Số lượng Tỷ lệ (%)
- 3 trocar 59 93,7
- 4 trocar 4 6,3
Tổng 63 100
Có 4 trường hợp phải sử dụng 4 trocar, làm nhiệm vụ vén gan, giúp rộng phẫu trường.
3.5.1. Xén bờ lỗ thủng làm giải phẫu bệnh:
Tất cả 26 bệnh nhân được chẩn đoán thủng dạ dày đều được xén bờ lỗ thủng làm GPB.
Bảng 3.14: Kết quả giải phẫu bệnh
Số bệnh nhân %
Mô viêm loét mãn tính 22 84.6
Mô viêm loét bán cấp 4 15,4
Tổng 26 100%
Bảng 3.15: So sánh tính chất ổ loét giữa lâm sàng và GPB.
Giải phẩu bệnh Tổng P
Mềm mại Xơ chai
Lâm sàng Mềm mại 4(18,2%) 18(81,8%) 22 (84,6%) <0,001
Xơ chai 0(0,0%) 4(100,0%) 4(15,4%)
Tổng 4(15,4%) 22 (84,6%) 26(100,0%)
Tỷ lệ mềm mại theo chẩn đoán lâm sàng là xơ chai chiếm tỷ lệ 15,4% trong khi đó kết quả GPB, tỷ lệ này là 84,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
3.5.2 Phương pháp khâu lỗ thủng.
Số bệnh nhân %
Mũi đơn 35 55,6
Mũi chữ X 15 23,8
Mũi đơn + mũi X 13 20,6
Tổng cộng 63 100
Có 35 bệnh nhân được vá lỗ thủng bằng khâu mũi đơn có tỷ lệ 55,6%.
3.5.3 Rửa bụng:
Tất cả 63 bệnh nhân sau mổ khâu lỗ thủng DD- TT đều được rửa bụng bằng nước muối sinh lý.
3.5.4 Dẫn lưu sau phẫu thuật.
Bảng 3. 17: Dẫn lưu ổ bụng
Số lượng Tỷ lệ (%)
- Dưới gan 34 54,0
- Douglas 18 28,6
- Dưới gan và Douglas 11 17,4
Tổng 63 100,0
Tỷ lệ dẫn lưu Douglas chiếm tỷ lệ 28,6%, tỷ lệ dẫn lưu kết hợp dưới gan và Douglas chiếm tỷ lệ 17,4%.
3.5.5 Thời gian phẫu thuật.
Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật:
Số lượng Tỷ lệ (%)
≤60phút 24 38,1
>60-90phút 34 54,0
>90phút 5 7,9
Thời gian phẫu thuật trung bình 70,1 ± 15,2 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 50 phút và dài nhất là 120 phút. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phẫu thuật từ >60-90 phút chiếm tỷ lệ 54%.
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với viêm phúc
mạc:
Mức độ viêm phúc mạc N TB ± SD Min Max p
- Độ I 52 67,3 ± 12,6 50 120 0,001
- Độ II 11 83,2 ± 19,7 60 120
Khi viêm phúc mạc khu trú thì thời gian phẫu thuật trung bình là 67,3 phút. Trong khi viêm phút mạc lan tỏa thì thời gian phẫu thuật trung bình là 83,2 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).
3.6. Diễn biến trong điều trị phẫu thuật:
3.6.1 Những trường hợp chuyển mổ hở: Không có trường hợp chuyển mổ hở.
3.6.2 Tai biến trong lúc phẫu thuật: Chưa ghi nhận tai biến trong lúc phẫu thuật.
3.7 Chăm sóc sau mổ: 3.7.1 Hậu phẫu:
Biểu đồ 3.7: Trung tiện
Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 3,7 ± 0,7 ngày. Thời gian có trung tiện sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 6 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian trung tiện sau mổ 4 ngày chiếm tỷ lệ 55,6%.
3.7.1.2: Rút ống dẫn lưu dạ dày
Biểu đồ 3.8: Rút ống dẫn lưu dạ dày
Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ trung bình 4,5 ± 0,9 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là
8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ 4 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%.
3.7.1.3:Rút ống dẫn lưu ổ bụng
Biểu đồ 3.9:Rút ống dẫn lưu ổ bụng
Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ trung bình 5 ± 0,9 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ 5 ngày chiếm tỷ lệ 47,6%.
