Tên Học Sinh (nếu ứng dụng): __________________ Lớp: _______ Ngày sinh: ____________ Địa Chỉ/Số Chung Cư. #: ________________________________________________________ Thành Phố: _______________ Tiểu Bang: _______________ Mã Bưu Điện: _______________ Điện Thoại Nhà:__________ Điện Thoại Tay: ________ Điện Thoại Sở: __________________ Trường/Văn Phòng Vi Phạm Cáo Buộc: ____________________________________________
Cho những cáo buộc khơng tn thủ, xin khoanh trịn chương trình hoặc sinh hoạt đã nêu trong
đơn khiếu nại, nếu ứng dụng:
Giáo dục người lớn
Giáo dục kỹ thuật và kỹ thuật nghề nghiệp / Đào tạo kỹ thuật và kỹ thuật nghề nghiệp
Chăm sóc và Phát triển Trẻ em
Các chương trình viện trợ phân loại hợp nhất
Giáo dục Học sinh Chăm sóc Ni dưỡng, Học sinh Vơ gia cư, Cựu Tịa án Vị thành niên Học sinh hiện đang theo học tại một Trường Công lập, Trẻ em Di cư và Trẻ em của các gia đình quân nhân
Đạo luật về mọi thành công của học sinh Công thức cấp vốn kiểm soát địa phương / Kế hoạch trách nhiệm và kiểm sốt địa phương
Chương trình Giáo dục Di cư
Các Trung tâm và Chương trình Nghề nghiệp Khu vực
Kế hoạch của Trường cho Thành tích của Trường
Kế hoạch An toàn Trường học Phí học sinh
Học sinh đang mang thai, đang nuôi con hoặc cho con bú
Cho những cáo buộc về kỳ thị, sách nhiễu, hăm doạ, hoặc trấn lột, xin khoanh tròn những căn bản của đơn khiếu nại về kỳ thị, sách nhiễu, hăm doạ, hoặc trấn lột, nếu ứng dụng:
Tuổi Tổ Tiên Màu Da
Khuyết Tật (Tâm thần hay thể Xác) Xác Định Chủng Tộc
Giới Tính/ Biểu Hiện /Xác Định Quốc Tịch/Nguồn Gốc Quốc Gia Chủng Tộc hoặc Dân Tộc Tơn Giáo
Tình Trạng Hơn Nhân
Tính Dục (Thực tế hay Thừa Nhận) Khuynh Hướng Tính Dục (Thực tế hay Thừa Nhận)
Dựa trên sự liên hệ với một cá nhân hay nhóm với một hay nhiều đặc tính thực tế hay thừa nhận.
Thơng tin Di Truyền Tình Trạng Di Trú/Cơng Dân
1. Xin cho biết sự thật về vấn đề khiếu nại. Xin ghi rõ chi tiết như tên của những người liên quan, ngày tháng, có nhân chứng tại hiện trường, v.v., những thơng tin hữu ích cho người điều tra.
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Hệ thống Trường công lập Alpha - Cẩm nang Dành cho Phụ huynh Trang 99 / 103 _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Quý vị đã bàn luận hay đã khiếu nại vấn đề này với bất của nhân viên nào của nhà Trường chưa? Nếu
có, với ai và kết quả là gì? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1. Xin cung cấp bản sao của bất cứ giấy tờ gì liên hệ đến hoặc hữu ích cho đơn khiếu nại.
Tôi kèm theo những giấy tờ Có Không
Chữ Ký: ___________________________________________________ Ngày: __________________
Gởi đơn khiếu nại và các giấy tờ liên hệ tới:
Chief Schools Officer Alpha Public Schools 2110 Story Rd, Suite 250 San Jose, CA 95122
Hệ thống Trường công lập Alpha - Cẩm nang Dành cho Phụ huynh Trang 100 / 103
HỆ THỐNG TRƯỜNG CÔNG LẬP ALPHA
Tiêu đê IX, ĐƠN KHIẾU NẠI VỀ KỲ THỊ, SÁCH NHIỄU, HĂM DOẠ, VÀ TRẤN LỘT.
Tên: ___________________________________________ Ngày: ___________________ Ngày xảy ra cáo buộc: _____________________
Tên của người bị khiếu nại: ______________________________________
Tên những nhân chứng tại hiện trường: _____________________________________________ Nơi xảy ra vụ việc? ___________________________________________________
Xin diễn tả biến cố hoặc hành động căn bản của sự khiếu nại bằng cách cung cấp tất cả những sự thật và tình tiết càng nhiều càng tốt (thí dụ: Lời khai rõ ràng, có xơ sát xảy ra, lời qua tiếng lại, những gì đã làm để tránh cho sự cố khơng xảy ra, v.v.) (Có thể kèm thêm những trang giấy nữa nếu cần):
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________
Tôi cho phép trường Alpha Public Schools tiết lộ những thông tin tôi đã cung cấp nếu thấy cần thiết cho việc điều tra. Tôi xác định rằng những thông tin tôi cung cấp trong đơn khiếu nại này là hoàn toàn đúng sự thật và chính xác và đầy đủ theo sự hiểu biết và tin tưởng tốt nhất của tôi. Tôi cũng hiểu rằng cung cấp thông tin nguỵ tạo trong trường hợp này có thể bị kỷ luật lên tới bị đuổi thẳng.
__________________________________________ Ngày: ____________________ Chữ ký của người khiếu nại
__________________________________________ Tên Họ (Viết chữ In)
Dành cho nhà Trường:
Tiếp Nhận bởi: _______________________________ Ngày: ____________________ Ngày họp với người khiếu nại : _________________
Hệ thống Trường công lập Alpha - Cẩm nang Dành cho Phụ huynh Trang 101 / 103
Thỏa thuận về việc sử dụng công nghệ được chấp nhận