Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu:
- Tuổi. - Giới tính. - Nghề nghiệp :
o Không nghề, nội trợ.
o Lao động trí óc: viên chức, sinh viên, học sinh…
o Lao động chân tay: công nhân, nông dân, ngư dân…
2.3.2 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện: 2.3.2.1 Khai thác tiền sử:
- Tiền sử bản thân:
o Tiền sử đau thượng vị:
Không.
o Có bệnh loét DD-TT: có, không. o Có điều trị loét DD-TT: Không. Có : • Đang điều trị. • Tự điều trị. • Bác sĩ điều trị.
o Có bị xuất huyết tiêu hóa:
Không.
Có: bao nhiêu lần.
o Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc.
o Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi… - Tiền sử gia đình.
2.3.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
Đánh giá toàn thân:
Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ.
Tình trạng sốc :Vật vã, mạch nhanh nhẹ, HA tụt…
Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi dơ, vẽ mặt hóc hát
Đánh giá chỉ số ASA:
ASA1: BN có sức khỏe tốt.
ASA2: BN có bệnh tổng quát không làm giới hạn vận động. ASA3: BN có bệnh tương đối nặng làm giới hạn vận động nhưng không mất khả năng.
ASA4: BN có bệnh làm mất khả năng vận động. Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống.
ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ, có hoặc không phẫu thuật.
ASA6 : BN chết não.
Cơ năng:
Đau:
Thời gian đau thượng vị đến lúc nhập viện : chia thành 3 nhóm.
Nhập viện trước 6 giờ 6 – 12 giờ
12 – 24 giờ
Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật: Được tính từ lúc BN có triệu chứng đau chói vùng thượng vị đến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhóm :
Trước 6 giờ 6 – 12 giờ 12 – 24 giờ Sau 24 giờ
Tính chất đau bụng có điển hình không : Đột ngột dữ dội hay âm ỉ liên tục.
Điểm khởi đau.
Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau. Tư thế nào để giảm đau.
Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chất chu kỳ trước đó.
Đau lần này lúc bụng đói hay no.
Nôn:
Có : Tính chất dịch nôn
Bí trung đại tiện
Thực thể:
Tình trạng bụng: có chướng không? có tham gia nhịp thở không ? Dấu hiệu bụng ngoại khoa:
Co cứng thành bụng, bụng cứng như gỗ, ấn đau toàn bộ. Đề kháng thành bụng, hay cảm ứng phúc mạc.
Mất vùng đục trước gan.
Dấu hiệu đau chói túi cùng Douglas khi thăm khám trực tràng, âm đạo.
2.3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:
X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau: Nhằm xác định hơi tự do trong ổ bụng. Được áp dụng cho tất cả BN có nghi ngờ thủng DD-TT, chụp ngay khi nhập viện.
Ghi nhận: Liềm hơi dưới hoành 2 bên. Liềm hơi dưới hoành bên trái. Liềm hơi dưới hoành bên phải. Không có liềm hơi dưới hoành.
Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân không đứng được, như hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa gan và thành bụng.
Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu âm bụng kiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong ổ bụng. Ghi nhận hơi, dịch tự do trong ổ bụng.
Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên lượng điều trị.
Nhóm máu, máu chảy, máu đông. Đường huyết.
ECG …
2.3.3 Nghiên cứu về chẩn đoán:
- Chẩn đoán trước mổ: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. - Chẩn đoán sau mổ: dựa vào hình ảnh đại thể trong lúc mổ.
2.3.4 Nghiên cứu một số chỉ định kỹ thuật trong điều trị.
- Chuẩn bị BN trước mổ :
o BN nằm đầu hơi cao.
o Tiến hành làm các xét nghiệm khẩn, cần thiết.
o Kháng sinh trước mổ: Cephalosporin thế hệ 3. 1g tiêm tĩnh mạch.
o Đặt sonde dạ dày, hút liên tục.
o Truyền dịch, bù nước, điện giải.
o Vệ sinh vùng mổ.
o Đặt sonde tiểu.
o Giải thích và đả thông tư tưởng cho BN và người nhà BN về công tác điều trị phải làm.