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau mổ với các yếu
tố: N TB ± SD Min Max p Tuổi - 18 – 35 11 3,6 ± 0,5 3 4 0,001 - 35-60 43 3,6 ± 0,6 2 5 - >60 9 4,7 ± 0,9 4 6
Thời gian đau – mổ
- > 12 giờ 9 4,3 ± 0,9 3 6
Thời gian phẫu thuật
- <60phút 24 3,5 ±0,6 3 5 0,17
- 60-90phút 34 3,9 ± 0,7 2 6
- >90phút 5 4,0 ± 1,2 3 6
Thời gian trung tiện sau mổ có xu hướng tăng theo tuổi, thời gian từ lúc đau đến lúc mổ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Thời gian phẫu thuật càng lâu thì thời gian trung tiện sau mổ càng tăng. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,17).
3.7.2. Thời gian bệnh nhân sinh hoạt lại
Bảng 3.21: Thời gian sinh hoạt lại sau mổ
Thời gian tự vệ sinh cá nhân Số lượng Tỷ lệ (%)
- 2 ngày 2 3,2
- 3 ngày 51 81,0
- 4 ngày 6 9,5
- 5 – 7 ngày 4 6,6
Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình 3,2 ± 0,8 ngày. Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 7 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ 81%.
3.7.3 Tình trạng đau sau mổ.
Số lượng Tỷ lệ (%) Số ngày hết đau - 2 ngày 2 3,2 - 3 ngày 36 57,1 - 4 ngày 21 33,3 - 5 ngày 4 6,3
Số ngày sử dụng thuốc giảm đau
- 1- 2 ngày 31 49,2
- 3 ngày 24 38,1
- 4 ngày 4 6,3
- 5 ngày 4 6,3
Thời gian hết đau sau mổ trung bình 3,4 ± 0,7 ngày. Thời gian hết đau sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%.
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 2,7 ± 0,9 ngày. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 1-2 ngày chiếm tỷ lệ 49,2%.
3.8 Kết quả điều trị 3.8.1 Thời gian nằm viện
Biểu đồ 3.10: Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình 7,7 ± 3,1 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 27 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện 6-10 ngày chiếm tỷ lệ 85,7%.
Bảng 3.23: Biến chứng
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
- Nhiễm trùng trocar 7 11,1
- Tràng khí dưới da 2 3,2
- Xuất huyết tiêu hoá 1 1,6
- Tử vong 1 1,6
Tổng 11 17,5
Tỷ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu là 17,5%. Trong đó, tỷ lệ nhiểm trùng trocar là 11,1%, tràn khí dưới da là 3,3% và 1,6% xuất huyết tiêu hoá. Tỷ lệ tử vong là 1,6%.
Bệnh nhân Lưu Thị T, nữ, 71 tuổi, dân tộc kinh. Địa chỉ: Thới Hiệp, Thới Lai, Cờ Đỏ, Cần Thơ. Vào viện vì đau bụng.
Bệnh sử: Bệnh bị đau bụng đột ngột, dữ dội cách vào viện 7 giờ, đau lúc bụng đói. Khởi đau ở vùng thượng vị sau đó đau lan khắp bụng, Đau ngày càng tăng nên vào viện.
Bệnh được khám và chẩn đoán thủng tạng rỗng, hồi sức, làm các xét nghiệm thường qui và chuyển mổ cấp cứu sau 2 giờ nhập viện.
Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngữa, mê nội khí quản. Vào bụng bằng 3 trocar, 10mm dưới rốn, 5mm hông phải, 5mm hông trái. Ổ bụng có ít dịch đục và giả mạc. Dạ dày không dãn, ruột không chướng, tìm thấy một lỗ thủng có đường kính khoãng 0,5mm ở mặt trước tiền môn vị trên nền mềm mại. Xén bờ lỗ thủng lấy mẫu gởi làm giải phẫu bệnh, Lấy dịch ổ bụng soi cấy làm kháng sinh đồ. Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 1.0, khâu một mũi chữ X. Rửa sạch ổ bụng, Dẫn lưu Douglas. May lại các lỗ trocar. Chẩn đoán sau mổ: Thủng dạ dày.
Hậu phẫu ngày 1, ngày 2 bình thường, bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn định. Ngày 3: Bệnh bị ôn ói và sặc dịch ói, sau sặc bệnh bị tím tái, thở nhanh nông, sốt cao. Bệnh được hội chẩn viện với chẩn đoán suy hô hấp do viêm phổi nặng trên bệnh hậu phẫu ngày 3 khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng nội soi.
Bệnh được hồi sức tích cực bằng thở máy, vận mạch, kháng sinh liều cao… nhưng không hiệu quả. Bệnh tử vong ngày 4 hậu phẫu.
