, thẩm mỹ,… [3], [21], [30], [38], [53], [59], [61], [65], [66], [69], [71], [73], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84], [85].
KẾT LUẬN
Qua 63 trường hợp thủng ổ loét DD-TT được nghiên cứu, chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thủng ổ loét DD-TT thường xảy ra nhiều ở tuổi 20-60. Nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam/nữ là 8/1.Người lao động nặng nhọc chiếm 77,8%. Cư trú ở nông thôn chiếm 84,1%.
- Đa số bệnh có tiền sử loét DD-TT 49,2% và không được điều trị đúng phác đồ 96,8%.
- Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến mổ, đa số thuộc nhóm 6- 12 giờ.
- Triệu chứng đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan ra khắp bụng, gặp trong hầu hết các trường hợp. Khám bụng có 85,7% có triệu chứng đau, gồng cứng và phản ứng khắp bụng.
- X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành bên phải chiếm 87,3%.
- Thủng tá tràng (57,1%) nhiều hơn thủng dạ dày (41,3%), đường kính lỗ thủng đa số nhỏ hơn 10mm và thủng trên nền ổ loét mềm mại (93,7%).
- Có 82.5% bệnh nhân viêm phúc mac ở mức độ dịch và giả mac khu trú dưới gan, rãnh đại tràng phải và Douglas.
2. Điều trị và kết quả diều trị:
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 70,1 phút, không có tai biến trong phẫu thuật. Trung tiện sau mổ trung bình là 3,7 ngày. Rút ống dẫn lưu dạ dày trung bình là 4,5 ngày. Rút ống dẫn lưu ổ bụng trung bình là 5 ngày. Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình 3,2 ngày.
Hết đau sau mổ trung bình là 3,4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 7,7 ngày.
- Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 17,5%. Trong đó 11,1% nhiễm trùng lỗ trocar, 2% tràn khí dươí da, 1,6% xuất huyết tiêu hoá. Tất cả được điều trị nội khoa. Một trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,6%.
- Có 38 trường hợp được nội soi dạ dày kiểm tra sau 3 tháng, tất cả lỗ thủng đều lành sẹo. Đạt 60,3%.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này chúng tôi có kiến nghị như sau:
- Thủng ổ loét DD-TT thường gặp ở tuổi lao động chính, có tiền căn loét DD-TT trước đó mà không được điều trị đúng phác đồ. Thời gian từ lúc thủng đến mổ càng lâu thì nguy cơ tai biến càng nhiều, gây khó khăn