- Về phía thầy thuốc: chuẩn bị phương tiện , dụng cụ cần thiết. - Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản với giãn cơ tốt.
- Phẫu thuật nội soi:
Tư thế phẫu thuật viên: áp dụng caû 2 tư thế phẫu thuật: đứng giữa 2 chân bệnh nhân hoặc đứng bên trái bệnh nhân.
Hình 2.1: Vị trí phẫu thuật viên
“Nguồn: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi,1999”[6].
- Chúng tôi thực hiện bơm CO2 ổ bụng với áp lực từ 8 -12mmHg - Vị trí các lỗ trocar như sau:
10 mm ở bờ dưới rốn.
10 mm ở ngang rốn với đường trung đòn trái.
5mm ở ngang rốn với đường trung đòn phải, cao hơn trái 2cm. 5mm ở thượng vị khi cần thiết, giúp vén dây chằng tròn và mặt dưới gan phải lên để bọc lộ mặt trước dạ dày và môn vị.
Hình 2.2: Vị trí các lỗ trocar.
“Nguồn:Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi,1999”[6].
2.3.4.1 Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc.
Tình trạng viêm phúc mạc được chia theo viêm phúc mac khu trú và viem phúc mạc toàn thể [26].
-Viêm phúc mạc khu trú: +Số lượng dịch ít. +Dịch trong.
+Các tạng trong ổ phúc mạc bình thường. - Viêm phúc mạc toàn thể:
+Số lượng dịch nhiều, lan toả toàn bộ ổ phúc mạc. +Dịch đục, nhiều giả mạc.
+Các tạng trong ổ phúc mạc viêm đỏ.
- Lấy dịch ổ bụng gởi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
2.3.4.2 Đánh giá lỗ thủng:
- Ghi nhận số lượng lỗ thủng. - Kích thước lỗ thủng:
Dùng kẹp phẫu tích 5mm làm chuẩn để đánh giá kích thước lỗ thủng. Ghi nhận: <5mm, 5-10mm, >10mm.
- Xác định vị trí lỗ thủng:
+ Ở mặt trước hành tá tràng. + Ở mặt trước tiền môn vị. + Ở vị trí khác.
2.3.4.3 Tính chất của lỗ thủng:
+ Thủng trên nền loét non, mềm mại. + Thủng trên nền xơ chai.
+ Thủng trên nền ổ loét sùi, mũn.
2.3.4.4 Ghi nhận những biến chứng của ổ loét:
+ Thủng kết hợp với chảy máu ổ loét.
+ Thủng kèm hẹp môn vị: Thám sát bằng dụng cụ (hẹp môn vị đưa dụng cụ qua khó khăn), ghi nhận qua hình ảnh gián tiếp của dạ dày giãn to, đánh giá màu sắc của dịch (đen trong hẹp môn vị).
- Cắt bờ lỗ thủng đối với thủng dạ dày. Gởi làm giải phẫu bệnh. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh.
+ Khâu ở mô lành, cách bờ lỗ thủng 1 cm, cột nơ trong ổ bụng, với vòng nơ đầu tiên là vòng đôi để không bị lỏng.
+ Với lỗ thủng < 5mm mô chung quanh tốt, khâu mũi chữ X hay mũi đơn, có hoặc không đấp mạc nối.
+ Với lỗ thủng > 5mm khâu lỗ thủng, mũi đơn, có hoặc không kèm đấp mạc nối.
2.3.4.6 Rửa bụng:
- Rửa bụng bằng nước muối sinh lý đẳng trương. Được hút rửa bằng máy hút theo chiều từ phải sang trái và từ trên xuống dưới. - Ghi nhận số lượng nước rửa.
2.3.4.7 Dẫn lưu:
Đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dưới gan và Douglas bằng ống mềm 18F.