Chẩn đoán tử vong: Viêm phổi nặng, choáng nhiễm trùng, biến chứng suy đa cơ quan, trên bệnh hậu phẫu ngày 4 thủng dạ dày tá tràng.
3.9 Kết quả theo dõi bệnh sau xuất viện: 3.9.1 Sau một tuần:
- Có 60/63 trường hợp tái khám sau 1 tuần, đạt 95,2%.Tất cả đạt kết quả trung bình, tốt.
- 3 trường hợp không tái khám do: 01 tử vong ngày 4 hậu phẫu và 02 trường hợp tử vong ngày 7 sau xuất viện, do bệnh lý khác.
3.9.2 Sau 3 tháng:
Có 45/63 trường hợp tái khám sau 3 tháng, chiếm tỷ lệ 71,4%. Trong đó có 38 trường hợp được nội soi kiểm tra, chiếm tỷ lệ 60,3%. Kết quả nội soi 100% lỗ thủng lành sẹo. 7/38 trường hợp có clotest dương tính, bệnh được điều trị theo phác đồ OAM.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 05/2009 đến 05/2010 tại hai Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, chúng tôi đã thực hiện mổ khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp nội soi được 63 trường hợp. Trong đó bệnh viện đa khoa trung ương 30 trường hợp và bệnh viện đa khoa thành phố 33 trường họp.
Tuy phương pháp mổ sội soi còn mới nhưng hai bệnh viện đã triển khai thực hiện trong cả giờ hành chánh, cấp cứu và thực hiện trong tất cả các tua trực. Do đó chúng tôi chọn mẫu theo tiêu chuẩn được đề ra ban đầu một cách tương đối thuận lợi.
4.1. Đặc điểm chung: 4.1.1. Tuổi:
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 48,3 ± 13,5. Trẻ nhất là 25 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi.
Đa số tập trung ở tuổi lao động chính trong xã hội là 20- 60 tuổi. Trong đó, tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 51 – 60 là 31,1%. Chính vì vậy, chất lượng điều trị sẽ ảnh hưởng đến bản thân, gia đình và xã hội.
Theo Đỗ Đức Vân [35], Đỗ Sơn Hà [12], Trần Thiện Trung [31], thì nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về tần số tuổi mà bệnh thường xảy ra.
Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì tuổi trung bình cao hơn trong nước: Boey.J.B có tuổi trung bình là 51,3 ± 17,8 [40]. Druart.M.L có tuổi trung bình là 52,5 trong đó tuổi nhỏ nhất là 14 và cao nhất là 92 [49]. Siu.W.T nghiên cứu trên 63 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng có tuổi trung bình là 53,8 [83]. Cũng một nghiên cứu khác của Siu.W.T trên 172 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng có tuổi trung bình là 54, trong đó tuổi nhỏ nhất là 14, lớn nhất là 92 [82].
Sự khác biệt về tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên có thể lý giải được: Vì các tác giả nước ngoài chỉ định mổ nội soi về tuổi rộng hơn chúng ta. Mặt khác, phẫu thuật nội soi ở Việt Nam còn tương đối mới, thao tác chưa đồng đều ở các tua trực, nên một số phẫu thuật viên còn ngại chỉ định mổ nội soi cho các bệnh nhân lớn tuổi.
4.1.2. Giới:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 56 nam có tỷ lệ 88,9% và 7 nữ có tỷ lệ 11,1%. Tỷ lệ nam / nữ là 8 / 1.
Theo nhiều tác gỉa trong và ngoài nước thì tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở nam luôn cao hơn nữ. Đỗ ĐứcVân [35], Đỗ Sơn Hà [12], Nguyễn Cường Thịnh [29], Hồ Hữu Thiện [25], Trần Thiện Trung [31], Hà Văn Quyết [25], Sharma.S.S [81], Matsuda.M [71], Lee.F.Y.J [82],[83], Gupta.S [55]. Bảng 4.1: so sánh về giới Tác giả Tỷ lệ nam/nữ Đỗ Đức Vân [35] 11,5/1 Đỗ Sơn Hà[12] 24/1 Nguyễn Cường Thịnh[29] 17.18/1 Hồ Hữu Thiện[28] 7,15/1 Trần Thiện Trung[31] 12,4/1 Hà Văn Quyết[25] 7/1 Sharma S. S[81] 18/1 Matsuda.M[71] 10/1 Gupta.S[55] 10,57/1 Chúng tôi 8/1
4.1.3. Nghề:
Chúng tôi ghi nhận: nội trợ, không nghề 12,7%. Lao động trí óc 9,5% và lao động chân tay là 77,8%. Tỷ lệ lao động chân tay nặng nhọc gặp nhiều nhất trong bệnh lý thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Trần Thiện Trung [31], Nguyễn Tùng Sơn [27], Nguyễn Hữu Lương [20].Tần suất thủng ổ loét dạ dày tá tràng cao có thể do ảnh hưởng bởi hoàn cảnh kinh tế, thói quen sinh hoạt hàng ngày, chế độ ăn uống thất thường của người lao động chân tay nặng nhọc. Bởi những người có hoàn cảnh kinh tế thấp,phải lao động nặng nhọc vất vả, họ không quan tâm để điều trị cho đúng phác đồ khi mắc bệnh, ăn uống thất thường mà lại hay nghiện rượu, thuốc lá.
4.1.4. Nơi cư trú:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 84,1% người bệnh cư trú ở nông thôn. Nơi cư trú liên quan mật thiết với nghề nghiệp cũng như tình trạng kinh tế của bệnh nhân. Đặc biệt điểm lấy mẫu của chúng tôi là 2 bệnh viện ở Cần Thơ nơi thu nhận bệnh nhân ở vùng đồng bằng sông Cửu Long, đa số dân cư sống bằng nghề nông, lao động chân tay vất vả.
4.2. Đặc điểm lâm sàng. 4.2.1. Tiền sử:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 49,2% có tiền sử loét dạ dày tá tràng. Trong đó thời gian đau trung bình là 5,7 năm. Thấp nhất là 1 năm, nhiều nhất là 20 năm, đa số bệnh nhân điều trị không đúng phác đồ khi mắc bệnh. Có 3 trường hợp xuất huyêt tiêu hóa trước đó. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Đức Vân [35] có 65% thủng trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng trước đó. Nguyễn Cường Thịnh [29] có 63,15% thủng trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng trước đó.
4.2.2. Bệnh lý khác kèm theo:
Trong lô nghiên cứu có 14 trường hợp có bệnh lý khác kèm theo chiếm tỷ lệ 22,2%. Trong đó bệnh cao huyết áp, tim mạch 6,3%, bệnh viêm khớp có 7 bệnh nhân chiếm 11%, 1 bệnh nhân viêm phế quản mãn tính. Bệnh nhân viêm xương khớp có liên quan đến việc dùng thuốc giảm đau, đặc biệt là dùng thuốc nhóm NSAID [18], [38], [47], [75].
Ngoài ra, những bệnh lý khác kèm theo trên bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng là yếu tố tăng nặng của bệnh lý.
4.2.3. Kiểu đau:
Kiểu đau thường gặp của các trường hợp của thủng ổ loét dạ dày tá tràng là đau đột ngột dữ dội, chiếm 90,5%, thường bệnh nhân ghi nhận rõ giờ khởi đau, bởi đau dữ dội tạo nên dấu ấn làm cho bệnh nhân phải ghi nhớ, nên khi được hỏi bệnh nhân cung cấp rất nhanh.
Đau dữ dội cũng phù hợp với triệu chứng kinh điển của thủng dạ dày tá tràng, khởi đau đột ngột ở vùng thượng vị, sau đó lan ra khắp bụng [26], [31], [32].
4.2.4. Thời gian từ đau đến lúc mổ:
Thời gian lúc đau bụng dữ dội khiến bệnh nhân phải đi nhập viện, được ghi nhận < 6 giờ là 22 bệnh nhân có tỷ lệ là 34,9%. Từ 6g đến 12g là 32 bệnh nhân có tỷ lệ là 50,8% và sau 12g có 9 bệnh nhân, tỷ lệ là 14,3%. Trung bình là 7,3 ± 3,3 giờ. Việc xác định thời gian thủng còn mang tính chất chủ quan, nên kết quả mang tính chất tương đối, và chỉ là 1 trong nhiều yếu tố giúp ước lượng tình trạng viêm phúc mạc. Đặc biệt, đối với những trường hợp có kiểu đau mơ hồ kéo dài.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Thông [30], Đỗ Đức Vân [35] với số bệnh nhân đau nhiều nhất là từ 6 – 12 giờ.
Tuy nhiên, ở nghiên cứu của Nguyễn Trường Thịnh [29], Đỗ Sơn Hà [12] thì số đông bệnh nhân đến sớm hơn trước 6g.
Lý giải cho vấn đề này, chúng tôi cho rằng địa bàn nghiên cứu của chúng tôi là vùng sông nước, phương tiện đi lại khó khăn giữa địa phương và thành thị. Trình độ văn hoá, điều kiện kinh tế khó khăn đã làm cho bệnh