2.3.4.8 Ghi nhận thời gian phẫu thuật (phút).
2.3.4.9 Ghi nhận những trường hợp chuyển sang mổ hở :
- Sinh hiệu không ổn định trong lúc mổ. - Lỗ thủng ở vị trí bất thường.
- Thủng kèm xuất huyết tiêu hóa. - Thủng kèm hẹp môn vị.
- Ổ bụng quá dơ, dự kiến không làm sạch được. - Tổn thương khác không phải thủng DD-TT.
2.3.5 Hậu phẫu:
- Tình trạng tổng quát: M, HA, nhiệt độ hằng ngày.
- Mức độ đau : Dùng thước đo độ đau để đánh giá. BN được hướng dẫn : Số 1 là hoàn toàn không đau, số 10 là đau nhất, từ đó BN tự cho điểm mình đau ở mức độ nào trong thang điểm từ 1 đến 10.
- Ghi nhận dịch dạ dày : số lượng, màu sắc qua từng ngày hậu phẫu. - Ghi nhận dịch ống dẫn lưu: số lượng, màu sắc qua từng ngày hậu
phẫu.
- Ghi nhận thời gian tái lập lại sự lưu thông ruột (trung tiện). - Thời gian rút sonde dạ dày.
- Thời gian rút ống dẫn lưu. - Thời gian nằm viện.
- Ghi nhận các biến chứng trong thời gian hậu phẫu (nếu có). Chảy máu trocar : Băng ép hay may lại lỗ trocar.
Nhiễm trùng trocar : Cắt chỉ sớm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Áp xe tồn lưu : Dẫn lưu.
Xì rò chỗ khâu lỗ thủng : Theo dõi phát hiện sớm và mổ lại. - Điều trị nội khoa.
o Bù nước và điện giải, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ăn lại được.
o Dùng khánh sinh Cephalosporin thế hệ 3.
o Dùng thuốc kháng thụ thể H2, hoặc ức chế bơm Proton tiêm ngay sau phẫu thuật, như Zantac 50 mg, 3 lần mỗi ngày hoặc losec 40mg 1 lần mỗi ngày. Khi bệnh nhân ăn uống được thì đổi sang dùng thuốc uống. Với phác đồ chống loét và tiệt trừ Helicobacter pylori như OCA (omeprazole, clarithromycin, amoxicillin). OAM (omeprazol, Amoxicillin, Metronidazole). - Khi bệnh nhân ăn uống trở lại, tự vận động, vệ sinh cá nhân tốt sẽ
được xuất viện. Ghi lại địa chỉ cũng như số điện thoại để tiện liện lạc với bệnh nhân. Hẹn tái khám sau một tuần.
2.3.6 Tái khám: Lần 1: sau 1 tuần
- Đánh giá chung: Ăn uống, đại tiện, sinh hoạt.
- Khám bụng đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng ổ bụng.
• Tốt: Hết đau hoàn toàn, ăn uống sinh hoạt bình thường, bệnh nhân có thể làm việc nhẹ, vết mổ lành sẹo tốt.(tương ứng với Visick I- II).
• Trung bình: thỉnh thoảng có khó chịu, Đau nhẹ nhưng không ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt.(tương ứng với Visick III).
• Xấu: Triệu chứng đau, rối loạn tiêu hóa như khó tiêu, đầy bụng, nóng rát sau thượng vị, bệnh nhân chưa thể tự sinh hoạt được. (tương ứng với Visick IV).
Trường hợp giải phẫu bệnh là ung thư. Hướng dẫn cho bệnh nhân nhập bệnh viện chuyên khoa ung bướu.
Lần 2: sau 3 tháng
- Đánh giá lâm sàng như lần 1.
- Khi cần cho kiểm tra cận lâm sàng:
Nội soi dạ dày đánh giá tình trạng ổ loét, đánh giá môn vị. nếu ổ loét còn, thì tiếp tục điều trị nội khoa, nếu có hẹp môn vị thì cho bệnh nhân nhập viện để giải quyết tình trạng hẹp môn vị.